HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA

JURUSAN TEKNOLOGI INDUSTRI DAN PROSES

INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Email: blablabla @gmail.com

Nomor : 01/HIMATEKKIM/IV/2017
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Pengajuan Surat Keputusan Legalitas Ormawa

Yth. : Wakil Rektor Bidang Akademik

Institut Teknologi Kalimantan

Dengan hormat kami sampaikan bahwa untuk menjamin hak dan kewajiban
organisasi kami sehingga dapat menjalankan aktivitas dengan lancar dan mendapatkan
bantuan dana serta fasilitas (sarana/prasarana), maka dengan ini kami bermaksud mengajukan
permohonan diterbitkannya surat keputusan rector mengenai legalitas organisasi mahasiswa :

Nama : HIMATEKKIM ITK

Tingkat : Program Studi

Sebagai data pendukung, berikut ini kami lampirkan :

1. Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga (AD/ART)
2. Jumlah dan daftar nama anggota
3. Rancangan Program Kegiatan tahun 2017
4. Data lainnya (jadwal kegiatan rutin: bulanan/mingguan, nama pembina,
bagan/struktur organisasi)
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian serta terbitnya
surat keputusan kami mengucapkan terima kasih.
Balikpapan, (..) April 2017
Mengetahui,
Pembina Organisasi Ketua Organisasi,

Adrian Gunawan S.Si, M.Si Dwi Putra Ramadhani

NIP. 198805182015041002 NIM. 05151011
No. Hp No. Hp 085389904798
 LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL PENGAJUAN
LEGALITAS ORGANISASI MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
JURUSAN TEKNOLOGI INDUSTRI DAN PROSES
(HIMATEKKIM ITK)
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
2017

Balikpapan, (..) April 2017

Pembina Ormawa Pimpinan Ormawa,

Adrian Gunawan S.Si, M.Si Dwi Putra Ramadani

NIP. 198805182015041002 NIM. 05151011

Mengetahui dan Menyutujui, Mengetahui,

Wakil Rektor Bidang Akademik Tim Pembina Kemahasiswaan

Subchan, Ph.D Memik D. Pusfitasari, S.T., M.T.

NIP. 197105131997021001 NIPH. 100115041

No. Nama Paraf

Adrian Gunawan, S.Si, M.Si
1
(Koordinator Prodi Teknik Kimia)
Wahyu Hidayat, L.c., M.S.I.
2
(PJ Bidang TPK ITK)