Anda di halaman 1dari 1

RSIA MALEBU HUSADA MAKASSAR

KELURAHAN SUDIANG RAYA


KECAMATAN BIRINGKANAYA
Alamat : Jalan Goa ria ruko puri tata residence blok a1 nomor 7 makassar

SURAT KETERANGAN PINDAH DOKTER


Nomor : / RSIA-MH / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini pasien poli obgin RSIA Malebu Husada :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal / lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa saya dengan identitas tersebut diatas, yang sebelumnya diperiksa
oleh dr. .................................... ingin berpindah ke dokter spesialis kandungan lain yaitu dengan
dr....................... dengan alasan...................................................................
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, November 2017

Pihak Rumah Sakit Pasien Yang Bersangkutan

(............................) (............................)

Anda mungkin juga menyukai