Yang bertanda tangan dibawah ini pasien poli obgin RSIA Malebu Husada :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal / lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan bahwa saya dengan identitas tersebut diatas, yang sebelumnya diperiksa
oleh dr. .................................... ingin berpindah ke dokter spesialis kandungan lain yaitu dengan
dr....................... dengan alasan...................................................................
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(............................) (............................)