Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Inform Contsent Dua

    Diunggah oleh

    Fia Desti Kasih
    7 tayangan2 halaman
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan medis yang diisi oleh pasien atau keluarga pasien untuk menyetujui atau menolak tindakan medis tertentu seperti yang dijelaskan oleh petugas kesehatan. Formulir ini diisi dengan data pasien dan saksi serta ditandatangani oleh petugas, saksi dan pasien/keluarga pasien.

    Deskripsi Asli:

    Dua

    Judul Asli

    Inform Contsent dua

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan medis yang diisi oleh pasien atau keluarga pasien untuk menyetujui atau menolak tindakan medis tertentu seperti yang dijelaskan oleh petugas kesehatan. Formulir ini diisi dengan data pasien dan saksi serta ditandatangani oleh petugas, saksi dan pasien/keluarga pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    Inform Contsent Dua

    Diunggah oleh

    Fia Desti Kasih
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan medis yang diisi oleh pasien atau keluarga pasien untuk menyetujui atau menolak tindakan medis tertentu seperti yang dijelaskan oleh petugas kesehatan. Formulir ini diisi dengan data pasien dan saksi serta ditandatangani oleh petugas, saksi dan pasien/keluarga pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS MATARAMAN
    Jl. A. Yani Km 58.00 Desa Mataraman Kecamatan Mataraman Kabupaten Banjar
    Kalimantan Selatan Kode Pos 70672
    Email : bawahanselan6303@gmail.com

    PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


    (INFORMED CONSENT)

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama :
    Umur/Jenis Kelamin : /Laki-laki/Perempuan*
    Alamat :
    Bukti diri/KTP :

    Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa ..........................................
    Terhadap diri saya saya sendiri*/Anak*/Suami*/Istri*/Ayah*/Ibu*/Wali dari :
    Nama :
    Umur/Jenis Kelamin : /Laki-laki/Perempuan*
    Alamat :
    Nomor Rekam Medik :

    Dari penjelasan yang di berikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut dan
    tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan setelah tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang di
    berikan oleh Petugas.
    Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

    Mataraman, ......../................./2022
    Petugas Saksi Yang Menyatakan

    (.......................................) (.......................................) (.......................................)


    *) coret yang tidak perlu

    PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR


    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS MATARAMAN
    Jl. A. Yani Km 58.00 Desa Mataraman Kecamatan Mataraman Kabupaten Banjar
    Kalimantan Selatan Kode Pos 70672
    Email : bawahanselan6303@gmail.com

    PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


    (INFORMED CONSENT)

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama :
    Umur/Jenis Kelamin : /Laki-laki/Perempuan*
    Alamat :
    Bukti diri/KTP :

    Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa ..........................................
    Terhadap diri saya saya sendiri*/Anak*/Suami*/Istri*/Ayah*/Ibu*/Wali dari :
    Nama :
    Umur/Jenis Kelamin : /Laki-laki/Perempuan*
    Alamat :
    Nomor Rekam Medik :

    Dari penjelasan yang di berikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut dan
    tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan setelah tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang di
    berikan oleh Petugas.
    Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

    Mataraman, ......../................./2022
    Petugas Saksi Yang Menyatakan

    (.......................................) (.......................................) (.......................................)


    *) coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai