Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

PUSKESMAS WERU
KECAMATAN SUKOHARJO

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : /PW/SKS/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas Weru, menerangkan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksa fisik kami pada tanggal ........................di Puskesmas Weru adalah sebagai
berikut :
Berat badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :
Surat keterangan sehat ini dipergunakan sebagai...........................................
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Weru, ...................................2021
Dokter Pemeriksa

dr : .................................

Anda mungkin juga menyukai