Halaman 1

The jurnal Inggris baru dari obat-obatan

n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017
1765
Mengulas artikel

C penyakit hronic ginjal, didefinisikan sebagai bukti struktural atau

gangguan fungsi ginjal selama 3 bulan atau lebih, umumnya progresif

dan ireversibel, memengaruhi banyak jalur metabolisme. 1 protein diubah
dan homeostasis energi, katabolisme protein abnormal, gangguan asam-basa,
dan terjadi disfungsi hormonal. Pertumbuhan dan perkembangan normal mungkin
layu, terutama pada anak-anak. 2 Penyakit ginjal kronis dikategorikan secara bertahap, dengan
gejala yang bervariasi di seluruh tahapan (lihat Kotak S1 dalam Lampiran Tambahan,
tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org). Namun, sebagai ginjal kronis
penyakit berkembang, akumulasi produk yang mengandung nitrogen dari makanan
dan katabolisme protein intrinsik dapat mengubah rasa dan bau serta nafsu makan yang tumpul. 2
Penyerapan nutrisi gastrointestinal akhirnya menjadi abnormal, karena uremia
mempengaruhi mikrobioma dan mengganggu epitel usus. 3 Membuang otot dan lemak
dapat berkembang sebagai gagal ginjal berkembang, diperparah oleh kondisi hidup berdampingan dan
kelemahan, terutama pada pasien usia lanjut, yang menyumbang sebagian besar dari mereka
siapa yang terpengaruh. Oleh karena itu, status gizi sering menjadi tidak teratur, dan protein -
pemborosan energi adalah hal biasa, membutuhkan penyesuaian pola makan pada populasi ini. Luar
pengaturan pola makan, namun, terapi nutrisi dapat membantu untuk mengelola uremia , sebagai
serta komplikasi lain seperti ketidakseimbangan elektrolit dan asam-basa, air
dan retensi garam, gangguan mineral dan tulang, dan kegagalan untuk berkembang. Padahal, diet
intervensi juga dapat digunakan untuk manajemen konservatif uremia atau sebagai
sarana menunda atau menghindari terapi dialisis, sesuai dengan keinginan pasien
ence. Adalah mungkin, meskipun belum terbukti secara jelas, bahwa intervensi nutrisi
tions memperlambat perkembangan penyakit independen dari manajemen uremia. Mengingat bahwa
sekitar 10% dari populasi orang dewasa di seluruh dunia memiliki penyakit ginjal kronis 4
dan mempertimbangkan biaya yang sangat tinggi dan beban dialisis pemeliharaan
terapi dan transplantasi ginjal, intervensi diet mungkin semakin dipilih
sen sebagai strategi manajemen untuk penyakit ginjal kronis. Ulasan ini mempertimbangkan
beberapa aspek manajemen nutrisi penyakit ginjal kronis pada orang dewasa.
Peran Konstituen Diet dalam Penyakit Ginjal
Protein
Apakah kuantitas atau kualitas protein yang dicerna adalah faktor risiko untuk kejadian
penyakit ginjal telah diperdebatkan selama hampir satu abad. Bukti eksperimental menyarankan
Gests bahwa asupan protein jangka panjang melebihi 1,5 g per kilogram ideal
berat badan per hari dapat menyebabkan hiperfiltrasi glomerulus 5 dan proinflamasi
ekspresi gen, 6 yang merupakan faktor risiko penyakit ginjal, seperti pada dia-
model nefropati betik. 7 Diet tinggi protein, yang merupakan pengurangan berat badan yang populer
strategi, telah terbukti memperburuk proteinuria pada orang dengan diabetes atau
Dari Pusat Harold Simmons untuk
Penelitian Penyakit Ginjal dan Epidemiol-
ogy, Divisi Nefrologi dan Hiper-
ketegangan, Universitas California, Irvine,
Sekolah Kedokteran, Oranye, yang Panjang
Beach Veterans Affairs Healthcare Sys-
tem, Long Beach, Departemen Epi-
demiologi, University of California, Los
Angeles (UCLA), dan Los Angeles
Lembaga Penelitian Biomedis di Harbor–
UCLA, Torrance - semuanya di California (KK-Z.);
dan Departemen Nefrologi, Uni-
oleh Claude Bernard Lyon, Centre Hos-
Lyon Sud, Cardiometabolism dan
Nutrisi (CarMeN), Lyon, Prancis (DF).
Alamat permintaan cetak ulang untuk Dr. Kalantar-
Zadeh di Divisi Nefrologi dan
Hipertensi, Universitas California,
Irvine, Fakultas Kedokteran, Orange, CA
92868, atau di kkz @ uci. edu.
N Engl J Med 2017; 377: 1765-76.
DOI: 10.1056 / NEJMra1700312
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society.
Julie R. Ingelfinger, MD, Editor

Manajemen Nutrisi Ginjal Kronis

Penyakit
Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, MPH, Ph.D., dan Denis Fouque, MD, Ph.D.
Jurnal Kedokteran New England
Diunduh dari nejm.org pada 16 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Halaman 2
n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017
1766
The jurnal Inggris baru dari obat-obatan
hipertensi, 8 tetapi efeknya bersih pada kesehatan ginjal
tidak jelas.
Kenapa harus jumlah dan jenis protein
asupan mempengaruhi risiko penyakit ginjal kronis
meredakan? Model hewan telah menunjukkan bahwa
Asupan tein mengkonstriksi aferen glomerulus
arteriol dan menurunkan tekanan intraglomerular,
sedangkan diet protein tinggi melebarkan aferen
arteriol, yang meningkatkan filtrasi glomerulus. 9
Seiring waktu, hiperfiltrasi glomerulus itu sendiri dapat terjadi
merusak glomeruli yang tersisa. 10 Dengan demikian,
diet protein memiliki efek preglomerular yang mungkin
meningkatkan efek postglomerular angiotensin-
modulator jalur yang melebarkan batas eferen
teriol dan intraglomerular akibatnya lebih rendah
tekanan (Gbr. 1). 11
Temuan dari studi tentang diet protein
Namun, hambatan pada manusia lebih sedikit
konsisten. Modifikasi Diet di Ginjal
Studi Penyakit (MDRD) menunjukkan bahwa
Sion penyakit ginjal hanya sedikit berkurang
diciptakan oleh diet rendah protein, 12 meskipun beberapa rilis
Gambar 1. Efek Diet Rendah Protein, Rendah Garam pada Arteriole Aferen.
Asupan protein yang lebih rendah menyebabkan penyempitan arteriol aferen yang lebih besar. Jadi, hasil diet rendah protein
dalam pengurangan bertahap dalam laju filtrasi glomerulus, tetapi seiring waktu, diet rendah protein berkelanjutan telah dilakukan.
berfungsi untuk mengurangi kerusakan glomerular dan menstabilkan atau meningkatkan fungsi. Efek sekunder potensial dari
Tekanan traglomerular adalah mitigasi pensinyalan sel-mesangial (M), yang mengarah pada faktor pertumbuhan transformasi β yang lebih rendah
(TGF-β) berekspresi dan mengurangi fibrosis interstitial. Telah ditunjukkan secara eksperimental bahwa efek renoprotektif
diet rendah protein dapat sinergis dengan efek langsung dari diet rendah sodium, serta efek angiotensin-
modulator jalur seperti penghambat enzim pengonversi angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin, yang
melebarkan arteriol eferen dan mengurangi tekanan intraglomerular dan kerusakan glomerulus. Sebaliknya, protein tinggi
diet melebarkan arteriol aferen dan meningkatkan tekanan intraglomerular, menyebabkan peningkatan filtrasi glomerulus
tingkat selama periode singkat, tetapi hiperfiltrasi glomerulus akhirnya merangsang pensinyalan sel mesangial, yang mengarah ke
peningkatan pelepasan TGF-β dan selanjutnya fibrosis progresif dan kerusakan ginjal. CKD menunjukkan penyakit ginjal kronis.
Aferen
arteriol
Vasokonstriksi
Protein rendah
diet
Rendah sodium
diet
Vasodilasi
Angiotensin-
modulasi jalur
Eferen
arteriol
Peningkatan
↓ Intraglomerular
tekanan
↓ Glomerular
tingkat filtrasi
Melambat
perkembangan
ke CKD
PREGLOMERULAR
EFEK
POSTGLOMERULAR
EFEK
GLOMERULUS
↓ sel mesangial
pensinyalan
↓ TGF-β
↓ Pengantara
fibrosis
Jurnal Kedokteran New England
Diunduh dari nejm.org pada 16 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Halaman 3
n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017
1767
Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis
Keterbatasan studi MDRD, seperti
sampel yang relatif kecil dan waktu tindak lanjut yang singkat,
harus dicatat (Tabel S1 dan Gambar. S1 dalam tabel)
Lampiran Tambahan). 13 Paling dikontrol lainnya
uji coba telah mengkonfirmasi efek menguntungkan dari
asupan protein terbatas (Tabel S2 di Supple-
(Lampiran Apendiks), seperti yang dilakukan beberapa meta-analisis
itu termasuk studi MDRD. 14 Protein diet
sumber dapat mempengaruhi hasilnya. Baru baru ini
studi kohort menggunakan frekuensi makanan pertanyaan-
Naire menunjukkan bahwa asupan merah dan tinggi
daging cessed dikaitkan dengan peningkatan
risiko penyakit ginjal kronis, sedangkan yang lebih rendah
risiko diamati dengan diet yang kaya kacang,
gas, dan produk susu rendah lemak. 15
Secara keseluruhan, bukti saat ini menunjukkan hal itu
diet rendah protein mengurangi proteinuria pada keduanya
model eksperimental 5 dan penyakit ginjal manusia
meredakan. 16 Perbaikan proteinuria adalah masalah
terkait dengan pengurangan intraglomerular
tekanan (Gbr. 1), 11 yang merupakan efek yang menguntungkan itu
tidak tergantung pada modulasi angiotensin-pathway
tion. 11 Pengurangan tekanan juga
vant dalam berbagai proteinuria 17 dan ketika anak-anak
Penyakit ini pada tahap yang relatif dini, sebelumnya
pengembangan insufisiensi ginjal, khususnya
Larly pada pasien yang sebelumnya mengkonsumsi
diet tinggi protein. 11,18
Membatasi protein makanan juga menghasilkan
pengurangan proporsional dalam generasi urea. 19 Setelah
pemecahan protein, asam amino individu
dideaminasi dengan menghilangkan gugus α-amino,
meninggalkan kerangka karbon ketoasida, yang
dapat didaur ulang untuk membentuk asam amino lain dan
protein atau dapat digunakan untuk pembangkit energi
melalui siklus asam tricarboxylic, 20 sementara urea
dihasilkan melalui siklus urea (Gbr. 2). Per-
tingkat urea darah yang sangat tinggi, disebut azotemia,
yang merupakan penanda yang umum digunakan untuk uremia,
dapat meningkatkan karbamilasi protein dan menghasilkan
spesies oksigen reaktif, yang mengarah ke stres oksidatif,
peradangan, disfungsi endotel, dan ulti-
mately, penyakit kardiovaskular. 21 Memperbaiki
azotemia dengan mengurangi hasil asupan protein
pengurangan paralel dari senyawa nitrogen lainnya
pound yang dianggap bertindak sebagai racun uremik. 22
Meskipun gejala uremik berkurang oleh
konsumsi lebih sedikit protein, hanya penelitian terbatas
Mereka telah memeriksa efektivitas dan keamanannya
dari diet rendah protein sebagai cara menunda atau
menghindari transisi ke terapi dialisis. 23,24
Dari berbagai rentang asupan protein rendah
(Tabel S3 dan Gambar. S2 dalam Aplikasi Tambahan
pendix), 0,6 hingga 0,8 g per kilogram berat badan
per hari adalah yang paling sering direkomendasikan
target untuk orang dewasa dengan anak-anak tingkat sedang hingga tingkat lanjut
penyakit baru (perkiraan laju filtrasi glomerulus
[eGFR], <45 ml per menit per 1,73 m 2 tubuh-
luas permukaan) dan untuk pengelolaan sub-
proteinuria stantial (ekskresi protein urin,
> 0,3 g per hari). Namun, yang disebut sangat rendah
diet protein (<0,6 g protein per kilogram per
hari), ditambah dengan asam amino esensial
atau ketoasidnya, juga digunakan. 25 Orang di-
meningkatnya risiko penyakit ginjal, seperti itu
yang telah menjalani nephrectomy untuk ginjal
donasi atau untuk perawatan kanker atau yang punya
diabetes mellitus atau hipertensi atau polikistik
ginjal, dapat mengambil manfaat dari asupan protein sederhana
(<1 g per kilogram per hari) untuk mempertahankan
tekanan intraglomerular yang cukup rendah. 26
Keamanan dan kelayakan asupan protein rendah
adalah di antara keprihatinan utama yang terkait dengan a
diet rendah protein, bersama dengan risiko protein–
pemborosan energi dan kepatuhan terhadap pembatasan diet
tions (Tabel 1). 27 Untuk orang sehat, saran
tunjangan diet diperbaiki untuk protein adalah 0,8 g per
kilogram per hari, sedangkan 0,66 g per kilogram
per hari adalah taksiran rata-rata persyaratan untuk
orang dewasa yang memiliki penyakit ginjal kronis tetapi sedang
jika tidak sehat. Makanya, diet terdiri dari
0,6 hingga 0,8 g protein per kilogram per hari
memenuhi kebutuhan diet, terutama jika setengah dari protein
memiliki "nilai biologis yang tinggi" (misalnya, produk susu);
separuh lainnya mungkin protein nabati. Secara klinis
percobaan diet rendah protein yang diberikan di
ambang batas bawah (0,6 g protein per kilogram
per hari), penurunan status gizi
jarang, jika pernah, dilaporkan. 12,27 Namun, untuk
sebagian besar anak-anak, serta orang dewasa yang berada di
meningkatnya risiko malnutrisi, asupan protein
mendekati 0,8 g per kilogram per hari mungkin
diperlukan untuk memastikan pertumbuhan dan
pengembangan dan untuk mencegah atau memperbaiki protein–
pemborosan energi. Keamanan dan kepatuhan terhadap
diet rendah protein dapat ditingkatkan dengan menyediakan
energi yang memadai (30 hingga 35 kkal per kilogram per
hari) dan pendidikan gizi berkelanjutan dan
pengawasan. 28,29
Sodium dan Cairan
Hubungan antara asupan natrium makanan
dan tekanan darah paling menonjol pada
anak laki-laki yang mengonsumsi makanan tinggi sodium (> 4 g
Jurnal Kedokteran New England
Diunduh dari nejm.org pada 16 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Halaman 4
n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017
1768
The jurnal Inggris baru dari obat-obatan
Gambar 2. Jalur yang Terlibat dalam Metabolisme Protein dan Asam Amino pada Penyakit Ginjal Kronis.
Siklus asam trikarboksilat (TCA) terdiri dari serangkaian reaksi kimia yang dapat memetabolisme asam amino. Kelompok Amino adalah
produk deaminasi asam amino. Urea disintesis melalui siklus urea di hati dari oksidasi asam amino atau dari
amonia. Mekanisme ini berfungsi untuk menjebak dan menetralkan amonia yang sangat mudah menguap dan beracun yang dilepaskan dari gugus α-amino
pada transaminasi asam amino di hati. (Gbr. S2 dalam Lampiran Tambahan memberikan rincian lebih lanjut tentang saluran usus.)
Asetil-KoA menunjukkan asetil-koenzim A.
Protein
degradasi
Insulin
perlawanan
Resistensi insulin
Otot
menyia nyiakan
Asidosis
p -Cresyl sulfate
p -Cresol
Indoksil sulfat
Indole
Asam amino
melepaskan
Glutamin
↓ Bikarbonat
↓ Calcitriol
↓ Kalsium
↑ Fosfor
Fosfor
Kelebihan
fosfor
Vaskular
kalsifikasi
Osteodistrofi
Retensi cairan
Hipertensi
Disritmia
Ventrikel kiri
hipertrofi
Hiperkalemia
Asam amino
α-ketoasid
α-ketoglutarate
Amonia
Amonia
Amonium
Amonium
Kardiovaskular
penyakit dan kejadian
Carbamoyl
fosfat
Urea
Urea
Urea
Urea
↑ Lipolisis
↑ Paratiroid
hormon
↑ Reaktif
spesies oksigen
Endotel
penyelewengan fungsi
↑ Fibroblast
faktor pertumbuhan 23
Uremik
racun
Asetil-koA
Protein diet
serat
Natrium diet
Diet kalium
Triptofan
Tirosin
Berlemak
asam
Berlemak
asam
Glutamat
Deaminasi
Degradasi
Transaminasi
Microbiome
OTOT SKELETAL
HATI
KEGAGALAN
GINJAL
ADIPOCYTES
USUS
AIR SENI
JANTUNG DAN
PEMBULUH
TULANG
UREA
SIKLUS
TCA
SIKLUS
+
+
Jurnal Kedokteran New England
Diunduh dari nejm.org pada 16 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Halaman 5
n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017
1769
Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis
Mengukur
Potensi Manfaat LPD
Tantangan dan Risiko LPD
Komentar
Perkembangan CKD
Efek sinergis dengan angiotensin-
modulator jalur ke bawah
tekanan intraglomerular †
Dalam beberapa bulan pertama, sedikit penurunan
GFR dapat diamati, seperti yang ditunjukkan
dalam studi MDRD ‡
Hasil yang tidak meyakinkan dalam studi MDRD,
tetapi ukuran efek kecil dalam meta
menganalisis§
Proteinuria
Efek antiproteinurik yang konsisten,
yang dapat mengurangi
albuminemia
LPD bertentangan dengan anggapan bahwa DPI
harus ditingkatkan untuk diganti
kehilangan protein urin
Beberapa data menyarankan itu bahkan lebih besar
efek dapat dicapai dengan DPI
<0,6 g / kg / hari
Manajemen uremia dan
penangguhan dialisis
Didukung oleh konsisten dan bio-
data yang masuk akal secara logis untuk
hampir seabad
Tidak mungkin memperburuk uremia tetapi
potensi risiko pelapisan ulang
atau memperburuk PEW
Pasien dengan peningkatan risiko PEW
dapat mengambil manfaat dari suplemen
(misalnya, EAA atau KA)
Asidosis metabolik
H + generasi menurun dalam pro-
porsi pengurangan DPI,
terutama dengan proporsi yang lebih besar
makanan nabati
Kebutuhan akan protein HBV> 50%
dapat meminta asupan yang lebih tinggi
makanan nabati yang
lebih asidogenik
Meskipun> 50% protein HBV direkomendasikan.
Disarankan, sisanya bisa
berasal dari makanan nabati
Penyakit mineral dan tulang Kandungan fosfor lebih rendah
LPD meningkatkan ukuran
penyakit tulang mineral, termasuk
sHPT dan FGF-23 tinggi
Kandungan kalsium lebih tinggi di beberapa
Persiapan KA dapat meningkat
beban kalsium
Perbaikan tambahan pada tulang
kesehatan dimungkinkan dengan mengurangi
asidosis
BANGKU GEREJA
Memperbaiki hipoalbuminemia pada
pasien dengan proteinuria mungkin
membantu menetralkan sirkulasi
senyawa yang mudah terbakar
Penurunan berat badan dapat terjadi; kebiasaan
asupan LPD dapat dilanjutkan setelah
memulai hemodiali tiga kali seminggu-
sis, ketika asupan protein lebih tinggi
direkomendasikan
Setengah dari sumber protein diet seharusnya
menjadi protein HBV; meliberalisasi diet
selama koreksi PEW
Kardiovaskular dan
kesehatan metabolisme
Asupan protein yang lebih rendah dikaitkan
dengan garam diet rendah dan satu-
nilai asupan lemak dan mungkin kurang
aterogenik, diberi
porsi makanan nabati
Asupan lemak diet yang lebih tinggi (untuk mencapai
DEI 30–35 kkal / kg / hari) mungkin
mengacaukan tujuan pencapaian
diet sehat jantung
Proporsi tak jenuh yang lebih tinggi
lemak dan karbohidrat kompleks
direkomendasikan
Kontrol glikemik dan
respon insulin
Peningkatan resistensi insulin
mungkin
Dengan LPD atau VLPD, karbohidrat yang lebih tinggi-
asupan drate dan lemak (untuk mencapai
DEI 30–35 kkal / kg / hari) mungkin
memperburuk kontrol glikemik
Diberikan peningkatan paruh insulin dan
"Diabetes yang terbakar" dengan CKD
perkembangan, mencegah hipo-
episode glikemik adalah bijaksana
Kualitas hidup dan
kepatuhan terhadap LPD
Peningkatan keterpusatan pada pasien,
mengingat bahwa banyak pasien mencari
terapi nutrisi dan diet
nasihat
Tantangan dengan kepatuhan; diet
kelelahan, palatabilitas yang buruk, dan
mengidam dilaporkan
Rekomendasikan resep kreatif dan
strategi untuk melibatkan pasien
Kematian
Tidak ada data yang meyakinkan untuk
menyarankan penurunan angka kematian,
meskipun penangguhan dialisis adalah a
mekanisme potensial, diberikan tinggi
kematian selama dialisis dini
Peningkatan angka kematian sangat tidak mungkin
dengan DPI 0,6-0,8 g / kg / hari
kecuali PEW parah muncul
dan tidak dikoreksi
Pertimbangkan suplemen atau perusahaan lain
strategi yang efektif setiap kali PEW
diduga atau didiagnosis
Hipertensi
pengelolaan
Saran MDRD dan data lainnya
peningkatan kontrol BP
Pengurangan BP lebih cenderung sebagai
garam rendah yang bersamaan
asupan dari LPD itu sendiri
Asupan kalium lebih tinggi dari lebih banyak
makanan nabati bisa menjadi potensi
mekanisme perhitungan
Modulasi microbiome
Profil microbiome yang lebih baik mungkin
dicapai melalui pengurangan
generasi toksin uremik
Kemungkinan mempromosikan tidak menguntungkan
lingkungan microbiome tidak bisa
pengecualian
Uremia itu sendiri dapat menyebabkan tidak menguntungkan
microbiome
* Diet yang menyediakan 0,6 hingga 0,8 g protein per kilogram berat badan per hari sangat dianjurkan. BP menunjukkan tekanan darah
tentu, asupan energi diet DEI, asupan protein diet DPI, asam amino esensial EAA, FGF-23 faktor pertumbuhan fibroblast 23, GFR glomerular
laju filtrasi, nilai biologis HBV tinggi, KA ketoasid, Modifikasi MDRD Diet pada Penyakit Ginjal, pemborosan energi protein PEW, sHPT
hiperparatiroidisme sekunder, dan VLPD diet sangat rendah protein.
Modul Modulator jalur angiotensin meliputi penghambat enzim pengonversi angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin. Lihat Tabel S4 dan
S5 dan Kotak S2 dalam Lampiran Tambahan untuk data tambahan dan contoh makanan.
‡ Data studi MDRD pada awalnya disajikan oleh Klahr et al., dengan analisis tambahan oleh Levey et al.
12 13

§ Analisis meta oleh Kasiske et al. menunjukkan ukuran efek yang signifikan tetapi agak kecil dari LPD dalam memperlambat laju perkembangan CKD. 14

Tabel 1. Potensi Manfaat dan Tantangan Diet Rendah Protein (LPD) dalam Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis (CKD). *
Jurnal Kedokteran New England
Diunduh dari nejm.org pada 16 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Halaman 6
n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017
1770
The jurnal Inggris baru dari obat-obatan
natrium per hari), memiliki hipertensi yang mendasarinya,
atau berusia di atas 55 tahun. 30 Pada pasien dengan
didirikan penyakit ginjal kronis, sodi- diet
um pembatasan selalu disarankan untuk
mengendalikan retensi cairan dan hipertensi dan untuk meningkatkan
buktikan profil risiko kardiovaskular. 31 Namun,
tidak jelas bahwa diet natrium klorida
Striksi bisa memperlambat progres mapan
penyakit ginjal. Sejak uji kardiovaskular
Pembatasan diet natrium sering tidak termasuk pasien.
pasien dengan penyakit ginjal, ada rilis terbatas
tidak ada data intervensi untuk pasien tersebut. 32 A
mengurangi asupan natrium meningkatkan efek
diet rendah protein dan modulasi angiotensin
terapi dalam mengurangi tekanan intraglomerular
(Gbr. 1) 33 dan juga dapat menurunkan proteinuria dan
memperlambat perkembangan penyakit ginjal. 34
Studi observasional menggunakan natrium urin
ekskresi sebagai pengganti natrium klorida di-
ambil telah menghasilkan data yang tidak konsisten, dengan beberapa
penelitian menunjukkan tidak ada hubungan antara diet
asupan natrium dan perkembangan penyakit ginjal 35
dan lainnya menunjukkan hubungan positif. 36 A
studi longitudinal diterbitkan pada tahun 2016, yang melibatkan
koleksi urin 24 jam serial dari 3939
pasien dengan penyakit ginjal kronis, disarankan
bahwa kuartil tertinggi natrium urin
cretion (≥4,5 g per hari), dibandingkan dengan
kuartil terendah (<2,7 g per hari), dikaitkan
dengan 45% kematian lebih tinggi dan risiko 54% lebih tinggi
perkembangan penyakit. 36 Mobil yang semakin buruk
hasil diovaskular diamati saat diet
Asupan natrium melebihi 4 g per hari. 37 Pengamatan
dalam populasi umum menyarankan asso- berbentuk J
ciation; asupan natrium diet yang lebih tinggi dari
5 g per hari dan asupannya lebih rendah dari 3 g per
setiap hari dikaitkan dengan peningkatan risiko
penyakit kardiovaskular dan kematian. 38 Meskipun a
tunjangan diet harian kurang dari 2,3 g so-
dium (<100 mmol) sering direkomendasikan untuk
pasien dengan penyakit kardiovaskular, tidak ada
bukti bahwa pasien dengan penyakit ginjal akan
manfaat dari tingkat restriksi natrium yang sangat rendah ini
tion. Karena itu, asupan natrium harian dari makanan
kurang dari 4 g (<174 mmol) direkomendasikan untuk
manajemen keseluruhan penyakit ginjal kronis
kemudahan dan risiko yang terkait, dengan in-sodium
ambil kurang dari 3 g (<131 mmol) untuk spesifikasi
manajemen spesifik retensi cairan simptomatik
atau proteinuria. Bukti yang mendukung input natrium
ambil kurang dari 1,5 g per hari (<87 mmol per hari)
untuk pasien dengan insufisiensi ginjal kurang,
diberikan risiko hiponatremia dan efek samping yang merugikan
datang, 39 dan pasien dengan kondisi tertentu,
seperti nefropati yang kehilangan garam, seharusnya tidak
mengalami pembatasan natrium yang ketat tersebut
(Meja 2).
Sedangkan asupan cairan yang cukup dapat mengurangi
risiko penyakit ginjal, 41 pasien dengan ginjal
insufisiensi umumnya memiliki isosthenuria. Ini adalah
dasar untuk rekomendasi pasien itu
dengan cairan batas penyakit ginjal tahap 3 kronis
asupan kurang dari 1,5 liter per hari untuk
hindari hiponatremia 39 ; penyesuaian batas itu
untuk iklim panas dan kondisi lain yang terkait
dengan kehilangan cairan yang tidak masuk akal sangat penting.
Terapi ajuvan dengan loop diuretik sering dilakukan
diresepkan, terutama untuk pasien yang cenderung
memiliki retensi cairan simptomatik atau hyponatre-
mia, mengingat keterkaitan kondisi tersebut di Indonesia
penyakit ginjal kronis dengan hasil yang buruk. 39
Kalium
Banyak makanan kaya kalium, seperti buah-buahan segar
dan sayuran, dianggap sebagai pilihan sehat untuk
kebanyakan orang, mengingat tingginya serat dan vitamin
konten dan keasaman rendah dari makanan tersebut. 42 In
beberapa kohort populasi besar berisiko tinggi untuk
penyakit kardiovaskular 35 atau diabetes, 43 uri yang lebih tinggi
ekskresi kalium nary dikaitkan dengan a
kemungkinan lebih rendah dari semua komplikasi ginjal kecuali
untuk hiperkalemia. Mengingat as- mapan
sosiasi kalium makanan tinggi dengan rendah
asupan natrium dan insiden hipertensi yang lebih rendah
sion, stroke, nefrolitiasis, dan penyakit ginjal,
asupan kalium harian yang relatif tinggi, 4,7 g
(120 mmol), direkomendasikan untuk orang dewasa yang sehat,
termasuk mereka yang berisiko tinggi untuk penyakit ginjal. 44
Namun, asupan kalium makanan yang lebih tinggi mungkin
dikaitkan dengan risiko penyakit ginjal yang lebih tinggi
Kemudahan perkembangan. 36 Di antara pasien dengan sangat
penyakit ginjal kronis kronis,
ubin asupan kalium makanan, dibandingkan
dengan kuartil terendah, dikaitkan dengan
peningkatan risiko kematian dengan faktor 2,4;
asosiasi tidak tergantung pada plasma
tingkat kalium dan langkah-langkah gizi lainnya. 45
Dalam studi epidemiologi, keduanya cukup rendah
kadar kalium plasma (<4,0 mmol per liter)
dan kadar tinggi (> 5,5 mmol per liter) terkait
peningkatan dengan penyakit ginjal yang lebih cepat
sion. 46 Pembatasan kalium diet sering
direkomendasikan pada pasien dengan hiperkalemia,
terutama mereka yang memiliki tahapan lebih lanjut
Jurnal Kedokteran New England
Diunduh dari nejm.org pada 16 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Halaman 7
n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017
1771
Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis
Meja 2.
Asupan Makanan dan Gizi yang Direkomendasikan pada Orang Dewasa, Menurut Tahap CKD. *
Konstituen diet
Fungsi Ginjal Normal dengan Peningkatan Risiko CKD
CKD Ringan hingga Sedang †
CKD Lanjutan †
Transisi ke Dialisis †
Dialisis yang sedang berlangsung atau tahap apa pun dengan PEW yang ada atau segera
Protein (g / kg / hari)
<1.0; meningkatkan proporsi
protein nabati
<1,0 (pertimbangkan 0,6-0,8 jika eGFR
<45 ml / menit / 1,73 m
2
atau
perkembangan cepat)
0,6-0,8, termasuk 50% HBV pro
-
tein, atau <0,6 dengan penambahan EAA atau KA
0,6-0,8 pada hari nondialisis
dan> 1.0 pada hari dialisis
1.2–1.4; mungkin memerlukan> 1,5 jika
keadaan percatabolik berkembang
Sodium (g / hari) ‡
<4 (<3 pada pasien dengan hiper-
ketegangan)§
<4; hindari asupan <1,5 jika
kemungkinan hiponatremia
<3; hindari asupan <1,5 jika hypona-
kemungkinan tremia
<3
<3
Kalium (g / hari) ¶
4.7 (sama seperti yang disarankan
untuk populasi umum)
4.7 kecuali sering atau parah
kunjungan hiperkalemia mungkin
<3 jika terjadi hiperkalemia
selama asupan serat tinggi
<3 jika terjadi hiperkalemia
sering selama asupan tinggi serat
<3; targetkan asupan serat tinggi
Fosfor (mg / hari) ‖
<1000; meminimalkan informasi tambahan
ganic fosfor dalam makanan siap saji dan olahan
<800; meminimalkan informasi tambahan
ganic fosfor dan mendorong konsumsi lebih banyak makanan nabati
<800; meminimalkan anorganik yang ditambahkan
fosfor dan dorong konsumsi lebih banyak makanan nabati
<800; meminimalkan ditambahkan
-
fosfor organik; pertimbangkan pengikat fosfor
<800; meminimalkan anorganik yang ditambahkan
fosfor; tambahkan phospho
-
rus binder sesuai kebutuhan
Kalsium (mg / hari)
1000–1300 (disesuaikan untuk usia)
800–1000
800–1000
800–1000 atau kurang
<800
Serat, alkali, dan tanaman
makanan berbasis (g / hari)
25–30; target yang lebih tinggi
tion (> 50%) dari makanan nabati (misalnya, diet DASH)
25–30 atau lebih; proporsional lebih tinggi
tion (> 50%) dari makanan nabati
25–30 atau lebih; pertimbangkan> 70%
makanan nabati
25–30 atau lebih
25–30 atau lebih; sarankan menghindari
-
diet ketat vegan
Energi (kkal / kg / hari) **
30–35; sesuaikan dengan target berat
reduksi jika BMI> 30 ††
30–35; tingkatkan proporsi
dengan LPD
30–35; tingkatkan proporsi dengan
LPD
30–35
30–35; Targetkan asupan yang lebih tinggi jika
PEW hadir atau sebentar lagi
Lemak
Sebagian besar tidak jenuh tunggal
dan lipid tak jenuh ganda, termasuk asam lemak n-3
Sebagian besar tidak jenuh tunggal
dan lipid tak jenuh ganda, termasuk asam lemak n-3; tingkatkan proporsi dengan asupan rendah protein
Sebagian besar tidak jenuh tunggal dan
lipid tak jenuh ganda, termasuk
-
ing n – 3 asam lemak; tingkatkan proporsi dengan asupan rendah protein
Sebagian besar tidak jenuh tunggal
dan lipid tak jenuh ganda, termasuk asam lemak n-3
Sebagian besar tidak jenuh tunggal dan
lipid tak jenuh ganda, termasuk asam lemak n-3
*
Fungsi ginjal normal didefinisikan sebagai GFR yang diperkirakan (eGFR) minimal 60 ml per menit per 1,73 m
2
dari luas permukaan tubuh. Pasien dalam kategori ini tidak memiliki protein substansial
-
uria tetapi berisiko tinggi untuk CKD karena kondisi lain (misalnya, diabetes, hipertensi, atau ginjal polikistik) atau ginjal soliter. (Ginjal soliter dapat
berupa bawaan atau kondisi yang diakuisisi, dengan yang terakhir karena nephrectomy untuk sumbangan atau pengobatan kanker.) CKD ringan sampai
sedang didefinisikan sebagai eGFR 30 hingga kurang dari 60 ml per menit per 1,73 m
2
dengan
-
proteinuria substansial (<0,3 g protein per hari). Pasien dengan CKD lanjut memiliki eGFR kurang dari 30 ml per menit per 1,73 m
2
atau proteinuria substansial (> 0,3 g per hari
ay).
Pasien yang beralih ke terapi dialisis biasanya memiliki fungsi ginjal sisa yang baik. Pemborosan energi protein (PEW) didefinisikan sesuai dengan kriteria
International Society of Nutrisi dan Metabolisme Ginjal.
40

Dalam penyebut rekomendasi diet untuk protein dan energi, kg menunjukkan berat badan ideal (IBW), terutama untuk orang dengan
indeks massa tubuh (BMI, berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter) di atas 30. IBW dapat diperkirakan
pada pria sebagai 50,0 kg
+
2,3 kg untuk setiap inci lebih dari 5 kaki
(masing-masing 2,5 cm lebih dari 152,4 cm) dan pada wanita 45,5 kg
+
2,3 kg untuk setiap inci lebih dari 5 kaki. Untuk mengubah fosfor menjadi milimol per hari, kalikan dengan 0,03229. Untuk mengubah kalsium menjadi
mili-
mol per hari, kalikan dengan 0,02495. DASH menunjukkan Pendekatan Diet untuk Menghentikan Hipertensi.
†
Penerima transplantasi ginjal mungkin memiliki eGFR 30 hingga kurang dari 60 ml per menit per 1,73 m
2
atau kurang dari 30 ml per menit per 1,73 m
2
atau mungkin beralih ke dialisis; tran
-
tahap sisi-ke-dialisis meliputi persiapan dialisis tambahan. Ketiga subkelompok pasien ini dapat didekati dengan cara yang sama sehubungan dengan
manajemen makanan.
‡
Pasien dengan kondisi tertentu seperti nefropati yang kehilangan garam tidak boleh dikenai pembatasan natrium.
§
Untuk pasien dengan gagal jantung, American Heart Association merekomendasikan tidak lebih dari 2,3 g natrium per hari (setara dengan 1 sendok teh
garam) dan menyarankan batas ideal 1,5 g
Hai
f
sodium per hari (https: // sodiumbreakup
.heart.org / how_much_sodium_should_i_eat).
¶
Pasien yang menjalani dialisis peritoneum dan mengalami hipokalemia harus memiliki tujuan untuk meningkatkan asupan kalium mereka.
‖
Fosfor diet harus dibatasi terlepas dari status pasien sehubungan dengan hiperfosfatemia.
** Karbohidrat, yang menyediakan 40 hingga 60% dari asupan energi harian, harus alami (tidak dimurnikan) dan kompleks dengan kandungan serat
tinggi. ††
Pada pasien obesitas, rentang energi yang lebih rendah dapat ditargetkan. Tabel S5 dalam Lampiran Tambahan memberikan rekomendasi untuk vitamin D,
vitamin lain, elemen pelacak, manajemen berat badan dan risiko kardiovaskular, dan manajemen cairan.
Jurnal Kedokteran New England
Diunduh dari nejm.org pada 16 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Halaman 8
n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017
1772
The jurnal Inggris baru dari obat-obatan
penyakit ginjal. Namun, diet yang berlebihan
pembatasan dapat membuat pasien kurang hati.
diet sehat dan lebih aterogenik 47 dan memburuk
sembelit, yang sebenarnya dapat mengakibatkan lebih tinggi
penyerapan kalium usus. 48 Meskipun memiliki risiko yang lebih tinggi
hiperkalemia dengan perkembangan ginjal
penyakit, beberapa studi telah meneliti efeknya
pembatasan kalium atau metode diet
mengekstrak kalium selama persiapan makanan
dan memasak. Tidak jelas apakah kalium-
agen pengikat dapat memungkinkan liberalisasi diet
asupan kalium dengan masuknya lebih sehat
makanan kaya kalium. 42 Pada pasien dengan kecenderungan
menuju hiperkalemia (> 5,5 mmol kalium
per liter), asupan kalium kurang dari
3 g per hari (<77 mmol per hari) direkomendasikan,
dengan ketentuan asupan yang seimbang
Buah dan sayuran segar dengan serat tinggi seharusnya
tidak dapat dikompromikan (Tabel 2).
Fosfor
Pada populasi umum, fosfat plasma lebih tinggi
tingkat fosfor telah dikaitkan dengan suatu
risiko penyakit ginjal meningkat. 49 Terbuka
hiperfosfatemia jarang terjadi pada stadium 1, 2,
dan 3 penyakit ginjal kronis, mengingat tingginya
tingkat sirkulasi dan jaringan parathyroid hor-
faktor pertumbuhan mone dan fibroblast 23 (FGF-23)
in insufisiensi ginjal, yang mempromosikan kemih
ekskresi fosfor. 50 Peningkatan paratiroid
kadar mone dan FGF-23 dapat menyebabkan tulang ginjal
penyakit, hipertrofi ventrikel kiri, vaskular
kalsifikasi, dan percepatan perkembangan anak
Semua penyakit berasal dari pembuluh darah dan tubulointerstitial
cedera (Gbr. 2), menyoroti pentingnya
manajemen fosfor makanan, bahkan pada pasien
tanpa hiperfosfatemia yang jelas. 51 Meskipun
diet rendah protein juga menurunkan fosfor
asupan, jumlah dan bioavailabilitas fosfat
fosfor berbeda sesuai dengan jenis protein.
Misalnya, rasio fosfor terhadap protein
putih telur dan kuning telur (yang memiliki 3,6 dan
2,7 g protein per telur, masing-masing) adalah 1 hingga 2 mg
dan 20 hingga 30 mg per gram, masing-masing. 52 The
penyerapan fosfor, sebagian besar gastrointestinal
dalam bentuk phytate, lebih rendah dari tanaman
(bersama dengan serat) daripada dari daging (30 hingga 50%
vs. 50 hingga 70%). 53 Karena zat tambahan makanan termasuk
fosfor anorganik yang mudah diserap,
tion makanan olahan menghasilkan bahkan lebih tinggi
beban fosfor (Tabel S4 dalam Suplemen-
Lampiran). 54 Membatasi fosfor makanan
asupan hingga kurang dari 800 mg per hari (26 mmol per
hari) dianjurkan untuk pasien dengan
penyakit ginjal lanjut, dan makanan olahan
harus dengan rasio fosfor-terhadap-protein yang tinggi
diminimalkan. Namun, pada pasien dengan stadium 5
penyakit ginjal kronis yang menerima terapi dialisis
py atau yang berisiko tinggi terhadap energi protein
pemborosan, pembatasan pro-ketat yang ketat
asupan teh untuk mengendalikan hiperfosfatemia mungkin
dikaitkan dengan hasil yang buruk. 55 Dengan demikian, sebuah
pendekatan diet dibagi yang menggabungkan
banyak penggunaan pengikat fosfor optimal. 56
Kalsium dan Vitamin D
Insufisiensi ginjal terkait penurunan
1,25-dihydroxyvitamin D mengurangi gastrointes-
penyerapan kalsium tinal; Namun, pasif
difusi kalsium terionisasi berlanjut dan mungkin
menyebabkan keseimbangan kalsium positif, diperburuk oleh
berkurangnya ekskresi kalsium urin karena
hiperparatiroidisme ondary. 57 Peningkatan kalsium
terlepas dari tulang dalam penyakit tulang ginjal hiperaktif
mudah (peningkatan resorpsi tulang karena
hiperparatiroidisme ondary) meningkatkan posisi
keseimbangan kalsium yang tive dan dapat memperburuk vaskular
kalsifikasi. 58 Penyerapan kalsium usus bervariasi antara
penyebab perbedaan dalam disosiasi dan bioavail-
kemampuan dari satu jenis unsur kalsium sampai
lain; misalnya, kalsium sitrat lebih banyak
mudah diserap daripada kalsium asetat. 57 Dua
studi menunjukkan bahwa asupan 800 hingga 1000 mg
unsur kalsium per hari (20 hingga 25 mmol per
hari) dapat menghasilkan keseimbangan kalsium yang stabil pada manusia.
dengan penyakit ginjal kronis stadium 3 atau 4. 57,59
Makanya, sedangkan asupan kalsium disarankan untuk
orang tanpa penyakit ginjal adalah 1000 hingga 1300 mg
per hari (25 hingga 32 mmol per hari), 57 pada pasien
dengan penyakit ginjal kronis sedang sampai lanjut
mudah, 800 hingga 1000 mg unsur kalsium per
hari dari semua sumber harus mencukupi (Tabel 2). 57,59
Suplementasi vitamin D asli (cholecalcif-
erol atau ergocalciferol) dapat ditawarkan kepada pasien
dengan penyakit ginjal kronis yang beredar
kadar vitamin D telah didokumentasikan sebagai rendah.
Dalam beberapa penelitian, analog vitamin D telah
terkait dengan penurunan proteinuria sebagai tambahan
untuk penyembuhan osteodistrofi ginjal. 60 Tanpa-
berdiri data yang tidak konsisten pada persyaratan
untuk dan efek vitamin D pada subpopulasi tertentu
pasien dengan penyakit ginjal kronis,
Jurnal Kedokteran New England
Diunduh dari nejm.org pada 16 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Halaman 9
n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017
1773
Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis
termasuk orang Amerika berkulit hitam, yang memiliki total lebih rendah
kadar vitamin D dan hormon paratiroid yang lebih tinggi
tingkat daripada orang Amerika kulit putih, 61 hidroksilasi
agen min D mungkin diperlukan selain dari yang asli
vitamin D untuk mengendalikan hipertensi sekunder progresif
paratiroidisme. 62
Diet Vegetarian, Serat,
dan Microbiome
Perbandingan data dari populasi dengan
sebagian besar diet vegetarian dan data dari populasi
dengan makanan berbasis daging tidak jelas
guish perbedaan dalam risiko penyakit ginjal
antara protein nabati dan hewani. 63
Makanan nabati direkomendasikan sebagai bagian dari
banyak strategi untuk pencegahan dan pengelolaan
karena penyakit ini,
mengandung lebih sedikit asam lemak jenuh,
protein, dan fosfor yang dapat diserap dibandingkan daging,
menghasilkan lebih sedikit asam, dan kaya serat, poli-
asam lemak tak jenuh dan tak jenuh tunggal,
magnesium, potasium, dan zat besi. Pada pasien
dengan penyakit ginjal kronis, diet dengan yang lebih tinggi
proporsi sumber tanaman (> 50%) telah
terkait dengan hasil yang lebih baik. 64 Sembelit
dapat menyebabkan retensi toksin uremik yang lebih tinggi
dan hiperkalemia, sedangkan tinja yang mengendur mungkin
meningkatkan kehilangan cairan dan menghilangkan nitrogen
produk. 65 Protein dalam diet vegetarian adalah
kurang difermentasi dan memiliki kandungan serat yang tinggi,
lipatan peristaltik dan jumlah usus
gerakan, dan berhubungan dengan kurang uremia
produksi, paparan, dan penyerapan toksin. 66
Uremia itu sendiri, serta pembatasan diet
dan farmakoterapi, termasuk antibiotik, mungkin
mengubah mikrobioma usus, dan perubahan ini mungkin
memiliki pengaruh pada gejala dan perkembangan
penyakit ginjal (Gbr. S3 dalam Suplemen
Lampiran). 67 Modulasi microbiome melalui
intervensi diet seperti probiotik mungkin
menawarkan kesempatan untuk mengontrol produksi,
degradasi, dan penyerapan uremik tertentu
racun yang merupakan hasil samping fermentasi usus
aktivitas mikroba, termasuk indoksil sulfat,
p -resol, dan trimetilamin. 67 Sebagai contoh,
dalam sebuah penelitian yang melibatkan 40 pasien dengan sedang sampai
penyakit ginjal kronis lanjut, rasio yang lebih rendah
serat makanan untuk protein dikaitkan dengan yang lebih tinggi
kadar indoxyl sulfate dan p -cresol dalam darah. 68
Intervensi nutrisi dan farmakologis,
termasuk penggunaan zat yang dapat menyerap penyerap
dan diet tinggi serat atau vegetarian
diuji sebagai cara mengurangi penyerapan usus
racun uremik untuk mengendalikan gejala uremik
tom dan memperlambat perkembangan penyakit. 69
Karbohidrat, Lemak,
dan Energi Diet
Akun karbohidrat mentah untuk setengah
asupan energi harian yang biasa, dan proporsinya
bahkan mungkin lebih tinggi dengan diet rendah protein. Di
penderita penyakit ginjal, karbohidrat
harus dikomplekskan dengan kandungan serat yang tinggi
(mis. roti gandum, sereal multigrain,
oatmeal, dan campuran buah dan sayuran) ke
membantu mengurangi fosfor dan protein sebagai makanan
serta generasi urea dan kreatinin. 70 a
diet dianggap untuk mempromosikan mikro- yang lebih menguntungkan
bioma 71 dengan konstipasi lebih sedikit. 65 Tidak jenuh
lemak adalah lemak yang disukai dalam makanan. Penggantian
mentega dengan biji rami, canola, atau minyak zaitun, semuanya
yang kaya akan asam lemak n − 3, mungkin bernilai
sementara. 47 Misalnya, sebuah penelitian terbaru menyarankan
bahwa suplementasi asam lemak n − 3 dalam makanan
penderita diabetes dan hipertrigliseridemia
dapat mengurangi albuminuria dan mempertahankan fungsi ginjal.
tion. 72 Saat ini tidak ada bukti yang rendah lemak
diet, direkomendasikan oleh beberapa pedoman, membaik
hasil penyakit ginjal. Dalam diet rendah protein,
lemak dan karbohidrat harus dipertimbangkan bersama
lebih dari 90% dari asupan energi harian
pembayaran 30 hingga 35 kkal per kilogram untuk menghindari
pemborosan energi protein. 27 Jelas, pada pasien
dengan penyakit ginjal diabetes, glikemik yang tepat
kontrol harus dipertahankan, tetapi memadai
asupan energi diperlukan untuk mengurangi risiko
pemborosan energi protein dan hipoglikemia, yang
meningkat dengan memburuknya fungsi ginjal.
Manajemen Asidosis Diet
di Penyakit Ginjal
Produksi asam harian dihasilkan dari bikarbonat
kerugian dalam usus (20 sampai 30 mmol bikarbonat
per hari), pemecahan asam amino dan asam nukleat
dari protein (20 hingga 30 mmol per hari), dan oksigen
karbohidrat dan lemak menjadi asam laktat
dan ketoasid (10 hingga 20 mmol per hari). 73 The
ginjal meregenerasi bikarbonat yang digunakan
buffering dengan ekskresi asam bersih dan asam
Jurnal Kedokteran New England
Diunduh dari nejm.org pada 16 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Halaman 10
n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017
1774
The jurnal Inggris baru dari obat-obatan
buffer, termasuk fosfat, dan oleh amonia-
genesis melalui deaminasi glutamin dalam
tubulus proksimal dan sintesisnya untuk amunisi
nium di saluran pengumpul, dengan yang berikutnya
ekskresi urin (Gbr. 2). 73 Oleh karena itu, gangguan ginjal
ders, termasuk defek tubulus ginjal, sering terjadi
terkait dengan asidosis metabolik kronis, yang
menyebabkan kelebihan glukokortikoid dengan resul-
Pemborosan otot, memperburuk uremia
resistensi insulin, dan meningkatkan hormon paratiroid
rilis Depdiknas. 74 Peningkatan asam makanan
beban dapat dikaitkan dengan hiper- glomerulus
penyaringan. 75 asidosis metabolik dikaitkan dengan
perkembangan penyakit ginjal yang lebih cepat dan
peningkatan risiko kematian secara keseluruhan. Hyperpara-
tiroidisme, bersama dengan buffer asam kronis
oleh tulang, menyebabkan hilangnya progresif tulang
osteodistrofi ginjal yang memburuk dan memburuk. Karenanya,
mengurangi asupan protein dengan proporsi yang lebih besar
diet dari makanan nabati untuk memperbaiki acido-
sis meningkatkan mineralisasi tulang dan dapat memperlambat
pemecahan protein dan perkembangan penyakit. 76
Terapi alkali ajuvan juga dapat dipertimbangkan
untuk mengurangi asidosis pada pasien dengan anak kronis
tidak ada penyakit. 77
Trace Elements dan Vitamin
Pasien dengan penyakit ginjal sering memiliki
keseimbangan beberapa elemen jejak kritis dan
vitamin. Asupan makanan yang tidak memadai dapat menyebabkan
konsumsi vitamin antioksidan yang tidak mencukupi,
termasuk vitamin C dan E dan karoten,
dan pada pasien dengan penyakit ginjal lanjut,
terlambat, vitamin K, dan kalsitriol menjadi kurang. 78
Ketidakseimbangan mikronutrien pada pasien dengan anak-anak
Penyakit dapat berkontribusi pada beban yang lebih tinggi
stres oksidatif, peradangan, dan kardiovaskular
penyakit lar. 78,79 Di antara elemen jejak, besi
Kekurangan paling bermasalah, mengingat tingginya
frekuensi kehilangan darah gastrointestinal di pa-
pasien dengan penyakit ginjal kronis. 80 Kekurangan
seng, tembaga, dan selenium dapat terjadi, sedangkan
kadar aluminium dan magnesium dapat meningkat. 78
Sebuah penelitian terbaru menunjukkan bahwa 800 μg asam folat
per hari, ketika ditambahkan ke enalapril, menyebabkan lebih lambat
perkembangan penyakit daripada enalapril yang diberikan sendiri. 81
Model eksperimental penyakit ginjal kronis
menunjukkan bahwa suplemen vitamin K mungkin
menumpulkan perkembangan kalsifikasi vaskular. 82
Asupan vitamin dan jejak lainnya setiap hari
KASIH pada dosis konvensional sering direkomendasikan
memperbaiki baik untuk orang-orang yang berisiko tinggi untuk anak-anak
penyakit baru dan bagi mereka yang sudah memiliki ginjal
ketidakcukupan. 78,79
Strategi Praktek
Protein diet, energi, dan asupan mikronutrien
harus dinilai secara teratur. Juga, air seni 24 jam
koleksi harus dilakukan untuk memperkirakan
asupan protein eter (berdasarkan urea urin
nitrogen), natrium, dan kalium; untuk mengukur
pembersihan kreatinin dan proteinuria; dan untuk mengevaluasi-
kepatuhan terhadap rekomendasi diet, dengan
saran untuk meningkatkan kepatuhan jika perlu
(Gbr. S4 dalam Lampiran Tambahan). Kelebihan-
Pembatasan sive mungkin berbahaya dan harus
dihindari.
Kesimpulan
Mengingat tingginya insiden dan prevalensi
penyakit ginjal kronis dan kebutuhan mendesak
strategi manajemen penyakit alternatif, nutrisi
intervensi nasional dengan diet khusus penyakit
rentang yang berpusat pada pasien dan efek biaya
Tive dapat membantu meningkatkan umur panjang dan memperpanjang
Interval bebas dialisis untuk jutaan orang di dunia-
lebar. Diperlukan studi tambahan untuk memastikan a
lebih kuat, pendekatan berbasis bukti ke
manajemen tradisional penyakit ginjal kronis.
Formulir pengungkapan yang disediakan oleh penulis tersedia bersama
teks lengkap artikel ini di NEJM.org.
Kami berterima kasih kepada Dr. Connie M. Rhee atas ulasannya tentang versi sebelumnya.
Bagian dari artikel ini dan Ms. Vanessa Rojas-Bautista untuk bantuan
dengan contoh-contoh menu dalam Lampiran Tambahan.
Referensi
1. Levey AS, PE Jong, Coresh J, dkk.
Definisi, klasifikasi, dan program
nosis penyakit ginjal kronis: KDIGO
Laporan Konferensi Kontroversi. Ginjal
Int 2011; 80: 17-28.
2. Armstrong JE, Laing DG, Wilkes FJ,
Kainer G. Fungsi bau dan rasa pada anak-anak
Dren dengan penyakit ginjal kronis. Pediatr
Nephrol 2010; 25: 1497-504.
3. Vaziri ND, Yuan J, Norris K. Peran
urea dalam disfungsi penghalang usus dan
gangguan epitel ketat di
penyakit ginjal kronis. Am J Nephrol 2013;
37: 1-6.
4. Bello AK, Levin A, Tonelli M, dkk.
Penilaian perawatan kesehatan ginjal global
status. JAMA 2017; 317: 1864-81.
5. Hostetter TH, Meyer TW, Rennke HG,
Brenner BM. Efek kronis dari diet
protein dalam tikus dengan utuh dan berkurang
massa ginjal. Kidney Int 1986; 30: 509-17.
6. Tovar-Palacio C, Tovar AR, Torres N,
et al. Ekspresi gen proinflamasi
dan lipogenesis ginjal dimodulasi oleh
konten protein diet di Zucker obesitas
fa / fa tikus. Am J Physiol Renal Physiol
2011; 300: F263-F271.
Jurnal Kedokteran New England
Diunduh dari nejm.org pada 16 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Halaman 11
n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017
1775
Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis
7. Brenner BM, Hostetter TH, Olson JL,
Rennke HG, Venkatachalam MA. Peran
hiperfiltrasi glomerulus dalam inisiasi-
tion dan perkembangan nefrop diabetes
athy. Acta Endocrinol Suppl (Copenh)
1981; 242: 7-10.
8. Wrone EM, Carnethon MR, Palaniap-
pan L, Fortmann SP. Asosiasi diet
asupan protein dan mikroalbuminuria di
orang dewasa yang sehat: Kesehatan Nasional Ketiga dan
Survei Pemeriksaan Nutrisi. Am J Kid-
dan Dis 2003; 41: 580-7.
9. Sällström J, Carlström M, Olerud J,
et al. Glomerular yang diinduksi protein tinggi
hyperfiltration tidak tergantung pada
mekanisme umpan balik buloglomerular dan
nitric oxide synthases. Am J Physiol Regul
Integr Comp Physiol 2010; 299: R1263-
R1268.
10. Cirillo M, Lombardi C, Chiricone D,
De Santo NG, Zanchetti A, Bilancio G.
Asupan protein dan fungsi ginjal di dalam
populasi usia menengah: kontras antara
data cross-sectional dan longitudinal.
Transplantasi Nephrol Dial 2014; 29: 1733-40.
11. Ruilope LM, Casal MC, Praga M, dkk.
Efek antiproteinurik aditif dari konversi
menghambat enzim dan protein rendah
pemasukan. J Am Soc Nephrol 1992; 3: 1307-11.
12. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, dkk. Itu
efek dari pembatasan protein dan diet
kontrol tekanan darah pada progresi
penyakit ginjal kronis. N Engl J Med
1994; 330: 877-84.
13. Levey AS, Greene T, Beck GJ, dkk. Di-
pembatasan protein eter dan progres-
Sion penyakit ginjal kronis: apa saja semuanya
dari hasil penelitian MDRD yang ditunjukkan?
J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2426-39.
14. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis
TA. Sebuah meta-analisis dari efek di-
pembatasan protein eter pada tingkat
penurunan fungsi ginjal. Am J Kidney Dis
1998; 31: 954-61.
15. Haring B, Selvin E, Liang M, dkk. Di-
sumber protein eter dan risiko insiden
penyakit ginjal kronis: hasil dari
Risiko Aterosklerosis di Komunitas
(ARIC) Belajar. J Ren Nutr 2017; 27: 233-42.
16. Kaysen GA, Gambertoglio J, Jimenez
Saya, Jones H, Hutchison FN. Efek dari diet
asupan protein pada homeostasis albumin di
pasien nefrotik. Kidney Int 1986; 29:
572-7.
17. Maroni BJ, Staffeld C, Young VR, Mana-
tunga A, Tom K. Mekanisme mengizinkan
pasien nefrotik untuk mencapai nitrogen
keseimbangan dengan diet terbatas protein.
J Clin Invest 1997; 99: 2479-87.
18. D'Amico G, MG bukan Yahudi, Manna G, et
Al. Pengaruh diet kedelai vegetarian terhadap hiper-
lipidaemia pada sindrom nefrotik. Lanset
1992; 339: 1131-4.
19. ID Weiner, Mitch WE, Sands JM. Urea
dan metabolisme amonia dan
trol ekskresi nitrogen ginjal. Clin J Am
Soc Nephrol 2015; 10: 1444-58.
20. Protein dan asam amino. Pencucian-
ton, DC: Akademi Sains Nasional,
Institut Kedokteran, Makanan dan Gizi
Dewan, 2005.
21. Berg AH, Drechsler C, Wenger J, dkk.
Karbamilasi albumin serum sebagai risiko
faktor mortalitas pada pasien dengan ginjal
kegagalan. Sci Translate Med 2013; 5: 175ra29.
22. Patel KP, Luo FJ, Plummer NS,
Hostetter TH, Meyer TW. Produksi
p-kresol sulfat dan indoksil sulfat dalam
vegetarian versus omnivora. Clin J Am
Soc Nephrol 2012; 7: 982-8.
23. Walser M, Hill S. Dapat mengganti ginjal-
akan ditangguhkan dengan sangat
diet rendah protein? J Am Soc Nephrol 1999;
10: 110-6.
24. Brunori G, Viola BF, Parrinello G, dkk.
Khasiat dan keamanan protein yang sangat rendah
diet ketika menunda dialisis pada orang tua-
ly: multicenter acak prospektif
studi terkontrol. Am J Kidney Dis 2007;
49: 569-80.
25. Garneata L, Stancu A, Dragomir D,
Stefan G, Mircescu G. Ketoanalogue-sup-
Pola makan vegetarian sangat rendah protein
dan perkembangan CKD. J Am Soc Nephrol
2016; 27: 2164-76.
26. Ko GJ, Obi Y, Tortorici AR, Kalantar-
Zadeh K. Asupan protein dan makanan
penyakit ginjal kronis. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care 2017; 20: 77-85.
27. CP Kovesdy, Kopple JD, Kalantar-Zadeh
K. Pengelolaan limbah protein-energi
dalam kronis non-dialisis-dependen
penyakit ginjal: merekonsiliasi protein rendah
asupan dengan terapi nutrisi. Am J Clin
Nutr 2013; 97: 1163-77.
28. Wu HL, Sung JM, Kao MD, Wang MC,
Tseng CC, Chen ST. Kalori nonprotein
suplemen meningkatkan kepatuhan terhadap
diet protein dan memberikan respons yang bermanfaat
pada fungsi ginjal pada ginjal kronis
penyakit. J Ren Nutr 2013; 23: 271-6.
29. Paes-Barreto JG, Silva MI, Qureshi AR,
et al. Dapatkah pendidikan gizi ginjal meningkatkan
membuktikan kepatuhan pada diet rendah protein di
pasien dengan stadium 3 sampai 5 ginjal kronis
penyakit? J Ren Nutr 2013; 23: 164-71.
30. Mente A, O'Donnell MJ, Rangarajan S,
et al. Asosiasi natrium urin dan
ekskresi kalium dengan tekanan darah.
N Engl J Med 2014; 371: 601-11.
31. Dia FJ, Li J, Macgregor GA. Efek dari
pengurangan garam sederhana jangka panjang pada darah
tekanan. Cochrane Database Syst Rev
2013; 4: CD004937.
32. O'Donnell M, Mente A, Yusuf S. Sodi-
um asupan dan kesehatan kardiovaskular. Sirk
Res 2015; 116: 1046-57.
33. Kwakernaak AJ, Krikken JA, Binnen-
mars SH, dkk. Efek natrium terbatas-
tion dan hidroklorotiazid pada RAAS
kemanjuran blokade pada nefropa- diabetes
Mu: uji klinis acak. Lanset
Diabetes Endokrinol 2014; 2: 385-95.
34. McMahon EJ, Bauer JD, Hawley CM,
et al. Percobaan acak dari diet sodium
pembatasan dalam CKD. J Am Soc Nephrol 2013;
24: 2096-103.
35. Smyth A, Dunkler D, Gao P, dkk. Itu
hubungan antara estimasi natrium
dan ekskresi kalium dan selanjutnya
hasil ginjal. Kidney Int 2014; 86: 1205-
12.
36. He J, Mills KT, Appel LJ, dkk. Kemih
ekskresi natrium dan kalium dan CKD
perkembangan. J Am Soc Nephrol 2016; 27:
1202-12.
37. Mills KT, Chen J, Yang W, dkk. Sodium
ekskresi dan risiko kardiovaskular
penyakit pada pasien dengan ginjal kronis
penyakit. JAMA 2016; 315: 2200-10.
38. Stolarz-Skrzypek K, Kuznetsova T,
Thijs L, dkk. Hasil yang fatal dan tidak fatal,
kejadian hipertensi, dan tekanan darah
yakin perubahan dalam kaitannya dengan sodi- kemih
um ekskresi. JAMA 2011; 305: 1777-85.
39. Kovesdy CP, Lott EH, Lu JL, dkk. Hypo-
natremia, hipernatremia, dan kematian
pada pasien dengan penyakit ginjal kronis
dengan dan tanpa gagal jantung kongestif.
Sirkulasi 2012; 125: 677-84.
40. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J,
et al. Nomenklatur yang diusulkan dan diag-
kriteria nostik untuk pemborosan energi-protein
pada penyakit ginjal akut dan kronis. Anak-
di Int 2008; 73: 391-8.
41. Sontrop JM, Dixon SN, Garg AX, dkk.
Hubungan antara asupan air, kronis
penyakit ginjal, dan penyakit kardiovaskular:
analisis cross-sectional dari NHANES
data. Am J Nephrol 2013; 37: 434-42.
42. Palmer BF, Clegg DJ. Mencapai
manfaat kalium tinggi, paleolitik
diet, tanpa toksisitas. Mayo Clin Proc
2016; 91: 496-508.
43. Araki S, Haneda M, Koya D, dkk. Uri-
ekskresi kalium dan ginjal dan
komplikasi kardiovaskular pada pasien
dengan diabetes tipe 2 dan ginjal normal
fungsi. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10:
2152-8.
44. Air, kalium, natrium, klorida,
dan sulfat. Washington, DC: Nasional
Akademi Ilmu Pengetahuan, Institut Medi-
Cine, Badan Pangan dan Gizi, 2004.
45. Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy
CP, et al. Asupan kalium dan diet
mortalitas pada pasien hemodialisis jangka panjang
klien. Am J Kidney Dis 2010; 56: 338-47.
46. Chen Y, Sang Y, Ballew SH, et al. Ras,
serum potasium, dan hubungannya dengan
ESRD dan kematian. Am J Kidney Dis 2017;
70: 244-51.
47. Khoueiry G, Waked A, Goldman M,
et al. Asupan diet pada pasien hemodialisis
pasien tidak mencerminkan diet jantung sehat.
J Ren Nutr 2011; 21: 438-47.
48. St-Jules DE, Goldfarb DS, Sevick MA.
Non-kesetaraan nutrisi: tidak membatasi
makanan nabati tinggi potasium membantu mencegah
hiperkalemia pada pasien hemodialisis?
J Ren Nutr 2016; 26: 282-7.
49. Sim JJ, Bhandari SK, Smith N, dkk.
Fosfor dan risiko gagal ginjal pada anak
ggn fungsi ginjal normal. Am J Med
2013; 126: 311-8.
50. Gutiérrez OM, Mannstadt M, Isakova T,
et al. Faktor pertumbuhan fibroblas 23 dan
Jurnal Kedokteran New England
Diunduh dari nejm.org pada 16 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Halaman 12
n engl j med 377; 18 nejm.org 2 November 2017
1776
Manajemen Nutrisi Penyakit Ginjal Kronis
kematian di antara pasien yang menjalani
hemodialisis. N Engl J Med 2008; 359: 584-
92.
51. Faul C, Amaral AP, Oskouei B, dkk.
FGF23 menginduksi hipertensi ventrikel kiri
phy. J Clin Invest 2011; 121: 4393-408.
52. Kalantar-Zadeh K, Gutekunst L, Mehro-
tra R, et al. Memahami sumber
eter fosfor dalam pengobatan bakteri
pasien dengan penyakit ginjal kronis. Klinik J
Am Soc Nephrol 2010; 5: 519-30.
53. Moorthi RN, Armstrong CL, Janda K,
Ponsler-Sipes K, Asplin JR, Moe SM. Itu
efek dari diet yang mengandung 70% protein
dari tumbuhan pada metabolisme mineral dan
kesehatan muskuloskeletal pada ginjal kronis
penyakit. Am J Nephrol 2014; 40: 582-91.
54. Sullivan C, Sayre SS, Leon JB, dkk.
Pengaruh zat tambahan makanan pada hyperphospha-
temia di antara pasien dengan respon tahap akhir
penyakit akhir: uji coba terkontrol secara acak.
JAMA 2009; 301: 629-35.
55. Lynch KE, Lynch R, Curhan GC,
Brunelli SM. Resep fosfat diet
pembatasan dan kelangsungan hidup di antara hemodi-
pasien alisis. Klinik J Am Soc Nephrol
2011; 6: 620-9.
56. Tonelli M, Pannu N, Manns B. Oral
pengikat fosfat pada pasien dengan anak-anak
kegagalan baru. N Engl J Med 2010; 362: 1312-
24.
57. Spiegel DM, keseimbangan kalsium Brady K.
pada individu normal dan pada pasien
dengan penyakit ginjal kronis pada rendah dan
diet tinggi kalsium. Kidney Int 2012; 81:
1116-22.
58. Bushinsky DA. Aplikasi klinis
pemodelan kalsium pada pasien dengan kronis
penyakit ginjal. Transplantasi Nephrol Dial
2012; 27: 10-3.
59. Bukit KM, Martin BR, Wastney ME, et al.
Kalsium karbonat oral mempengaruhi kalsium
tetapi tidak keseimbangan fosfor dalam tahap 3-4
penyakit ginjal kronis. Kidney Int 2013;
83: 959-66.
60. de Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M,
et al. Aktifitas reseptor vitamin D selektif
tion dengan paricalcitol untuk pengurangan albu-
minuria pada pasien dengan diabetes tipe 2
(Studi VITAL): terkontrol secara acak
percobaan. Lancet 2010; 376: 1543-51.
61. Powe CE, Evans MK, Wenger J, dkk.
Vitamin D – pengikat protein dan vitamin
D status orang Amerika kulit hitam dan kulit putih
Orang Amerika N Engl J Med 2013; 369: 1991-
2000
62. Ketteler M, Blok GA, Evenepoel P, dkk.
Ringkasan eksekutif dari KDIGO 2017
Penyakit Ginjal Kronis-Mineral dan Tulang
Pembaruan Pedoman Gangguan (CKD-MBD):
apa yang berubah dan mengapa itu penting. Anak-
di Int 2017; 92: 26-36.
63. Young VR, Pellett PL. Protein nabati di
hubungan dengan protein manusia dan asam amino
nutrisi. Am J Clin Nutr 1994; 59: Sup:
1203S-1212S.
64. Chen X, Wei G, Jalili T, dkk. As-
hubungan asupan protein nabati dengan semua
menyebabkan kematian pada CKD. Am J Kidney Dis
2016; 67: 423-30.
65. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK,
et al. Sembelit dan insiden CKD. Selai
Soc Nephrol 2017; 28: 1248-58.
66. David LA, Maurice CF, Carmody RN,
et al. Diet dengan cepat dan bereproduksi berubah
mikrobioma usus manusia. Alam 2014;
505: 559-63.
67. Koppe L, Mafra D, Fouque D. Probiot-
ics dan penyakit ginjal kronis. Ginjal Int
2015; 88: 958-66.
68. Rossi M, Johnson DW, Xu H, dkk. Di-
ari rasio protein-serat dikaitkan dengan
tingkat sirkulasi indoxyl sulfate dan
p-cresyl sulfate pada penyakit ginjal kronis
pasien. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015;
25: 860-5.
69. Schulman G, Berl T, Beck GJ, dkk.
Tripic-controlled EPPIC yang dikendalikan secara acak
juga AST-120 dalam CKD. J Am Soc Nephrol
2015; 26: 1732-46.
70. Chiavaroli L, Mirrahimi A, Sievenpip-
er JL, Jenkins DJ, Darling PB. Serat makanan
efek pada penyakit ginjal kronis: sistem
Ulasan sistematis dan meta-analisis dari kon
uji coba makan yang dikendalikan. Eur J Clin Nutr
2015; 69: 761-8.
71. Salmean YA, Segal MS, Palii SP, Dahl
WJ. Suplemen serat menurunkan plasma
p-cresol pada pasien penyakit ginjal kronis.
J Ren Nutr 2015; 25: 316-20.
72. Han E, Yun Y, Kim G, et al. Efek dari
suplementasi asam lemak omega-3 pada
perkembangan nefropati diabetik pada pa-
pasien dengan diabetes dan hipertrigliserida
demia. PLoS One 2016; 11 (5): e0154683.
73. Tudung VL, Tannen RL. Perlindungan terhadap
keseimbangan asam-basa dengan pengaturan pH asam
produksi. N Engl J Med 1998; 339: 819-26.
74. Krapf R, Vetsch R, Vetsch W, Hulter
HN. Asidosis metabolik kronis meningkat
konsentrasi serum 1,25-dihy-
droxyvitamin D pada manusia dengan stimulasi-
Tingkat produksinya: peran kritis
asidosis hipofosfatemia ginjal yang diinduksi.
J Clin Invest 1992; 90: 2456-63.
75. Jadi R, Song S, Lee JE, Yoon HJ. Itu
hubungan antara hiperfiltrasi ginjal
dan sumber asupan protein kebiasaan
dan muatan asam diet dalam populasi umum
dengan fungsi ginjal yang dipertahankan:
Studi KoGES. PLoS One 2016; 11 (11):
e0166495.
76. Goraya N, Simoni J, Jo C, Wesson DE.
Pengurangan asam diet dengan buah-buahan dan sayuran
etables atau bikarbonat melemahkan ginjal
cedera pada pasien dengan respon sedang
tingkat filtrasi glomerulus berkurang karena hy-
nefropati yang menyinggung. Kidney Int 2012;
81: 86-93.
77. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raf-
tery MJ, Yaqoob MM. Suplemen bikarbonat
mentasi memperlambat perkembangan CKD dan
meningkatkan status gizi. J Am Soc
Nephrol 2009; 20: 2075-84.
78. Elemen Swaminathan S. Trace, beracun
logam, dan metaloid pada penyakit ginjal.
Dalam: Kopple JD, Massry S, Kalantar-Zadeh K,
eds. Manajemen nutrisi penyakit ginjal
meredakan. Edisi ke-3. London: Pers Akademik dari
Elsevier, 2013: 339-49.
79. Clase CM, Ki V, Holden RM. Air-
vitamin larut pada orang dengan kadar glukosa rendah
laju filtrasi merular atau dialisis:
sebuah ulasan. Semin Dial 2013; 26: 546-67.
80. Ishigami J, Gram ME, Naik RP,
Coresh J, Matsushita K. Ginjal kronis
penyakit dan risiko pendarahan gastrointestinal-
dalam komunitas: Aterosklerosis
Studi Risiko dalam Masyarakat (ARIC). Klinik J
Am Soc Nephrol 2016; 11: 1735-43.
81. Xu X, Qin X, Li Y, dkk. Khasiat dari
terapi asam folat pada perkembangan
penyakit ginjal kronis: Substudy Renal
Pencegahan Utama Stroke Tiongkok
Percobaan. JAMA Intern Med 2016; 176: 1443-
50.
82. McCabe KM, Booth SL, Fu X, dkk.
Vitamin K diet dan terapi perang
rin mengubah kerentanan terhadap kalori pembuluh darah.
sertifikasi di ginjal kronis eksperimental
penyakit. Kidney Int 2013; 83: 835-44.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society.
IMAgES DALAM OBAT KLINIS
The Journal menyambut pertimbangan pengajuan baru untuk Gambar dalam Clinical
Obat. Instruksi untuk penulis dan prosedur untuk pengiriman dapat ditemukan
pada Journal situs ‘s di NEJM.org. Atas kebijaksanaan editor, gambar itu
diterima untuk publikasi dapat muncul dalam versi cetak Journal ,
versi elektronik, atau keduanya.
Jurnal Kedokteran New England
Diunduh dari nejm.org pada 16 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2017 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.