Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45C


Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH – MELAWI

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor: /SKK-RSCH/ /2019

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Ibu :
Umur : Tahun
Nama Ayah :
Umur : Tahun
Alamat :

Adalah benar telah melahirkan bayi di Rumah Sakit Citra Husada :


Anak ke :
Jenis Kelamin :
Hari :
Tanggal :
Jam : Wib
Berat Badan : gr
Tinggi Badan : cm
Diberi Nama :
Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh………….……….2019
Yang Menerangkan,

dr. MUHAMMAD ALIF, SpOG


SIP : 441/291/YANKES/2018

Keterangan
Yang Menerima : ..…………….…….
Tanggal : ………..…………..
Tanda Tangan : ……………………
PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. SANTOSO T., M.Si
SIP : 441/1130.B/YANKES/2014
Jl. Dharma Bhakti No. 45 A Nanga Pinoh
Telp. (0568) 22658, Fax. (0568) 21645
MELAWI KALBAR

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor: 459 / dr. ST / I /2019

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Ibu : JULIANTI MANDASARI


TTL : 27 Tahun
Nama Ayah : DOMINIKUS PIRO
Umur : 24 Tahun
Alamat : Gg. Rafael

Adalah benar telah melahirkan bayi di Rumah Sakit Citra Husada :


Anak ke : 3 (Tiga)
Jenis Kelamin : Laki - laki
Hari : Selasa
Tanggal : 22 Januari 2019
Jam : 04.30 Wib
Berat Badan : 3050 gr
Tinggi Badan : 48 cm
Diberi Nama :
Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, 22 Januari 2019


Yang Menerangkan,

RUNYU KRISPINA, A.Md.Keb

Keterangan
Yang Menerima : ..…………….…….
Tanggal : ………..…………..
Tanda Tangan : ……………………

Anda mungkin juga menyukai