VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

TAHUN 2018
A. DATA PESERTA
NAMA : ............................................................................
NUPTK : ............................................................................
UNIT KERJA/SEKOLAH : ............................................................................
BIDANG MAPEL PPG : ............................................................................
TMT GURU : ............................................................................
KABUPATEN/KOTA : ............................................................................

B. KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI
NO KELENGKAPAN DOKUMEN KET
SEKOLAH DINAS LPMP
1. Biodata Calon Peserta
Fotokopi Ijazah pendidikan terakhir yang telah
dilegalisir oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan
2.
ijazah, kopertis, dinas pendidikan
kabupaten/kota/provinsi, atau notaris
Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK
Pengangkatan 2 (dua) tahun terakhir, khusus bagi GTY
yaitu SK pengangkatan dari yayasan yang sama. SK
tersebut dilegalisasi oleh :
a. Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi;
b. PNS yang ditugaskan sebagai Guru oleh
3. Pemerintah Daerah atau yang diberi kewenangan
dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota/Provinsi;
c. Guru GTY dilegalisasi oleh Ketua Yayasan;
d. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang memiliki
SK dari Pemerintah Daerah atau yang diberi
kewenangan dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi.
Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar)
4.
2 (dua) tahun terakhir.
Surat ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan
5.
untuk menjadi peserta PPG tahun 2018
Pakta Integritas dari calon peserta bahwa
berkas/dokumen yang diserahkan dapat
6.
dipertanggungjawabkan keabsahannya, seperti pada
format di bawah ini
Surat penyetaraan dari Kemenristek Dikti bagi peserta
7.
yang memiliki ijazah S1 dari luar negeri.
8. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
Surat keterangan bebas Napza dari BNN atau yang
9.
berwenang.
10. Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian.

Tanggal Berkas Diterima BP3 Wilayah ........ : ....................................... 2018

Tanggal Berkas Diverifikasi BP3 Wilayah ..... : ....................................... 2018

Yang menerima berkas Yang menyerahkan Berkas

BP3 Wilayah ............. Peserta PPG Dalam Jabatan

............................................. .............................................
NIP. NIP.
 BIODATA CALON PESERTA PPG DALAM JABATAN

NUPTK : ...........................................................................................................

Nama : ...........................................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : .........................../ ..............................................................................

Status Pegawai* : PNS/Non PNS

NIP : ...........................................................................................................

Golongan : ...........................................................................................................

TMT Guru : ...........................................................................................................

Prodi/Jurusan S1 : ...........................................................................................................

Nama Institusi S1 : ...........................................................................................................

Tahun Lulusan S1 : ...........................................................................................................

Prodi/Jurusan S2 : ...........................................................................................................

Nama Institusi S2 : ...........................................................................................................

Tahun Lulusan S2 : ...........................................................................................................

Jenjang : ...........................................................................................................

Mapel yang diampu : ...........................................................................................................

Unit Kerja : ...........................................................................................................

Alamat Unit Kerja : ...........................................................................................................

...........................................................................................................

Kab/Kota : ...........................................................................................................

Bidang Studi PPG : ...........................................................................................................

............................, ........... 2018

...................................................