PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIREUNGHAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cireunghas Km 10 No. 28 Ds.Cipurut Kec.Cireunghas
email : puskesmas.cireunghas@yahoo.com
Kab. Sukabumi - 43193

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan bahwa
Nama :
Nik :
Umur :
Nama suami :
Alamat :

Dengan kehamilan ke…………(……..) usia kehamilan……….mg,

dengan Perkiraan Persalinan Tanggal………..Bulan…………………

Tahun……..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dpergunakan

seperlunya.

Cireunghas,
2022
Bidan Pemeriksa
Rini Novia Anggraeni AM.Keb