Nama Ibu :
Umur : Tahun
Nama Ayah :
Umur : Tahun
Alamat :
Nanga Pinoh………….……….2019
Yang Menerangkan,
Keterangan
Yang Menerima : ..…………….…….
Tanggal : ………..…………..
Tanda Tangan : ……………………
PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. SANTOSO T., M.Si
SIP : 441/1130.B/YANKES/2014
Jl. Dharma Bhakti No. 45 A Nanga Pinoh
Telp. (0568) 22658, Fax. (0568) 21645
MELAWI KALBAR
Keterangan
Yang Menerima : ..…………….…….
Tanggal : ………..…………..
Tanda Tangan : ……………………