T dia ne w engl sebuah nd jour na l dari m edicine

Julie R. Ingelfinger, MD, Editor

Manajemen dari kronis Ginjal Penyakit

Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, MPH, Ph.D., dan Denis Fouque, MD, Ph.D.

hronic penyakit
ginjal, didefinisikan sebagai bukti dari struktural atau fungsional ginjal gangguan untuk 3 at
au lebih bulan, adalah umumnya progresif dan ireversibel, mempengaruhi beberapa jalur
metabolisme. 1 protein diubah
dan homeostasis energi , katabolisme protein abnormal , gangguan asam-basa , dan disfungsi
hormon terjadi. Pertumbuhan dan perkembangan normal mungkin terhambat, terutama pada anak-
anak. 2 kronis ginjal penyakit yang dikategorikan dalam tahap, dengan
gejala yang bervariasi di dalam tahap (lihat Box S1 di dalam Tambahan Lampiran,
tersedia dengan yang penuh teks dari ini artikel di NEJM.org). Namun, sebagai kronis penyakit
ginjal berlangsung, para akumulasi dari nitrogen yang mengandung produk dari makanan dan intrinsik
katabolisme protein dapat mendistorsi rasa dan bau dan tumpul nafsu makan. 2 Penyerapan nutrisi
gastrointestinal akhirnya menjadi abnormal, karena uremia mempengaruhi mikrobioma dan
mengganggu epitel usus. 3 otot dan buang lemak
dapat berkembang sebagai ginjal gagal kemajuan, diperburuk oleh hidup bersama kondisi dan
kelemahan, terutama di usia
lanjut pasien, yang memperhitungkan untuk sebuah besar proporsi dari orang-
orang yang sedang terkena. Oleh karena itu, status gizi sering menjadi
tidak teratur, dan pemborosan energi protein adalah hal biasa, yang membutuhkan penyesuaian pola
makan pada populasi ini . Di
luar makanan penyesuaian, bagaimanapun, gizi terapi dapat membantu untuk mengelola uremia , serta
komplikasi lain seperti sebagai elektrolit dan asam basa ketidakseimbangan, air
dan garam retensi, mineral dan tulang gangguan, dan gagal untuk berkembang. Pada kenyataannya, inte
rvensi
diet mungkin juga akan digunakan untuk yang konservatif manajemen dari uremia atau sebagai sarana
dari menunda atau menghindari dialisis terapi, menurut untuk para pasien prefer- ence. Hal ini mungki
n, meskipun tidak belum tegas membuktikan, bahwa gizi tions intervensi lambat perkembangan
penyakit independen dari manajemen uremia. Mengingat bahwa
sekitar 10% dari yang dewasa penduduk di seluruh
dunia memiliki kronis ginjal penyakit 4 dan mempertimbangkan yang sangat tinggi biaya dan beban dar
i pemeliharaan dialisis terapi dan transplantasi ginjal, intervensi diet mungkin semakin cho- sen sebagai
strategi manajemen untuk penyakit ginjal kronis. Ulasan
ini menganggap beberapa aspek dari yang gizi manajemen dari kronis ginjal penyakit di orang dewasa.

Dari Harold Simmons Pusat Penyakit Ginjal Penelitian dan Epidemiol- ogy, Divisi of Nephrology dan ketegangan hiper, University of California, Irvine,
School of Medicine, Orange, yang tem Long Beach Veterans Affairs Healthcare sistematis, Panjang Beach, yang Department of Epidologi, Universitas
California, Los Angeles (UCLA), dan Institut Penelitian Biomedis Los Angeles di Harbor- UCLA, Torrance - semuanya di California (KK-
Z.); dan para Departemen of Nephrology, Uni- versité Claude Bernard Lyon, Pusat Hos- pitalier Lyon Sud, Cardiometabolism dan Gizi (Carmen), Lyon,
Perancis (DF). Alamat permintaan cetak ulang untuk Dr. Kalantar-Zadeh di Divisi Nefrologi dan Hipertensi, Universitas California, Irvine, Fakultas
Kedokteran, Orange, CA 92868, atau di kkz@uci.edu.

N Engl J Med 2017; 377: 1765-76. DOI: 10.1056 / NEJMra1700312

Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society.

Protein
Apakah yang kuantitas atau kualitas dari tertelan protein adalah sebua
h risiko faktor untuk insiden ginjal penyakit telah telah diperdebatkan s
elama hampir satu abad. Eksperimental bukti nyarankan- gests bahwa j
angka
panjang diet protein asupan melebihi 1,5 g per kilogram dari yang
ideal tubuh berat
badan per hari dapat menyebabkan glomerulus hyperfiltration 5 dan pr
oinflamasi gen ekspresi, 6 yang sedang dikenal resiko faktor untuk ginjal
penyakit, seperti di dalam dia- betic nefropati model. 7 A -protein
tinggi diet, yang merupakan sebuah populer penurunan berat
badan strategi, telah telah ditunjukkan untuk memperburuk proteinuri
a di orang dengan diabetes atau
T dia ne w engl sebuah nd jour na l dari m edicine
 EFEK PREGLOMERULER GLOMERUL EFEK POSTGLOMERULER
US

Peningkatan

Diet rendah
sodium
Diet rendah Modulasi
protein jalur angiotensin
↓ Tekanan intraglomer
ular

↓ Laju filtrasi glomerulus

Vasokonstrik -Sel mesangial signaling

si Vasodilasi

↓ TGF-β

Arte
Arteriol ef
riol
eren
afer
↓ Fibrosis interstit
en
ial
Memperlam
bat progres
ke CKD

Gambar 1. Efek Diet Rendah Protein, Rendah Garam pada Arteriole Aferen.
Asupan protein yang lebih rendah menyebabkan penyempitan arteriol aferen yang lebih besar. Dengan demikian,
rendah protein hasil diet pengurangan bertahap dalam laju filtrasi glomerulus, tapi seiring waktu, diet rendah protein
berkelanjutan telah ob- disajikan untuk mengurangi kerusakan glomerulus dan menstabilkan atau memperbaiki
fungsi. Efek sekunder potensial dari penurunan tekanan intra-traglomerular adalah mitigasi pensinyalan sel
mesangial (M), yang mengarah pada ekspresi faktor pertumbuhan β (TGF-β) yang lebih rendah dan transformasi
fibrosis interstitial. Telah ditunjukkan secara eksperimental bahwa efek renoprotektif dari diet rendah protein dapat
sinergis dengan efek langsung dari diet rendah natrium, serta efek dari modulator angiotensin-pathway seperti
angiotensin-converting-enzyme inhibitor dan angiotensin- blocker reseptor, yang melebarkan arteriol eferen dan
mengurangi tekanan intraglomerular dan kerusakan glomerulus. Sebaliknya, diet protein tinggi melebarkan arteriol
aferen dan meningkatkan tekanan intraglomerular, yang mengarah pada peningkatan laju filtrasi glomerulus dalam
waktu singkat, tetapi hiperfiltrasi glomerulus akhirnya merangsang pensinyalan sel-sel mesangial, yang mengarah
pada peningkatan pelepasan TGF-
β dan selanjutnya progresif. fibrosis dan kerusakan ginjal . CKD menunjukkan penyakit ginjal kronis .

hipertensi, 8 tapi yang bersih efek pada ginjal kesehatan adalah jelas.
Mengapa harus jumlah
dan jenis protein asupan mempengaruhi para risiko dari kronis ginjal dis- meringankan?
Animal model telah menunjukkan bahwa rendah protein asupan mengkonstriksi aferen
glomerulus arteriol dan menurunkan intraglomerular tekanan, sedangkan diet tinggi
protein melebarkan
 aferen arteriol, yang meningkatkan glomerular filtrasi. 9 Seiring waktu, glomerulus hyperf
iltration itu sendiri dapat merusak yang tersisa glomeruli. 10 Dengan
demikian, sebuah rendah

protein diet memiliki sebuah preglomerular efek yang dapat meningkatkan yang postglomerular efek d
ari angiotensin modulator jalur yang melebarkan eferen ar terioles dan akibatnya lebih rendah
intraglomerular tekanan (Gambar. 1). 11
Temuan dari penelitian tentang pembatasan protein makanan pada manusia, bagaimanapun,
kurang konsisten. The Modifikasi Diet
di Renal Disease (MDRD) studi menunjukkan bahwa para progres- sion dari ginjal penyakit ini hanya
minimal deceler- diciptakan oleh sebuah rendah protein diet, 12 meskipun beberapa rele

1766

n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017

Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis

vant keterbatasan dari para MDRD studi, seperti yang relatif kecil sampel dan pendek tindak
lanjut waktu, harus dicatat (Tabel S1 dan Gambar.
S1 di Tambahan Lampiran). 13 Sebagian lainnya dikendalikan uji coba telah mengkonfirmasi efek
menguntungkan dari dibatasi protein asupan (Tabel S2 di dalam Tambahan
Lembaran mentary Lampiran), seperti yang dilakukan beberapa meta-
analisis yang termasuk dalam MDRD studi. 14 Sumber protein makanan dapat mempengaruhi hasilnya.
Sebuah baru-baru ini penelitian kohort menggunakan pertanyaan- makanan-
frekuensi Naire menunjukkan bahwa suatu tinggi asupan dari merah dan pro-
cessed daging itu dikaitkan dengan suatu peningkatan risiko penyakit ginjal kronis, sedangkan yang
lebih rendah risiko diamati dengan diet kaya kacang-kacangan, le- gas, dan produk susu rendah
lemak . 15
 Secara keseluruhan, para saat bukti menunjukkan bahwa diet rendah protein meringankan
proteinuria di kedua eksperimental model 5 dan manusia ginjal dis mudah. 16 The perbaikan dari
proteinuria adalah proba- Bly terkait dengan penurunan
intraglomerular tekanan (Gambar. 1), 11 yang merupakan sebuah menguntungkan efek yang adalah indepe
nden dari angiotensin-
jalur modulasi tion. 11 Seperti sebuah penurunan dalam tekanan juga adalah rele vant dalam kisaran
proteinuria dan ketika kid- ney penyakit adalah di sebuah relatif awal panggung, sebelum para penge
17

mbangan dari insufisiensi ginjal, larly khususnya untuk

para di sebuah pasien yang sedang sebelumnya mengkonsumsi tinggi sebuah diet protein . 11,18
Membatasi makanan protein juga menghasilkan dalam sebuah proporsional penurunan dalam urea g
enerasi. 19 Setelah pemecahan protein, asam amino
individu yang dideaminasi oleh penghapusan dari sebuah α-amino kelompok,
meninggalkan sebuah karbon kerangka dari ketoacids, yang dapat akan didaur
ulang untuk membentuk lainnya amino asam dan
protein atau dapat dapat digunakan untuk energi generasi melalui para trikarboksilat asam siklus, 20 sed
angkan urea dihasilkan melalui para urea siklus (Gbr. 2). Sebuah per- sistently tinggi darah urea tingkat, d
isebut azotemia, yang merupakan sebuah umum digunakan penanda untuk uremia, mungkin meningk
atkan protein carbamylation dan menghasilkan reaktif oksigen spesies, yang
mengarah ke oksidatif stres, peradangan, endotel disfungsi, dan ulti--
kira, kardiovaskular penyakit. 21 Ameliorating azotemia oleh mengurangi protein asupan hasil di parale
l pengurangan dari lainnya nitrogen com- pound yang sedang berpikir untuk bertindak sebagai uremic r
acun. 22 Meskipun gejala uremik mengurangi dengan konsumsi kurang protein, ies stud- hanya terbatas
telah diperiksa efektivitas dan keamanan dari sebuah rendah
protein diet sebagai suatu sarana dari menunda atau menghindari para transisi untuk dialisis terapi. 23,24
Dari yang berbagai rentang dari rendah protein asupan

(Tabel S3 dan Gambar. S2 di dalam Tambahan ap- pendix), 0,6 untuk 0,8 g per kilogram
dari tubuh berat per hari adalah yang paling sering direkomendasikan target untuk
orang dewasa dengan kid- sedang hingga
lanjut ney penyakit (diperkirakan glomerular filtrasi tingkat [
eGFR], <45 ml per menit per 1,73 m 2 dari permukaan
tubuh- area) dan untuk para manajemen dari sub proteinuria stantial (protein
urin ekskresi,
> 0,3 g per hari). Namun, yang disebut sangat-
rendah protein diet (<0,6 g dari protein per kilogram per hari), ditambah dengan asam
amino esensial atau ketoacids mereka, juga digunakan. 25 Orang yang beresiko tinggi
untuk penyakit ginjal, seperti mereka yang telah menjalani nephrectomy
untuk donasi ginjal atau untuk perawatan kanker atau yang memiliki diabetes mellitus
atau hipertensi atau ginjal polikistik, dapat mengambil
manfaat dari asupan protein sederhana (<1 g per kilogram per hari)
) di rangka untuk mempertahankan sebuah intraglomerular cukup rendah tekanan. 26
The keamanan dan kelayakan dari rendah protein asupan antara keprihatinan utama
yang terkait dengan rendah protein diet, bersama dengan risiko energi
protein- wasting dan kepatuhan untuk diet restriksi (Tabel 1). 27 Untuk orang sehat,
panan
yang diperbaiki diet tunjangan untuk protein adalah 0,8 g per kilogram per hari, sedangk
an 0,66 g per kilogram per hari adalah yang diperkirakan rata-rata kebutuhan untuk
orang dewasa yang memiliki penyakit ginjal kronis tetapi yang sebaliknya sehat. Oleh
karena itu, sebuah diet yang terdiri dari
0,6 ke 0,8 g dari protein per kilogram per hari ful- mengisi diet kebutuhan, terutama jik
a setengah yang protein adalah
“tinggi biologis nilai” (misalnya, susu produk); yang lainnya setengah mungkin menjadi
tanaman protein. Dalam uji klinis rendah protein diet diberikan pada yang lebih
rendah ambang batas (0,6 g dari protein per kilogram per hari), memburuknya status
gizi memiliki jarang, jika pernah, telah dilaporkan. 12,27 Namun, bagi sebagian
besar anak-anak, seperti juga seperti orang dewasa yang berada di in- risiko berkerut
untuk malnutrisi, protein asupan lebih dekat dengan 0,8 g per kilogram per hari
mungkin diperlukan untuk memastikan sesuai pertumbuhan dan de- velopment dan
untuk mencegah atau memperbaiki protein - Pemborosan energi. The keamanan dan
kepatuhan terhadap rendah
protein diet dapat dapat ditingkatkan dengan menyediakan memadai energi (30 ke 35 k
kal per kilogram per hari) dan berlangsung gizi pendidikan dan sur- veillance. 28,29

Sodium dan Cairan

The hubungan antara asupan natrium diet dan tekanan darah yang paling menonjol
di per- anak yang mengkonsumsi sebuah high-natrium diet (> 4 g dari

n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017 1767

T dia ne w engl sebuah nd jour na l dari m edicine

OTOT SKELETAL

Resistensi insulin
 Degradasi protein

Pemborosan otot

Asidosis

↓ Bikarbonat

GAGAL GAGAL

Pelepasan asam amino

Glutamin

Berlemak
 HATI

Glutamat
+

Deaminasi

Asam amino
+

Degradasi

asam

α-ketoasid

Transaminasi

α-ketoglutarate Ammonia Ammonia

↓ Calcitriol

↑ Lipolisis

Resistensi insulin

Asetil-koA
 Asam lemak

TCA
SIKLUS

SIKLUS UREA

Karbamoil fosfat

Urea

Amonium

↑ Fosfor

Urea

↓ Kalsium

ADIPOCYTES

p -Cresyl sulfate

Indoksil sulfat
 Urea

Amonium

U
r
e
a
GUT U RINE

p -Cresol

Tirosin

Microbiome

Indole

Triptofan

Racun uremik

Kelebihan

↑ Spesies oksigen reaktif

TULANG

Disfungsi endotel
 Hormone Hormon paratiroid

Protein serat

Fosfor

fosfor

Osteodistrofi

Kalsifikasi pembuluh darah

↑ Faktor pertumbuhan fibroblast 23

JANTUNG DAN KAPAL

Kardiovaskular

Natrium diet

Hipertensi retensi cairan

Meninggalkan ventrikel hipertrofi

penyakit dan kejadian

Diet kalium
Hiperkalemia

Disritmia

Gambar 2. Jalur yang Terlibat dalam Metabolisme Protein dan Asam Amino pada Penyakit Ginjal Kronis.
Siklus asam trikarboksilat (TCA) terdiri dari serangkaian reaksi kimia yang dapat memetabolisme asam amino. Kelompok amino
adalah produk deaminasi asam amino. Urea disintesis melalui siklus urea di hati dari oksidasi asam amino atau dari
amonia. Mekanisme ini berfungsi untuk menjebak dan menetralkan amonia yang sangat mudah menguap dan beracun yang
dilepaskan dari gugus α-amino pada transaminasi asam amino di hati. (Gbr. S2 dalam Lampiran Tambahan memberikan rincian lebih
lanjut tentang saluran usus.) Asetil-KoA menunjukkan asetil-koenzim A.

1768

n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017

Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis

Tabel 1. Potensi Manfaat dan Tantangan Diet Rendah Protein (LPD) dalam Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis (CKD). *

Mengukur Potensi Tantangan dan Risiko LPD Ko

Manfaat men
LPD tar
PerkembanganEfek sinergis Dalam pertama beberapa bulan, sedikit penurunan GFR mungkin akan dia
Hasil yang tidak meyakinkan dalam
CKD dengan mati, seperti yang ditunjukkan pada MDRD studi ‡ penelitian MDRD, tetapi ukuran
modulator efek yang kecil dalam analisis
angiotensin- meta
pathway
untuk
menurunkan
tekanan
intraglomerul
ar †
 Proteinuria Efek antiproteinurik
LPD bertentangan dengan anggapan bahwa DPI harus ditingkatkan untukBeberapa data menunjukkan
yang konsisten, menggantikan kehilangan protein urin bahwa efek yang lebih besar
yang dapat dapat dicapai dengan DPI
mengurangi <0,6 g / kg / hari
hipo-
albuminemia
Manajemen uremiaDidukung oleh Tidak mungkin memperburuk uremia tetapi berpotensi risiko timbul Pasien dengan peningkatan
dan data yang kembali atau memperburuk PEW risiko PEW dapat
penangguhan konsisten dan mengambil manfaat dari
dialisis masuk akal suplemen (misalnya, EAA
secara biologis atau KA)
selama
hampir
seabad
Asidosis H + generasi Kebutuhan akan protein HBV> 50% Meskipun> 50% protein HBV
metabolik menurun dalam direkomendasikan.
pro-
porsi dapat meminta asupan yang lebih tinggi Disarankan, sisanya bisa
penguranga
n DPI,
terutama makanan nabati yang berasal dari makanan nabati
dengan
proporsi yang
lebih besar
makanan lebih asidogenik
nabati
Penyakit mineral Kandungan Kandungan kalsium lebih tinggi di beberapa Perbaikan tambahan pada
dan tulang fosfor yang tulang
lebih rendah
LPD Persiapan KA dapat meningkat kesehatan dimungkinkan
meningkatk dengan mengurangi
an ukuran
penyakit tulang beban kalsium asidosis
mineral,
termasuk
sHPT dan
FGF-23
tinggi
BANGKU GEREJA Memperbaiki Penurunan berat badan dapat terjadi; kebiasaan Setengah dari sumber protein
hipoalbuminem asupan LPD dapat berlanjut setelah memulai hemodialisis tiga makanan harus protein
ia pada pasien minggu , ketika asupan protein yang lebih tinggi direkomendasikan HBV; meliberalisasi diet
dengan selama koreksi PEW
proteinuria
dapat
membantu
menetralkan
senyawa
peradangan
yang beredar
Kesehatan Asupan protein Asupan lemak makanan yang lebih tinggi (untuk mencapai DEI 30–35 kkalProporsi yang lebih tinggi dari
kardiovask yang lebih / kg / hari) dapat mengacaukan tujuan mencapai diet sehat jantung lemak tak jenuh dan
ular dan rendah karbohidrat kompleks
metabolis dikaitkan direkomendasikan
me dengan asupan
garam yang
lebih rendah
dan asupan
lemak satu-
peringkat dan
mungkin kurang
aterogenik,
mengingat
proporsi yang
 lebih tinggi dari
makanan nabati

Kontrol glikemik Peningkatan Dengan LPD atau VLPD, asupan karbohidrat dan lemak yang lebih tinggi Dengan meningkatnya waktu
dan respons resistensi (untuk mencapai DEI 30-35 kkal / kg / hari) dapat memperburuk kontrol paruh insulin dan "diabetes
insulin insulin mungki glikemik. yang terbakar" dengan
n terjadi perkembangan CKD,
mencegah episode
hipoglikemik lebih bijaksana
Kualitas hidup dan Peningkatan Tantangan dengan kepatuhan; kelelahan diet, palatabilitas yang buruk, Rekomendasikan resep dan strategi
kepatuhan keterpusatan dan mengidam dilaporkan kreatif untuk melibatkan pasien
terhadap LPD pada pasien,
mengingat
bahwa banyak
pasien mencari
terapi nutrisi
dan saran diet
Kematian Tidak ada data Peningkatan mortalitas sangat tidak mungkin dengan DPI 0,6-0,8 g / kg Pertimbangkan suplemen atau
yang / hari kecuali PEW parah muncul dan tidak dikoreksi strategi korektif lainnya
meyakinkan setiap kali PEW dicurigai
untuk atau didiagnosis
menyarankan
penurunan
angka
kematian,
meskipun
penangguhan
dialisis
adalah mekanis
me potensial,
mengingat
angka
kematian yang
tinggi selama
dialisis dini
Manajeme MDRD dan data Pengurangan BP lebih mungkin merupakan hasil dari asupan garam yangAsupan kalium yang lebih tinggi
n lainnya lebih rendah secara bersamaan dibandingkan dengan LPD itu sendiri dari lebih banyak makanan
hiperte menyarankan nabati mungkin merupakan
nsi peningkatan mekanisme potensial
kontrol BP
Modulasi Profil microbiomeKemungkinan mempromosikan lingkungan microbiome yang tidak Uremia itu sendiri dapat
microbiome yang lebih menguntungkan tidak dapat dikecualikan menyebabkan microbiome
baik dapat yang tidak menguntungkan
dicapai
melalui
pengurangan
pembentukan
toksin uremik
* Diet yang menyediakan 0,6 hingga 0,8 g protein per kilogram berat badan per hari sangat dianjurkan. BP menunjukkan tekanan darah,
asupan energi DEI diet, asupan protein diet DPI, asam amino esensial EAA, FGF-23 faktor pertumbuhan fibroblast 23, laju filtrasi
glomerulus GFR, nilai biologis tinggi HBV, ketoasid KA, modifikasi diet MDRD dari Diet dalam Penyakit Ginjal , PEW protein-energi
wasting, sHPT hiperparatiroidisme sekunder, dan VLPD diet sangat rendah protein.
Modul Modulator jalur angiotensin meliputi penghambat enzim pengonversi angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin. Lihat
Tabel S4 dan S5 dan Box S2 di dalam Tambahan Lampiran untuk tambahan data yang dan contoh dari makanan.
‡ Data studi MDRD pada awalnya disajikan oleh Klahr et al., 12 dengan analisis tambahan oleh Levey et al. 13

§ Analisis meta oleh Kasiske et al. menunjukkan ukuran efek yang signifikan tetapi agak kecil dari LPD dalam memperlambat laju
perkembangan CKD. 14
 n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017 1769

T dia ne w engl sebuah nd jour na l dari m edicine

natrium per hari), memiliki mendasari hipertensi, atau yang lebih pada usia dari 55 tahu
n. 30 Pada pasien dengan kronis
didirikan ginjal penyakit, diet sodi- um pembatasan yang selalu dianjurkan untuk con- trol
cairan retensi dan hipertensi dan untuk im- membuktikan pada kardiovaskular risiko pr
ofil. 31 Namun, itu tidak jelas bahwa diet sodium
klorida ulang striction dapat memperlambat dengan perkembangan dari didirikan ginjal
penyakit. Sejak uji coba kardiovaskular involv- ing pembatasan diet sodium
sering mengecualikan pasien dengan ginjal penyakit, ada yang terbatas vant
rele intervensi Data untuk seperti pasien. 32 A
berkurang natrium asupan meningkatkan yang efek dari diet rendah protein dan terapi
angiotensin-modulasi dalam menurunkan intraglomerular tekanan (Gambar. 1) 33 dan
juga dapat menurunkan proteinuria dan
memperlambat dengan perkembangan dari ginjal penyakit. 34
Studi observasional menggunakan urin ekskresi natrium sebagai pengganti untuk
klorida natrium asupan telah menghasilkan data yang tidak konsisten, dengan beberapa
penelitian yang menunjukkan tidak
ada hubungan antara diet sodium intake dan ginjal penyakit perkembangan 35 dan lain-
lain menunjukkan sebuah positif asosiasi. 36 Sebuah studi longitudinal yang
diterbitkan di tahun 2016, yang di- melibatkan kalian seri 24
jam urin koleksi dari 3939 pasien dengan kronis ginjal penyakit, menyarankan bahwa ya
ng tertinggi kuartil dari kemih natrium mantan cretion (≥4.5 g per hari), sebagai dibandin
gkan dengan yang terendah kuartil (<2,7 g per hari), itu dikaitkan dengan 45% lebih
tinggi kematian dan sebuah 54% lebih
tinggi risiko dari penyakit perkembangan. 36 bertahap buruk mobil- diovascular hasil
yang diamati ketika diet sodium asupan melebihi 4 g per hari. 37 Pengamatan di dalam umu
m populasi menyarankan sebuah J
berbentuk asso- ciation; diet sodium asupan yang adalah lebih
tinggi dari 5 g per hari dan asupan yang adalah lebih
rendah dari 3 g per hari yang masing-
masing terkait dengan suatu peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan
kematian. 38 Meskipun harian diet tunjangan dari kurang dari 2,3 g dari natrium (<100 m
mol) sering dianjurkan untuk pasien dengan kardiovaskular penyakit, ada adalah ada
bukti bahwa pasien dengan penyakit ginjal akan mendapatkan
keuntungan dari ini sangat rendah tingkat dari natrium restriksi tion . Oleh karena
itu, sebuah harian diet natrium asupan dari kurang dari 4 g (<174 mmol) adalah direkom
endasikan untuk pengelolaan keseluruhan ginjal kronis
dis- kemudahan dan yang terkait risiko, dengan sebuah natrium asupan kurang dari 3
g (<131 mmol) untuk dengan
 spesialisasi cific manajemen dari gejala cairan retensi atau proteinuria. Bukti yang
mendukung sebuah natrium di- mengambil dari kurang dari 1,5 g per hari (<87 mmol per
hari) untuk pasien dengan insufisiensi ginjal kurang,

diberikan pada risiko dari hiponatremia dan merugikan out datang, 39 dan pasien dengan tertentu kon
disi, seperti sebagai garam-kehilangan nephropathies, tidak
harus menjadi sasaran untuk seperti ketat natrium pembatasan (Tabel 2).
Sedangkan asupan cairan yang cukup
dapat mengurangi dengan risiko dari ginjal penyakit, 41 pasien dengan ginjal insufisiensi umumnya me
miliki isosthenuria. Ini adalah dasar untuk rekomendasi bahwa
pasien dengan stadium 3 kronis ginjal penyakit batas asupan
cairan untuk kurang dari 1,5 liter per hari di rangka untuk menghindari
hiponatremia 39 ; penyesuaian yang batas
untuk sebuah panas iklim dan lainnya kondisi terkait dengan tinggi pingsan f LUID kerugian adalah
penting. Terapi tambahan dengan diuretik loop sering
diresepkan, terutama untuk pasien yang cenderung memiliki gejala cairan retensi atau hyponatre- mia
, mengingat para asosiasi dari seperti kondisi di kronis ginjal penyakit dengan miskin hasil. 39

Kalium
Banyak makanan kaya kalium, seperti segar buah-buahan
dan sayuran, yang dianggap sehat pilihan bagi kebanyakan orang, mengingat yang tinggi serat dan vita
min konten dan rendah acidogenicity dari seperti makanan. 42 Di beberapa besar penduduk kohort di ti
nggi risiko untuk kardiovaskular penyakit 35 atau diabetes, 43 lebih
tinggi uri- nary potassium ekskresi yang terkait dengan suatu yang lebih
rendah kemungkinan dari semua ginjal komplikasi kecuali untuk hiperkalemia. Mengingat yang mapan
sociation sebagai- dari tinggi diet kalium dengan sodium rendah asupan dan lebih
rendah insiden dari hyperten- sion, stroke, nefrolitiasis, dan ginjal penyakit, sebuah relatif tinggi haria
n kalium asupan, 4,7 g (120 mmol), yang direkomendasikan untuk sehat orang dewasa,
termasuk orang-orang di tinggi berisiko untuk ginjal penyakit. 44 Asupan kalium diet
tinggi, bagaimanapun, mungkin akan dikaitkan dengan suatu yang lebih
tinggi risiko dari ginjal dis kemudahan perkembangan. 36 Di
antara pasien dengan sangat ad- vanced kronis ginjal penyakit, yang tertinggi kuartil dari diet kalium
asupan, sebagai dibandingkan dengan yang terendah kuartil, yang dikaitkan dengan peningkatan
risiko kematian dengan faktor 2,4; asosiasi independen dari
plasma kalium tingkat dan lainnya gizi langkah-langkah. 45 Dalam studi epidemiologi, baik cukup
rendah plasma kalium tingkat (<4.0 mmol per liter) dan tinggi tingkat (>
5,5 mmol per liter) yang associ- diciptakan dengan lebih cepat ginjal penyakit sion progres-
. Diet pembatasan kalium sering dianjurkan pada pasien dengan hiperkalemia, terutama
46

mereka dengan tahap yang lebih maju dari

1770
n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017

Tabel 2. Asupan Makanan dan Gizi yang Direkomendasikan pada Orang Dewasa, Menurut Tahap CKD. *

Fungsi Ginjal Dialisis yang sedang

Konstituen Normal CKD Ringan hingga CKD Lanjutan † Transisi ke Dialisis † berlangsung atau tahap
diet dengan Sedang † apa pun dengan PEW yang
Peningkatan ada atau segera
Risiko CKD
Protein (g /<1.0; meningkatkan <1,0 (pertimbangkan0,6-0,8, termasuk 50% HBV0,6-0,8 pada hari 1.2–1.4; mungkin
kg / hari) proporsi protein 0,6-0,8 jika eGFR protein, atau <0,6 nondialisis dan> 1,0 membutuhkan> 1.5 jika
nabati <45 ml / mnt / dengan penambahan EAA pada hari dialisis keadaan hiperatabolik
1,73 m 2 atau atau KA berkembang
perkembangan
cepat)
 Sodium (g /<4 (<3 pada pasien <4; hindari asupan <3; hindari asupan <1,5 jika < <
hari) ‡ dengan hipertensi) <1,5 jika hiponemia kemungkinan 3 3
§ hiponatremia terjadi
mungkin terjadi
Kalium (g / 4.7 (sama seperti yang4.7 kecuali<3 jika hiperkalemia <3 jika hiperkalemia <3; targetkan asupan serat
hari) ¶ direkomendasikan kemungkinan sering terjadi selama sering terjadi selama tinggi
untuk populasi kunjungan asupan serat tinggi asupan serat tinggi
umum) hiperkalemia berat
atau parah
Fosfor (mg / <1000; meminimal <800; meminimalkan <800; meminimalkan <800; meminimalka <800; meminimalkan
hari) ‖ kan informasi informasi tambahan anorganik yang n penambahan anorganik yang ditambahkan
tambahan ditambahkan
fosfor ganic pada fosfor ganik dan fosfor dan dorongan fosfor organik; fosfor; tambahkan
pre- phospho-
pembantu dan mendorong konsumsi lebih banyak pertimbangkan rus binder sesuai
diproses konsumsi tanaman- fosfor kebutuhan
makanan lebih banyak makanan berbasis map
makanan nabati
Kalsium (mg / 1000–1300 8 8 800–1000 atau <
hari) (disesuaikan untuk 0 0 kurang 8
usia) 0 0 0
– – 0
1 1
0 0
0 0
0 0
Makanan 25–30; targetkan 25–30 atau lebih; proporsi
25–30 atau 25–30 atau 25–30 atau lebih; sarankan
berserat, proporsi yang yang lebih tinggi (> lebih; pertimbangkan lebih menghindari diet ketat
alkali, dan nab lebih tinggi (> 50%) dari makanan > 70% makanan vegan
ati (g / hari) 50%) dari nabati nabati
makanan nabati
(misalnya, diet
DASH)
Energi (kkal30–35;
/ sesuaikan 30–35; tingkatkan 30–35; tingkatkan proporsi 3 30–35; targetkan asupan yang
kg / hari) ** dengan target proporsi dengan dengan LPD 0 lebih tinggi jika PEW ada
penurunan berat LPD – atau segera terjadi
badan jika BMI> 30 3
†† 5
Lemak Sebagian besar tidak Sebagian besar tidakSebagian besar lipid tak Sebagian besar lipid takSebagian besar lipid tak jenuh
jenuh tunggal jenuh tunggal jenuh tunggal dan tak jenuh tunggal dan tak tunggal dan tak jenuh ganda,
dan lipid tak dan lipid tak jenuh jenuh ganda, termasuk jenuh ganda, termasuk asam lemak n-3
jenuh ganda, ganda, termasuk asam lemak n- termasuk asam lemak
termasuk asam asam lemak n- 3; tingkatkan proporsi n-3
lemak n-3 3; tingkatkan dengan asupan rendah
proporsi dengan protein
asupan rendah
protein
* Fungsi ginjal normal didefinisikan sebagai GFR yang diperkirakan (eGFR) minimal 60 ml per menit per 1,73 m 2 area permukaan
tubuh. Pasien dalam kategori ini tidak memiliki proteinuria substansial tetapi berisiko lebih tinggi untuk CKD karena kondisi lain
(misalnya, diabetes, hipertensi, atau ginjal polikistik) atau ginjal soliter. (Ginjal soliter dapat berupa bawaan atau kondisi yang diakuisisi,
dengan yang terakhir karena nephrectomy untuk sumbangan atau pengobatan kanker.) CKD ringan sampai sedang didefinisikan sebagai
eGFR 30 hingga kurang dari 60 ml per menit per 1,73 m 2 tanpa proteinuria substansial (<0,3 g protein per hari). Pasien dengan CKD maju
memiliki eGFR kurang dari 30 ml per menit per 1,73 m 2 atau proteinuria substansial (> 0,3 g per hari).
Pasien yang beralih ke terapi dialisis biasanya memiliki fungsi ginjal sisa yang baik. Pemborosan energi protein (PEW) didefinisikan
sesuai dengan kriteria International Society of Nutrisi dan Metabolisme Ginjal. 40 Dalam penyebut rekomendasi diet untuk protein dan
energi, kg menunjukkan berat badan ideal (IBW), terutama untuk orang dengan indeks massa-tubuh (BMI, berat dalam kilogram
dibagi dengan kuadrat ketinggian dalam meter) di atas 30. IBW dapat diperkirakan pada pria sebagai 50,0 kg + 2,3 kg untuk setiap inci
di atas 5 kaki (masing-masing 2,5 cm di atas 152,4 cm) dan pada wanita 45,5 kg + 2,3 kg untuk setiap inci di atas 5 kaki. Untuk
mengubah fosfor menjadi milimol per hari , kalikan dengan 0,03229. Untuk mengubah kalsium menjadi mili-
mol per hari, kalikan dengan 0,02495. DASH menunjukkan Pendekatan Diet untuk Menghentikan Hipertensi.
Recip Penerima transplantasi ginjal mungkin memiliki eGFR 30 hingga kurang dari 60 ml per menit per 1,73 m 2 atau kurang dari 30 ml per
menit per 1,73 m 2 atau mungkin beralih ke dialisis; tahap transisi ke dialisis meliputi persiapan dialisis tambahan. Ketiga subkelompok
pasien ini dapat didekati dengan cara yang sama sehubungan dengan manajemen makanan.
‡ Pasien dengan kondisi tertentu seperti nefropati yang kehilangan garam tidak boleh dikenai pembatasan natrium.
§ Untuk pasien dengan gagal jantung, American Heart Association merekomendasikan tidak lebih dari 2,3 g natrium per hari (setara dengan
1 sendok teh garam) dan menyarankan batas ideal 1,5 g natrium per hari (https: //sodiumbreakup.heart). org /
how_much_sodium_should_i_eat).
¶ Pasien yang menjalani dialisis peritoneum dan mengalami hipokalemia harus memiliki tujuan untuk meningkatkan asupan kalium mereka.
"Fosfor diet harus dibatasi terlepas dari status pasien sehubungan dengan hiperfosfatemia.
** Karbohidrat, yang menyediakan 40 hingga 60% dari asupan energi harian, harus alami (tidak dimurnikan) dan kompleks dengan kandungan
serat tinggi.

†† Pada pasien obesitas, rentang energi yang lebih rendah dapat ditargetkan. Tabel S5 dalam Lampiran Tambahan memberikan
rekomendasi untuk vitamin D, vitamin lain, elemen pelacak, manajemen berat badan dan risiko kardiovaskular, dan manajemen cairan.

T dia ne w engl sebuah nd jour na l dari m edicine

penyakit ginjal. Namun, berlebihan makanan re- strictions dapat mengekspos pasien
kurang hati- sehat dan lebih aterogenik diet 47 dan memperburuk
konstipasi, yang dapat benar-benar menghasilkan di usus yang lebih
tinggi kalium penyerapan. 48 Meskipun suatu risiko yang lebih
tinggi dari hiperkalemia dengan para perkembangan dari ginjal penyakit, beberapa studi
telah meneliti dengan efek diet kalium pembatasan atau metode dari penggalian kalium
selama persiapan
makanan dan memasak. Hal ini tidak jelas apakah potasium mengikat agen dapat memu
ngkinkan liberalisasi dari diet kalium asupan dengan yang inklusi dari sehat -kaya
kalium makanan. 42 Dalam pasien dengan suatu kecenderungan ke arah hiperkalemia (>
5,5 mmol kalium per liter), sebuah diet kalium asupan dari kurang dari
3 g per hari (<77 mmol per hari) yang direkomendasikan, dengan para ketentuan yang s
uatu seimbang asupan dari segar buah-
buahan dan sayuran dengan tinggi serat harus tidak dikompromikan (Tabel 2).

Fosfor
Pada populasi umum, plasma lebih
tinggi fosfat phorus tingkat telah telah dikaitkan dengan sebuah in- risiko berkerut
dari insiden penyakit ginjal. 49 hyperphosphatemia jelas baru jarang terjadi di
tahap 1, 2, dan 3 dari kronis ginjal penyakit, mengingat yang tinggi beredar dan jaringan
tingkat paratiroid hor- Depdiknas dan fibroblast pertumbuhan faktor 23 (FGF-
23) di ginjal insufisiensi, yang mempromosikan urin fosfor ekskresi. 50 Peningkatan paratir
oid hor- Depdiknas dan FGF-23 tingkat dapat menyebabkan ginjal tulang penyakit,
hipertrofi ventrikel kiri, kalsifikasi pembuluh
darah, dan mempercepat perkembangan dari ney kid- penyakit dari pembuluh
darah dan tubulointerstitial cedera (Gambar. 2), menyoroti
pentingnya diet fosfor manajemen
, bahkan pada pasien tanpa hiperfosfatemia. 51 Meskipun sebuah rendah
protein diet juga menurun fosfor asupan, kuantitas dan
bioavailabilitas fosfor berbeda sesuai dengan yang jenis dari protein. Untuk contoh, rasio
fosfor-to-protein dari telur putih dan telur kuning (yang memiliki 3,6 dan
2,7 g dari protein per telur, masing-masing) adalah 1 ke 2 mg dan 20 sampai 30 mg per
gram, masing-masing. 52 The pencernaan penyerapan fosfor, sebagian
besar- ly di dalam bentuk dari phytates, adalah lebih
 rendah dari tanaman (bersama dengan serat) dari dari daging (30 ke 50% vs 50
ke 70%). 53 Sejak aditif makanan termasuk mudah diserap anorganik fosfor, tion
inges- dari olahan makanan hasil di sebuah bahkan lebih
tinggi fosfor beban (Tabel S4 di dalam Supplemen-

tary Lampiran). 54 Membatasi fosfor

diet asupan untuk kurang dari 800 mg per hari (26 mmol per hari) yang direkomendasikan untuk pasie
n dengan moderat penyakit ginjal ke-maju, dan makanan olahan dengan rasio fosfor-to-protein
tinggi harus dapat diminimalkan. Namun, di pasien dengan stadium 5 kronis penyakit
ginjal yang menerima dialisis thera- py atau yang sedang di peningkatan risiko untuk protein-
energi wasting, berlebihan ketat pembatasan dari asupan protein untuk mengontrol
hyperphosphatemia mungkin akan dikaitkan dengan miskin hasil. 55 Dengan
demikian, sebuah in- dividualized diet pendekatan yang menggabungkan banyak penggunaan pengikat
fosfor adalah optimal. 56

Kalsium dan Vitamin D

The insufisiensi terkait ginjal penurunan 1,25-dihydroxyvitamin
D berkurang gastrointestinal Tinal penyerapan dari kalsium; Namun, pasif difusi dari terionisasi kalsi
um terus dan dapat menyebabkan untuk suatu yang
positif kalsium keseimbangan, diperparah oleh berkurangnya urin kalsium ekskresi karena untuk sek-
ondary hiperparatiroidisme. 57 Peningkatan kalsium rilis
dari tulang di hiperaktif ginjal tulang dis kemudahan (peningkatan resorpsi tulang
karena dari sek- hiperparatiroidisme ondary) meningkatkan yang posi- keseimbangan kalsium tive
dan mungkin memperburuk pembuluh darah kalsifikasi. 58 Gut penyerapan kalsium bervariasi
be- penyebab dari perbedaan dalam disosiasi dan bioavail- kemampuan dari salah
satu jenis dari unsur kalsium ke lain; misalnya, kalsium sitrat adalah lebih mudah
diserap daripada kalsium asetat. 57 Dua penelitian menyarankan bahwa sebuah asupan dari 800 ke 1000
mg dari unsur kalsium per hari (20 ke 25 mmol per hari) dapat mengakibatkan dalam sebuah stabil kalsi
um keseimbangan di peo- ple dengan stadium 3 atau 4 kronis ginjal penyakit. 57,59 Oleh karena
itu, sedangkan yang disarankan kalsium asupan untuk orang tanpa ginjal penyakit adalah 1000 untuk 13
00 mg per hari (untuk 25 32 mmol per hari), 57 di pasien dengan moderat-to-
canggih kronis ginjal penyakit , 800 ke 1000 mg dari unsur kalsium per hari dari semua sumber harus
cukup (Tabel 2). 57,59 asli vitamin
D suplemen (cholecalcif- erol atau ergocalciferol) mungkin akan ditawarkan untuk pasien dengan kroni
s ginjal penyakit di antaranya beredar vitamin D tingkat telah telah didokumentasikan sebagai rendah.
Dalam beberapa penelitian, vitamin D analog telah telah dikaitkan dengan penurunan proteinuria di sa
mping untuk penyembuhan ginjal osteodystrophy. 60 meskipun hal berdiri tidak
konsisten Data di dalam persyaratan untuk dan efek dari vitamin D di tertentu subpopula- tions dari p
asien dengan kronis ginjal penyakit,
1772

n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017

Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis

termasuk hitam Amerika, yang memiliki lebih rendah jumlah

vitamin D tingkat dan tinggi paratiroid hormon tingkat dari kulit putih
Amerika, 61 vitamin terhidroksilasi D agen mungkin akan dibutuhkan di samping untuk vitamin
native D untuk mengontrol progresif sekunder hiper parathyroidism. 62

termasuk penggunaan penyerap ingestible agen dan tinggi serat atau vegetarian diet,
sedang diuji sebagai suatu sarana dari mengurangi usus penyerapan dari
uremic racun dalam rangka untuk mengontrol uremic symp- tom dan penyakit
lambat perkembangan. 69

Perbandingan data yang dari populasi dengan diet

sebagian besar vegetarian dan data dari populasi dengan berbasis
daging diet yang tidak jelas pembeda guish sebuah perbedaan di dalam resiko dari ginjal penyakit antar
a berbasis tanaman dan hewani protein. 63 berbasis
tanaman makanan yang direkomendasikan sebagai bagian dari banyak strategi untuk para pencegahan
dan mengelola- ment dari ginjal penyakit, karena ini makanan con- tain lebih
kecil jumlah dari jenuh lemak asam, protein, dan diserap fosfor daripada
daging, menghasilkan kurang asam, dan yang kaya di serat, poli- tak jenuh dan tak jenuh
tunggal lemak asam, magnesium, potasium, dan zat besi. Pada
pasien dengan kronis ginjal penyakit, sebuah diet dengan sebuah lebih tinggi proporsi sumber
tanaman (> 50%) telah dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. 64 Sembelit dapat menyebabkan retensi
lebih tinggi dari
uremic racun dan hiperkalemia, sedangkan melonggarkan kotoran dapat meningkatkan f LUID kehilang
an dan penghapusan dari produk
nitrogen. 65 The protein dalam sebuah vegetarian diet kurang difermentasi dan memiliki tinggi serat kon
ten, di- kekusutan peristaltik dan jumlah usus gerakan, dan berhubungan dengan kurang uremik
toksin produksi, paparan, dan penyerapan. 66
Uremia itu
sendiri, seperti juga sebagai makanan pembatasan dan farmakoterapi, termasuk antibiotik, mungkin men
gubah para usus microbiome, dan ini perubahan mungkin memiliki sebuah bantalan pada para gejala da
n perkembangan penyakit ginjal (Gambar. S3 dalam Lampiran Tambahan). 67 Microbiome modulasi
melalui diet intervensi seperti probiotik dapat menawarkan kesempatan untuk mengontrol produksi,
degradasi, dan penyerapan racun uremik tertentu yang fermentasi oleh-produk dari kegiatan usus
mikroba, termasuk indoxyl sulfat, p -cresol, dan trimetilamina. 67 Sebagai contoh,
dalam sebuah studi yang melibatkan 40 pasien dengan moderat-
ke- canggih kronis ginjal penyakit, sebuah rendah rasio dari
diet serat untuk protein yang dikaitkan dengan tinggi kadar indoxyl sulfat dan p -cresol. 68 Intervensi gizi
dan farmakologis ,

Dimurnikan karbohidrat rekening untuk setengah biasa sehari-

hari energi intake, dan yang proporsi mungkin menjadi bahkan lebih
tinggi dengan sebuah rendah protein diet. Pada pasien dengan penyakit ginjal,
karbohidrat harus dapat dikomplekskan dengan tinggi serat konten (misalnya, roti
gandum, multigrain sereal, oatmeal, dan campuran buah-buahan dan sayuran)
untuk membantu mengurangi fosfor makanan dan protein
sebagai baik sebagai urea dan kreatinin generasi. 70 seperti sebuah diet yang berpikir unt
uk mempromosikan sebuah lebih menguntungkan mikro bioma 71 dengan kurang
sembelit. 65 lemak
Nonsaturated adalah yang disukai lipid di dalam diet. Penggantian dari mentega denga
n biji rami, canola, atau zaitun minyak, semua dari yang adalah kaya di n-
3 lemak asam, mungkin menjadi worth-
sementara. 47 Sebagai contoh, sebuah studi baru - baru ini menyarankan
bahwa suplementasi asam lemak n-
3 diet pada pasien dengan diabetes dan hipertrigliseridemia dapat mengurangi albumin
uria dan menjaga fungsi ginjal . 72 Ada adalah saat ada bukti bahwa diet rendah
lemak, direkomendasikan oleh beberapa pedoman, meningkatkan penyakit
ginjal hasil. Dalam rendah protein diet, lemak dan karbohidrat harus bersama-
sama memperhitungkan untuk lebih dari 90% dari asupan energi quirement ulang
setiap hari dari 30 sampai 35 kkal per kilogram untuk menghindari protein-
energi wasting. 27 Jelas, di pasien dengan penyakit ginjal diabetes, glikemik yang
tepat kontrol harus dipertahankan, tetapi energi yang
cukup asupan yang dibutuhkan untuk mengurangi dengan risiko dari protein-
energi wasting
dan hipoglikemia, yang meningkatkan dengan memburuknya ginjal fungsi.

Harian asam hasil produksi dari

bikarbonat kerugian di dalam usus (20 ke 30 mmol dari bikarbonat per hari), rincian da
ri amino dan nukleat asam dari protein (20 ke 30 mmol per hari), dan dation
oxi- dari karbohidrat dan lemak untuk laktat asam dan ketoacids (10 hingga 20 mmol
per hari). 73 Ginjal regenerasi bikarbonat yang digunakan
untuk penyangga oleh ekskresi dari kedua bersih asam dan asam

n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017 1773

T dia ne w engl sebuah nd jour na l dari m edicine

buffer, termasuk fosfat, dan oleh amonia genesis melalui deaminasi dari glutamin di dala
m proksimal tubulus dan yang synthesization untuk ammo- nium di dalam mengumpulk
an saluran, dengan berikutnya kemih ekskresi (Gbr. 2). 73 Oleh karena itu, ginjal
disor- ders, termasuk ginjal tubular cacat, yang sering dikaitkan dengan kronis metabolik
asidosis, yang
mengarah ke glukokortikoid berlebihan dengan resul- tant otot wasting, memperburuk ins
ulin uremia
terkait ketahanan, dan meningkatkan paratiroid hor- Depdiknas rilis. 74 Sebuah peningkata
n di dalam diet asam beban dapat dikaitkan dengan glomerulus filtrasi
hiper. 75 Metabolik asidosis yang dikaitkan dengan lebih cepat ginjal penyakit perkemban
gan dan sebuah peningkatan di dalam keseluruhan risiko dari kematian. Thyroidism
Hyperpara-
, bersama dengan kronis penyangga dari asam oleh tulang, menyebabkan ke progresif ke
hilangan dari tulang min eral dan memburuknya osteodistrofi ginjal. Oleh karena
itu, mengurangi protein asupan dengan sebuah besar proporsi dari diet dari nabati maka
nan untuk memperbaiki acido- sis meningkatkan tulang mineralisasi dan mungkin mem
perlambat pemecahan protein dan perkembangan
penyakit. 76 ajuvan alkali terapi dapat juga harus dipertimbangkan untuk
mengurangi asidosis di pasien dengan kid- kronis ney penyakit. 77

Pasien dengan ginjal penyakit sering memiliki sebuah keseimbangan im-

beberapa kritis elemen dan vitamin. Makanan yang tidak memadai asupan dapat
mengakibatkan di mencukupi konsumsi dari antioksidan vitamin, termasuk vitamin C
dan E dan karotenoid, dan di pasien dengan canggih ginjal penyakit, FO
akhir, vitamin K, dan calcitriol menjadi kekurangan. 78 A mikronutrien ketidakseimbanga
 n dalam pasien dengan ney kid- penyakit dapat berkontribusi untuk sebuah lebih
tinggi beban dari stres oksidatif, inflamasi, dan cardiovascular lar penyakit. 78,79 Di
antara para jejak elemen, kekurangan zat besi adalah yang
paling bermasalah, mengingat para frekuensi
tinggi dari gastrointestinal darah kehilangan di pa- tients dengan kronis ginjal penyakit.
80
Kekurangan dari seng, tembaga, dan selenium dapat terjadi, sedangkan

kadar aluminium dan magnesium dapat meningkat. 78 A baru-baru

ini penelitian menunjukkan bahwa 800 mg dari folat asam
per hari, ketika ditambahkan ke enalapril, yang dipimpin untuk lebih
lambat penyakit perkembangan dari enalapril diberikan saja. 81 Eksperimental model dari kronis ginjal
penyakit menyarankan bahwa vitamin K suplemen dapat menumpulkan yang pengembangan dari pe
mbuluh darah kalsifikasi. 82 asupan harian dari lainnya vitamin dan trace unsur di pada dosis
konvensional sering saja
dilakukan baik untuk orang di tinggi risiko untuk kid- ney penyakit dan untuk orang-
orang dengan didirikan ginjal insufisiensi. 78,79

Diet protein, energi, dan mikronutrien intake harus dapat dinilai secara teratur. Juga, 24 jam koleksi
urin harus dilakukan untuk memperkirakan di- etary intake protein
(berdasarkan kemih urea nitrogen), natrium, dan kalium; untuk mengukur kreatinin klirens dan protei
nuria; dan untuk dilakukan adalah evaluasi makan kepatuhan untuk
diet rekomendasi, dengan saran untuk meningkatkan kepatuhan jika diperlukan (Gambar. S4 di Tambaha
n Lampiran). Exces- pembatasan sive mungkin berbahaya dan harus harus dihindari.

Mengingat tingginya insiden dan prevalensi

kronis ginjal penyakit dan sebuah mendesak kebutuhan untuk alternatif penyakit manajemen strategi,
nutri- tional intervensi dengan penyakit-spesifik rentang diet yang berpusat pada pasien dan tive biaya-
effec dapat membantu meningkatkan umur panjang dan memperpanjang tersebut dialysis-
bebas selang untuk jutaan dari orang dunia- lebar. Tambahan studi yang diperlukan untuk memastikan
suatu yang lebih kuat, berbasis bukti pendekatan ke nu- tritional manajemen dari kronis ginjal penyakit.
Formulir pengungkapan yang disediakan oleh penulis tersedia dengan teks lengkap dari artikel ini di NEJM.org.
Kami berterima kasih kepada Dr Connie M. Rhee untuk dirinya tinjauan dari sebuah awal sion
ver- dari ini artikel dan Ms. Vanessa Rojas-Bautista untuk bantuan yang menu contoh di dalam Tambahan Lampiran.

Referensi
1. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. Definisi,
klasifikasi, dan prog- nosis dari kronis ginjal penyakit: a laporan
KDIGO Kontroversi Conference. Kidney Int 2011; 80: 17-28.
2. Armstrong JE, Laing DG, Wilkes FJ, Kainer G. Bau dan fungsi rasa pada anak-
anak dengan penyakit ginjal kronis . Pediatr Nephrol 2010; 25: 1497-504.
3. Vaziri ND, Yuan J, Norris K. Peran dari urea di disfungsi barrier
usus dan gangguan dari epitel ketat persimpangan di kronis ginjal penyakit. Am J Nephrol 2013; 37: 1-6.
4. Bello AK, Levin A, Tonelli M, dkk. Penilaian status perawatan kesehatan ginjal global . JAMA 2017; 317: 1864-81.
5. Hostetter TH, Meyer TW, Rennke HG,

Brenner BM. Efek kronis dari makanan protein di dalam tikus dengan utuh dan ginjal berkurang massa. Kidney Int 1986; 30: 509-17.
6. Tovar-Palacio C, Tovar AR, Torres N, dkk . Proinflamasi gen berekspresi
dan ginjal lipogenesis yang dimodulasi oleh makanan protein konten di obesitas Zucker fa tikus / fa. Am J Physiol Renal Physiol 2011;
300: F263-F271.

1774

n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017

Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis

7. Brenner BM, Hostetter TH, Olson JL, Rennke HG, Venkatachalam MA. The peran glomerulus hiperfiltrasi di dalam tion prakarsa
yang dan perkembangan dari diabetes nephrop- Athy. Acta Endocrinol Suppl (Copenh) 1981; 242: 7-10.
8. Wrone EM, Carnethon MR, Palaniappan L, Fortmann SP. Asosiasi dari diet protein asupan dan mikroalbuminuria di sehat dewasa: Thir
d National Health dan Nutrition Examination Survey. Am J Kid- ney Dis 2003; 41: 580-7.
9. Sällström J, Carlström M, Olerud J, et al. Tinggi protein-
induced glomerulus hyperfiltration adalah independen dari yang tu- buloglomerular umpan balik mekanisme dan
nitrat oksida Sintase. Am J Physiol regul integr Comp Physiol 2010; 299: R1263- R1268.
10. Cirillo M, Lombardi C, Chiricone D, De Santo NG, Zanchetti A, Bilancio G. Asupan protein dan fungsi ginjal pada populasi usia
menengah: kontras antara data cross-sectional dan longitudinal. Transplantasi Nephrol Dial 2014; 29: 1733-40.
11. Ruilope LM, Casal MC, Praga M, dkk . Aditif antiproteinuric efek dari convert- ing enzim inhibisi dan sebuah rendah asupan
protein. J Am Soc Nephrol 1992; 3: 1307-11.
12. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, dkk . Efek dari makanan protein pembatasan dan tekanan
darah kontrol di dalam perkembangan kronis penyakit ginjal. N Engl J Med 1994; 330: 877-84.
13. Levey AS, Greene T, Beck GJ, dkk . Di- etary pembatasan protein dan sion
progres- dari kronis ginjal penyakit: apa telah semua yang hasil dari para MDRD studi ditampilkan? J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2426-39.
14. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA. Sebuah meta-analisis dari para efek dari di- etary pembatasan protein pada
tingkat penurunan di ginjal fungsi. Am J Kidney Dis 1998; 31: 954-61.
15. Haring B, Selvin E, Liang M, dkk . Di- etary protein sumber dan risiko untuk kejadian kronis ginjal penyakit: hasil dari Risiko
Aterosklerosis dalam Komunitas (ARIC) Studi. J Ren Nutr 2017; 27: 233-42.
16. Kaysen GA, Gambertoglio J, Jimenez I, Jones H, Hutchison FN. Efek dari diet protein asupan pada albumin homeostasis dalam pasien
nefrotik. Kidney Int 1986; 29: 572-7.
17. Maroni BJ, Staffeld C, Muda VR, mana- tunga A, Tom K. Mekanisme memungkinkan nefrotik pasien untuk
mencapai nitrogen keseimbangan dengan sebuah protein-dibatasi diet. J Clin Investasikan 1997; 99: 2479-87.
18. D'Amico G, MG bukan
Yahudi , Manna G, dkk . Efek dari vegetarian kedelai diet pada hiper lipidaemia di nefrotik sindrom. Lancet 1992; 339: 1131-4.
19. ID Weiner , Mitch WE, Sands JM. Urea dan metabolisme amonia dan trol con dari ginjal nitrogen ekskresi. Clin J Am Soc Nephrol 2015;
10: 1444-58.
20. Protein dan asam amino. Washing- ton, DC: National Academy of Sciences,

Institute of Medicine, Makanan dan Dewan Gizi, 2005.

21. Berg AH, Drechsler C, Wenger J, dkk . Carbamylation dari serum albumin sebagai suatu faktor
risiko untuk kematian di pasien dengan ginjal kegagalan. Sci Translate Med 2013; 5: 175ra29.
22. Patel KP, Luo FJ, Plummer NS, Hostetter TH, Meyer TW. The produksi dari p-kresol sulfat dan indoxyl sulfat di vegetarian
dibandingkan omnivora. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 982-8.
23. Walser M, Bukit S. Bisa ginjal replace- ment akan ditangguhkan oleh sebuah ditambah sangat rendah protein diet? J Am Soc Nephrol 19
99; 10: 110-6.
24. Brunori G, Viola BF, Parrinello G, dkk . Khasiat dan keamanan dari diet sangat rendah-
protein ketika menunda dialisis di dalam elder- ly: a prospektif acak multicenter terkontrol studi. Am J Kidney Dis 2007; 49: 569-80.
25. Garneata L, Stancu A, Dragomir D, Stefan G, Mircescu G. Ketoanalogue-dukungan- telah diimplementasikan vegetarian sangat rendah
protein diet dan perkembangan CKD. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 2164-76.
26. Ko GJ, Obi Y, Tortorici AR, Kalantar-Zadeh K. Asupan protein dalam makanan dan penyakit ginjal kronis . Curr Opin Clin Nutr Metab
Care 2017; 20: 77-85.
27. CP Kovesdy , Kopple JD, Kalantar-Zadeh
K. Manajemen protein-energi wast- ing di kronis non-dialisis-
dependent ginjal penyakit: mendamaikan rendah protein asupan dengan gizi terapi. Am J Clin Nutr 2013; 97: 1163-77.
28. Wu HL, Sung JM, Kao MD, Wang MC, Tseng CC, Chen ST. Suplemen kalori nonprotein meningkatkan kepatuhan pada diet rendah
protein dan memberikan respons yang bermanfaat pada fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronis . J Ren Nutr 2013; 23: 271-6.
29. Paes-Barreto JG, Silva MI, Qureshi AR, dkk. Dapat pendidikan gizi ginjal im- membuktikan kepatuhan untuk sebuah rendah
protein diet pada pasien dengan tahap 3 untuk 5 kronis penyakit ginjal? J Ren Nutr 2013; 23: 164-71.
30. Mente A, O'Donnell MJ, Rangarajan S, et al. Asosiasi dari kemih natrium dan kalium ekskresi dengan darah tekanan. N Engl J Med 2014
; 371: 601-11.
31. Dia FJ, Li J, Macgregor GA. Efek dari jangka panjang sederhana garam pengurangan pada darah tekanan. Cochrane Database Syst
Rev 2013; 4: CD004937.
32. O'Donnell M, Mente A, asupan Yusuf S. Sodium dan kesehatan kardiovaskular . Circ Res 2015; 116: 1046-57.
33. Kwakernaak AJ, Krikken JA, Binnen- mars SH, et al. Efek dari natrium restriksi tion
dan hidroklorotiazid pada Raas blokade khasiat dalam diabetes Mu nephropa-: a klinis secara acak percobaan. Lancet Diabetes
Endocrinol 2014; 2: 385-95.
34. McMahon EJ, Bauer JD, Hawley CM, dkk . Sebuah acak percobaan dari diet pembatasan natrium di CKD. J Am Soc Nephrol 2013; 24:
2096-103.
35. Smyth A, Dunkler D, Gao P, dkk . Itu

hubungan antara perkiraan ekskresi natrium dan kalium dan hasil ginjal berikutnya . Kidney Int 2014; 86: 1205-12 .
36. He J, Mills KT, Appel LJ, dkk . Ekskresi natrium dan kalium urin dan perkembangan CKD . J Am Soc
Nephrol 2016; 27: 1202-12.
37. Mills KT, Chen J, Yang W, dkk . Sodium ekskresi dan yang risiko dari penyakit
kardiovaskular di pasien dengan kronis ginjal penyakit. JAMA 2016; 315: 2200-10.
38. Stolarz-Skrzypek K, T Kuznetsova , Thijs L, dkk . Fatal dan nonfatal hasil,
kejadian dari hipertensi, dan darah Pres- yakin perubahan dalam kaitannya dengan urin sodi- um
ekskresi. JAMA 2011; 305: 1777-85.
39. Kovesdy CP, Lott EH, Lu JL, dkk . Hipo natremia,
hipernatremia, dan kematian di pasien dengan kronis ginjal penyakit dengan dan tanpa kongestif jantung gagal. Si
rkulasi 2012; 125: 677-84.
40. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, dkk . Sebuah usulan nomenklatur dan kriteria nostic diag- untuk protein-
energi wasting pada penyakit ginjal akut dan kronis. Kid- ney Int 2008; 73: 391-8.
41. Sontrop JM, Dixon SN, Garg AX, dkk . Asosiasi antara air intake, kronis penyakit ginjal, dan
jantung penyakit: cross-sectional analisis dari data yang NHANES. Am J Nephrol 2013; 37: 434-42.
42. Palmer BF, Clegg DJ. Mencapai manfaat dari sebuah -kalium
tinggi, paleolitik diet, tanpa itu toksisitas. Mayo Clin Proc 2016; 91: 496-508.
43. Araki S, Haneda M, Koya D, dkk . Uri- nary kalium ekskresi dan ginjal dan kardiovaskular komplikasi
pada pasien dengan tipe 2 diabetes dan yang normal ginjal fungsi. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: 2152-8.
44. Air, kalium, natrium, klorida, dan sulfat. Washington, DC: National Academy of Sciences, Institut of Medi- cine,
Makanan dan Dewan Gizi, 2004.
45. Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, dkk. Asupan kalium dan kematian diet pada pasien hemodialisis jangka
panjang . Am J Kidney Dis 2010; 56: 338-47.
46. Chen Y, Sang Y, Ballew SH, et al. Ras, kalium serum , dan hubungan dengan ESRD dan mortalitas. Am J Kidney
Dis 2017; 70: 244-51.
47. Khoueiry G, Waked A, Goldman M,
dkk . Diet asupan di hemodialisis pa- tients tidak tidak mencerminkan sebuah jantung sehat diet. J Ren Nutr 2011;
21: 438-47.
48. St-Jules DE, Goldfarb DS, Sevick MA. Nutrisi non-kesetaraan: tidak membatasi tinggi
kalium tanaman makanan membantu untuk mencegah hiperkalemia di hemodialisis pasien? J Ren Nutr 2016; 26:
282-7.
49. Sim JJ, Bhandari SK, Smith N, dkk. Fosfor dan risiko dari ginjal kegagalan dalam sub jects dengan yang
normal ginjal fungsi. Am J Med 2013; 126: 311-8.
50. Gutiérrez OM, Mannstadt M, Isakova T, dkk. Faktor pertumbuhan fibroblas 23 dan

n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017 1775

Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis

kematian di antara pasien yang menjalani hemodialisis. N Engl J Med 2008; 359: 584- 92.
51. Faul C, Amaral AP, Oskouei B, dkk . FGF23 menginduksi hipertrofi ventrikel kiri . J Clin Invest 2011; 121: 4393-408.
52. Kalantar-
Zadeh K, Gutekunst L, Mehro- tra R, et al. Memahami sumber dari di- etary fosfor di dalam pengobatan dari tients
pa- dengan kronis ginjal penyakit. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 519-30.
53. Moorthi RN, Armstrong CL, Janda K, Ponsler-Sipes K, Asplin JR, Moe SM. The efek dari diet yang mengandung 70%
protein dari tanaman pada mineral metabolisme dan kesehatan muskuloskeletal di
kronis ginjal penyakit. Am J Nephrol 2014; 40: 582-91.
54. Sullivan C, Sayre SS, Leon JB,
dkk. Efek dari makanan aditif pada hyperphospha- temia antara pasien dengan stadium
akhir re- nal penyakit: a acak terkontrol uji coba. JAMA 2009; 301: 629-35.
55. Lynch KE, Lynch R, Curhan GC, Brunelli SM. Pembatasan fosfat diet yang ditentukan dan kelangsungan hidup di
antara pasien hemodialisis. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 620-9.
56. Tonelli M, Pannu N, Manns B. Oral fosfat binder di pasien dengan ney kid- kegagalan. N Engl J Med 2010; 362:
1312-24.
57. Spiegel DM, Brady K. Kalsium keseimbangan dalam individu normal dan
pada pasien dengan kronis ginjal penyakit pada rendah dan tinggi kalsium diet. Kidney Int 2012; 81: 1116-22.
58. Bushinsky DA. Aplikasi klinis pemodelan kalsium pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Transplantasi
Nephrol Dial 2012; 27: 10-3.
59. Bukit KM, Martin BR, Wastney ME, et al. Kalsium karbonat oral memengaruhi kalsium tetapi bukan keseimbanga
n fosfor pada stadium 3-4 penyakit ginjal kronis . Kidney Int 2013; 83: 959-66.
60. de Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M, dkk. Selektif vitamin D reseptor activa-
tion dengan paricalcitol untuk pengurangan dari albu- minuria di pasien dengan tipe 2 diabetes (studi VITAL): a
terkontrol secara acak percobaan. Lancet 2010; 376: 1543-51.
61. Powe CE, Evans MK, Wenger J, dkk . Protein pengikat vitamin D dan status vitamin D orang Amerika berkulit
hitam dan putih

Orang Amerika N Engl J Med 2013; 369: 1991-2000 .

62. Ketteler M, Blok GA, Evenepoel P, dkk . Executive summary dari yang 2017 KDIGO Ginjal Kronis Penyakit-Mineral dan Tulang Disorder
(CKD-MBD) Pedoman Update: apa yang berubah dan mengapa itu penting. KidNey Int 2017; 92: 26-36.
63. Young VR, Pellett PL. Menanam protein dalam kaitannya dengan protein manusia dan nutrisi asam amino . Am J Clin Nutr 1994; 59:
Suppl: 1203S-1212S.
64. Chen X, Wei G, Jalili T, dkk . The sebagai- sociations dari tanaman protein asupan dengan all
penyebab kematian di CKD. Am J Kidney Dis 2016; 67: 423-30.
65. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, dkk . Sembelit dan insiden CKD. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 1248-58.
66. David LA, Maurice CF, Carmody RN, dkk . Diet dengan cepat dan berulang- ulang mengubah mikrobioma usus
manusia. Alam 2014; 505: 559-63.
67. Koppe L, Mafra D, Fouque D. Probiotik dan penyakit ginjal kronis . Kidney Int 2015; 88: 958-66.
68. Rossi M, Johnson DW, Xu H, dkk . Di- etary protein serat rasio rekan dengan sirkulasi tingkat dari indoxyl sulfat dan p-cresyl sulfat
dalam ginjal kronis pasien penyakit. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015; 25: 860-5.
69. Schulman G, Berl T, Beck GJ, dkk. Acak terkontrol plasebo EPPIC tri- als dari AST-120 di CKD. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 1732-46.
70. Chiavaroli L, Mirrahimi A, Sievenpip- er JL, Jenkins DJ, Sayang PB. Diet serat efek pada penyakit ginjal kronis: a sistematis tinjauan
tematik dan meta-analisis dari con- dikendalikan makan uji coba. Eur J Clin Nutr 2015; 69: 761-8.
71. Salmean YA, Segal MS, Palii SP, Dahl WJ. Suplemen serat menurunkan p-cresol plasma pada pasien penyakit ginjal
kronis. J Ren Nutr 2015; 25: 316-20.
72. Han E, Yun Y, Kim G, et al. Efek dari suplementasi asam lemak omega-3 pada perkembangan nefropati diabetik pada pasien dengan
diabetes dan hipertrigliseridia. PLoS One 2016; 11 (5): e0154683.
73. Tudung VL, Tannen RL. Perlindungan dari asam-basa keseimbangan dengan pH regulasi dari produksi asam. N Engl J Med 1998; 339:
819-26.

74. Krapf R, Vetsch R, Vetsch W, Hulter HN. Asidosis metabolik kronis meningkatkan konsentrasi serum 1,25- dihidroksivitamin D
pada manusia dengan merangsang laju produksinya: peran penting hipofosfatemia ginjal yang diinduksi oleh asidosis . J Clin
Investasikan 1992; 90: 2456-63.
75. Jadi R, Song S, Lee JE, Yoon HJ. The hubungan antara hyperfiltration ginjal dan yang sumber dari kebiasaan protein asupan
dan makanan asam beban di sebuah umum popula- tion dengan diawetkan ginjal fungsi: yang KoGES Study. PLoS One 2016; 11
(11): e0166495.
76. Goraya N, Simoni J, Jo C, Wesson DE. Diet asam pengurangan dengan buah-buahan dan Etables sayuran-atau bikarbonat
melemahkan
ginjal cedera dalam pasien dengan sebuah moderat ulang teknya glomerular filtrasi tingkat karena untuk hy- pertensive nefropati. Kidn
ey Int 2012; 81: 86-93.
77. de Brito-Ashurst I, Varagunam M,
M- terry MJ, Yaqoob MM. Bikarbonat suplementasi pemikiran memperlambat perkembangan dari CKD dan meningkatkan status
gizi. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075-84.
78. Elemen Swaminathan S. Trace , logam beracun, dan metaloid pada penyakit ginjal . Dalam: Kopple JD, Massry S, Kalantar-Zadeh K,
eds. Gizi manajemen dari ginjal dis mudah. Edisi ke-3 . London: Academic Press of Elsevier, 2013: 339-49.
79. Clase CM, Ki V, Holden RM. Air-larut vitamin di orang dengan rendah glo- merular filtrasi tingkat atau dialisis:
a ulasan. Semin Dial 2013; 26: 546-67.
80. Ishigami J, Grams ME, Naik RP, Coresh J, Matsushita K. kronis ginjal penyakit dan risiko untuk pencernaan ing
bleed- di dalam masyarakat: yang Risiko Aterosklerosis dalam Komunitas (ARIC) Studi. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 1735-43.
81. Xu X, Qin X, Li Y, dkk . Khasiat dari folat asam terapi di dalam perkembangan dari penyakit ginjal kronis:
Renal substudy dari para Cina Stroke Primer Pencegahan Trial. JAMA Intern Med 2016; 176: 1443- 50.
82. McCabe KM, Booth SL, Fu X, dkk. Diet vitamin K dan terapi warfa- rin mengubah yang kerentanan untuk vaskular cification cal- di
ginjal kronis eksperimental penyakit. Kidney Int 2013; 83: 835-44. Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society.
1776

n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017