UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telepon (031) 5030252 -3 Faks. 5022472
Website: http://www.fkunair.ac.id E-mail: dekan@fk.unair.ac.id

LEMBAR PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………...
Umur / Jenis Kelamin : ………… tahun/ Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………..
Tlp/E-mail : ……………………………………………………...
Fakultas/Instansi : ……………………………………………………...
Dengan ini menyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai subjek penelitian

Dengan judul penelitian

“Korelasi Antara Jaga Malam dengan Tingkat Atensi dan Tingkat Kognitif Mahasiswa
Kedokteran Tahap Profesi Kedokteran di RSUD Dr. Soetomo, Surabaya”

Demikian lembar pengunduran diri ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)

Saksi 1 Saksi 2

(……………………………) (……………………………)