PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMATANG PANJANG
Jln. Medan-Kisaran KM 110 Desa Pematang Panjang
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara Kode Pos 21256
Email:puskesmas_pematangpanjang@yahoo.co.id No.Hp 082186212312

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………
Umur : ………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………
Hubungan dengan pasien : ……………………………...
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya
mengenai Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan
Rujukan ke _____________________________, terhadap :
Nama : ……………………………………………
Umur : ………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang
sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini di buat tanpa ada unsur paksaan
oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi Pematang Panjang, 2018

Petugas I Yang membuat persetujuan

( _______________ ) ( _____________________ )

Petugas II

( ________________ )