PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

NAMA SEKOLAH
Alamat : ...........................................................................................................

SURAT KETERANGAN PENGGANTI )*IJAZAH/STTB

Nomor :.........................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala )**SD/SMP Negeri/Swasta

…………………….……………………. Kabupaten Kendal Provinsi Jawa Tengah
berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian nomor
……………………. tanggal ……………………. tahun ……………………. dan surat
pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa:

nama :

tempat dan tanggal lahir :

nama orang tua :

sekolah asal :

adalah pemilik )*Ijazah/STTB tahun pelajaran …………………….

…………………….

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti )*Ijazah/STTB asli

yang hilang.

Kendal, …... …... 202…...

KEPALA SEKOLAH,
pas foto terbaru
3 x 4 cm
cap tiga jari Materai 10.000
tengah tangan
kiri
………………………………
NIP………………………….

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN KENDAL

WAHYU YUSUF AKHMADI, S.STP., M.Si.

NIP. 198204252000121001

)* Ditulis sesuai jenis dokumen yang dilampirkan, berupa Ijazah atau STTB;
)** Ditulis sesuai jenjang pendidikan, sesuai Ijazah/STTB yang dihomonkan keterangan pengganti;
Catatan :
1. tanpa daftar nilai.