PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pramuka Nomor 5 Kendal Kode Pos 51351 Telepon 0294-381457/381566
Faksimile 0294-382440 Laman : disdikbud.kendalkab.go.id
Surat Elektronik : disdikbud@kendalkab.go.id

SURAT KETERANGAN PENGGANTI )*IJAZAH/STTB PAKET/KESETARAAN

Nomor :.........................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Kendal Provinsi Jawa Tengah berdasarkan surat keterangan
laporan kehilangan dari Kepolisian nomor ……………………. tanggal
……………………. tahun ……………………. dan surat pernyataan tanggung
jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa:

nama :

tempat dan tanggal lahir :

nama orang tua :

satuan pendidikan :

adalah pemilik )*Ijazah/STTB Paket/Kesetaraan A/B/C tahun pelajaran

………………………………………..

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti )*Ijazah/STTB

Paket/Kesetaraan A/B/C asli yang hilang.

Kendal, …... …... 202…...

pas foto terbaru KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

3 x 4 cm KABUPATEN KENDAL
cap tiga jari
tengah tangan
kiri Materai 10.000

WAHYU YUSUF AKHMADI, S.STP., M.Si.

NIP. 198204252000121001

)* Ditulis sesuai jenis dokumen yang dilampirkan, berupa Ijazah atau STTB;
)** Ditulis sesuai jenjang pendidikan, sesuai Ijazah/STTB yang dihomonkan keterangan pengganti;