UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telepon (031) 5030252 -3 Faks. 5022472
Website: http://www.fkunair.ac.id E-mail: dekan@fk.unair.ac.id

Penjelasan Penelitian untuk Disetujui (Information for consent)

Nama Peneliti : Michael Jonatan

Alamat : Jalan Raya Simo Gunung no. 80, Surabaya.
Judul Penelitian : Korelasi Antara Jaga Malam dengan Tingkat Atensi dan Tingkat Kognitif
Mahasiswa Kedokteran Tahap Profesi Kedokteran di RSUD Dr. Soetomo,
Surabaya

A. Tujuan penelitian & penggunaan hasilnya

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mempelajari korelasi antara jaga malam dengan tingkat
atensi dan tingkat kognitif mahasiswa kedokteran tahap profesi kedokteran di RSUD Dr. Soetomo,
Surabaya.
Hasil dari penelitian ini akan diolah, dianalisa dan disajikan untuk memberikan
pengetahuan tentang korelasi antara jaga malam dengan tingkat atensi dan tingkat kognitif
mahasiswa kedokteran tahap profesi kedokteran di RSUD Dr. Soetomo, Surabaya serta seberapa
besar pengaruhnya.

B. Manfaat bagi peserta penelitian

Manfaat bagi peserta penelitian dalam hal ini adalah dokter muda di RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
adalah turut membantu dan berpartisipasi dalam meningkatkan program pembelajaran pendidikan
dokter di Indonesia, dan khususnya di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo, Surabaya.

C. Metode dan prosedur kerja penelitian

Dalam partisipasi Anda selama penelitian ini, kami membutuhkan kesediaan Anda untuk
meluangkan waktu mengisi kuesioner, melakukan eksperimen dengan menggunakan alat Whole
Body Reaction Time Machine Type 2 untuk mengukur kecepatan respons, atensi, dan keakuratan
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telepon (031) 5030252 -3 Faks. 5022472
Website: http://www.fkunair.ac.id E-mail: dekan@fk.unair.ac.id

respons anda dengan 4 metode yaitu visual sederhana, auditori sederhana, visual pilihan, dan
auditori pilihan, dan juga melakukan satu set perhitungan kalkulasi mental kelas 2 (normal).
Keputusan Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini tidak diambil dengan paksaan dari pihak
tertentu. Peneliti akan menemui Anda dengan maksud:
1. Meminta Anda membaca dan menandatangani surat persetujuan partisipasi dalam
penelitian;
2. Meminta Anda untuk mengisi kuesioner;
3. Meminta Anda untuk membantu dalam eksperimen dengan menggunakan alat Whole Body
Reaction Time Machine Type 2 dan melakukan satu set tes kalkulasi mental kelas 2
(normal).
Semua data yang Anda berikan akan kami jaga kerahasiaannya, dan secara etis dapat
dipertanggungjawabkan.

D. Resiko yang mungkin timbul

Tidak ada resiko yang bersifat invasif dan berbahaya pada penelitian ini.

E. Efek samping penelitian

Efek samping penelitian tidak ada yang bersifat invasif dan berbahaya. Efek samping yang
mungkin akan Anda alami adalah Anda akan menyisihkan waktu Anda selama kurang lebih 15
menit untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

F. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian

Dikarenakan resiko dan efek samping penelitian tidak ada yang bersifat invasif dan berbahaya,
tidak diperlukan tindak lanjut apapun jika terjadi insiden.

G. Jaminan kerahasiaan
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telepon (031) 5030252 -3 Faks. 5022472
Website: http://www.fkunair.ac.id E-mail: dekan@fk.unair.ac.id

Peneliti menjamin bahwa seluruh partisipasi Anda akan didokumentasikan dan seluruh
dokumentasi dan berkas-berkas tersebut akan menjadi dokumen rahasia yang hanya bisa dibuka
oleh tim peneliti pada penelitian ini.
Segala bentuk publikasi yang akan menyangkut identitas subyek penelitian, akan menggunakan
inisial dan jika mempublikasikan foto maka akan dilakukan penutupan pada bagian wajah.

H. Hak untuk menolak menjadi subyek penelitian

Calon peserta penelitian berhak untuk menolak menjadi subyek penelitian dalam penelitian ini di
kemudian hari tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun, setelah mendengar dan memahami
dengan jelas mengenai penelitian ini dan telah membaca Information for consent.

I. Partisipasi berdasarkan kesukarelaan dan hak untuk mengundurkan diri

Keikutsertaan subyek penelitian pada penelitian ini dilandaskan atas dasar kesukarelaan dan tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga. Peserta penelitian berhak dan wajib untuk setelah
mendengar dan memahami dengan jelas mengenai penelitian ini dan telah membaca Information
for consent.
Jika di kemudian hari ada hal yang dirasa mengganggu peserta baik secara fisik maupun psikis,
peserta penelitian berhak untuk mengundurkan diri dari partisipasinya dalam penelitian ini di
kemudian hari tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

J. Subjek dapat dikeluarkan dari penelitian

Bila anda tidak mentaati instruksi yang diberikan oleh para peneliti, anda dapat dikeluarkan setiap
saat dari penelitian ini

K. Hal-hal lain yang perlu diketahui

Hal-hal lain yang perlu diketahui oleh subyek penelitian, adalah sebagai berikut:
1. Sumber biaya penelitian bersumber dari biaya mandiri tim peneliti
2. Manfaat setelah penelitian selesai
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telepon (031) 5030252 -3 Faks. 5022472
Website: http://www.fkunair.ac.id E-mail: dekan@fk.unair.ac.id

a. Manfaat teoretis
Memberikan informasi ilmiah tentang korelasi antara jaga malam dengan tingkat atensi
dan tingkat kognitif mahasiswa kedokteran tahap profesi kedokteran di RSUD Dr.
Soetomo, Surabaya.
b. Manfaat praktis
Hasil dari penelitian ini dapat menjadi bahan acuan untuk pembuatan kebijakan
pendidikan kedokteran sehingga dapat meningkatkan hasil pembelajaran pada program
pendidikan dokter dan juga meningkatkan patient safety terhadap masyarakat umum
dan keamanan terhadap tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan.
3. Nama dan Alamat/Telepon kontak tim peneliti
Nama : Michael Jonatan
Alamat : Jalan Raya Simo Gunung no. 80, Surabaya
Telepon : +62821 4161 2191

Surabaya,
Yang memberi penjelasan Yang menerima penjelasan

(Nama peneliti) (Nama subjek penelitian)

Saksi I Saksi II

(Pihak dari peneliti) (Pihak dari subjek penelitian)