PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMAT
Jl. Kesehatan, Ohoi Rumaat, Kec. Kei Kecil Timur, Hp: 085216943005
Fb: Puskesmas Rumaat, Email: puskesmasrumaat@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /PKM.R/ /2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Andhika Norris Frabes
Nomor SIPD : 503/068/SIPD/XI/2021
Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : mmHg
Frekwensi Nadi : x/menit
Frekwensi Pernapasan : x/menit
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Kolesterol : mg/dl
Asam Urat : mg/dl
Gula Darah : mg/dl

Dinyatakan bahwa yang bersangkutan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat sebenar –benarnya dan dipergunakan untuk urusan
seperlunya.

Rumaat, 2023
Yang Menerangkan,