Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak
atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:
A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*
B. Identifikasi
C. Ringkasan protokol penelitian (p-protokol no 2)
D. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
E. Ringkasan Kajian Pustaka
F. Kondisi Lapangan
G. Disain Penelitian
H. Sampling
I. Intervensi
J. Monitoring Penelitian
K. Penghentian Penelitian dan Alasannya
L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
M. Penanganan Komplikasi
N. Manfaat
O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
P. Informed Consent
Q. Wali
R. Bujukan
S. Penjagaan Kerahasiaan
T. Rencana Analisis
U. Monitor Keamanan
V. Konflik Kepentingan
W. Manfaat Sosial
X. Hak atas Data
Y. Publikasi
Z. Pendanaan
AA. Komitmen Etik
BB. Daftar Pustaka
CC. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. CV Anggota Peneliti
3. Daftar Lembaga Sponsor
4. Surat-surat Pernyataan
5. Instrumen/kuisioner, dll
6. Informed Consent 36 butir
 Protokol Etik Penelitian Kesehatan
Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak
atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Hubungan tingkat stres mahasiswa dengan perilaku prokrastinasi dalam
penyusunan skripsi pada mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas
‘Aisyiyah Yogyakarta.
1. Lokasi Penelitian:
Di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.
Ya Tidak
2. Apakah penelitian ini multi-senter v

3. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik v

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti Utama (CV dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : APRIMANSAH
Institusi : Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.

2. Anggota Peneliti (CV Peneliti dilampirkan)

Nama : NADIRATUL HUSNI
Institusi : Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.
3. Lembaga sponsor (Nama Lembaga dan Alamat dilampirkan ditab CC)
C. Ringkasan Protokol Penelitian
1. Ringkasan dalam 200 kata
Mahasiswa merupakan individu yang sedang belajar ilmu pengetahuan
di tingkat perguruan tinggi dan mempunyai tuntutan tugas untuk berjuang
keras dalam masa studinya. Mahasiswa yang hendak menyelesaikan masa
studi diberikan kewajiban untuk menyusun skripsi. Kewajiban ini berlaku
pada setiap mahasiswa di seluruh perguruan tinggi, salah satunya pada
mahasiswa Program Studi D4 Keperawatan Anestesiologi Universitas
‘Aisyiyah Yogyakarta. Proses penyusunan skripsi menuntut mahasiswa
untuk mengedepankan kemampuan kognitif dalam menganalisa masalah
secara ilmiah, logis dan akurat. Tuntutan tersebut membuat mahasiswa
merasa gelisah dan terbebani, sehingga hal ini akan menimbulkan perasaan
negatif yang menjadi faktor pemicu munculnya stres. Stres yang muncul
pada mahasiswa dalam proses penyusunan skripsi disebabkan karena
banyaknya mahasiswa yang mengalami hambatan dan kesulitan. Banyak
mahasiswa yang tidak mampu beradaptasi dengan kesulitan-kesulitan
tersebut sehingga sering kali mahasiswa menundah-nunda dalam
mengerjakan skripsinya. Perilaku menunda-nunda ini sering disebut dengan
prokrastinasi. Fenomena prokrastinasi sering kali terjadi terutama pada
mahasiswa tingkat akhir yang sedang menyusun skripsi. Seringnya
mahasiswa melakukan prokrastinasi dalam penyusunan skripsi akan
berdampak buruk terhadap masa kelulusannya yang akan tertunda.
Tujuan dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan tingkat
stres mahasiswa dengan perilaku prokrastinasi dalam penyusunan skripsi
pada mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah
Yogyakarta. Manfaat dari penelitian ini diharapkan mampu menambah
wawasan, referensi, serta kajian ilmu tentang hubungan tingkat stres
mahasiswa dengan perilaku prokrastinasi dalam penyusunan skripsi pada
mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.
Penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan jenis penelitian
korelasional. Desain penelitian ini menggunakan metode analisis
korelasional melalui pendekatan cross sectional. Populasi pada penelitian ini
 adalah seluruh mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah
Yogyakarta angkatan 2019 yang berjumlah 114 mahasiswa. Sampel diambil
dengan metode proportionate stratified random sampling. Instrumen pada
penelitian ini menggunakan kuesioner yang terdiri dari dua kuesioner yaitu
kuesioner tingkat DASS 21 untuk mengukur tingkat stress dan kuesioner
skala prokrastinasi dalam penyusunan skripsi untuk pengukuran perilaku
prokrastinasi. Analisis data menggunakan uji spearman rank menggunakan
SPSS versi 24. Luaran dalam penelitian ini berupa naskah publikasi pada
jurnal ilmiah nasional.

2. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk

penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)-
Justifikasi penelitian (p3).
Menurut data WHO (2017) stres menempati peringkat keempat
sebagai penyakit di dunia. Jumlah populasi global penduduk dunia yang
mengalami stres mencapai 323 juta jiwa (4,4%). Menurut Rachmawati
(2020) individu yang mengalami stres cenderung akan menyakiti dirinya
sendiri hingga bunuh diri. Kasus bunuh diri di Indonesia mencapai 10.000
pada tahun 2020 dengan prevalensi 4,2% dari kalangan siswa dan sebanyak
6,9% dari mahasiswa. Stres tidak hanya memberikan dampak negatif
terhadap kematian, namun stres juga menimbulkan dampak terhadap
mahasiswa tingkat akhir yang sedang menyusun skripsi. Stres yang muncul
pada mahasiswa dalam proses penyusunan skripsi disebabkan karena
banyaknya mahasiswa yang mengalami kesulitan. Mahasiswa yang tidak
mampu beradaptasi dengan kesulitan-kesulitan tersebut sering kali
melakukan penundaan dalam mengerjakan skripsinya. Perilaku menunda-
nunda ini sering disebut dengan prokrastinasi.
Fenomena prokrastinasi sering kali terjadi terutama pada mahasiswa
tingkat akhir yang sedang menyusun skripsi. Seringnya mahasiswa
melakukan prokrastinasi dalam penyusunan skripsi akan berdampak buruk
terhadap masa kelulusannya yang akan tertunda. Dampak tersebut akan
dirasakan oleh setiap mahasiswa di seluruh perguruan tinggi, hal ini juga
 berlaku pada mahasiswa Program Studi D4 Keperawatan Anestesiologi
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta yang akan menjadi calon penata anestesi
muda. Tertundanya masa kelulusan mahasiswa tersebut secara tidak
langsung rasio kebutuhan penata anestesi di Indonesia tidak dapat terpenuhi.
Manfaat dari penelitian ini diharapkan mampu memberikan informasi
kepada mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah
Yogyakarta yang sedang menyusun skripsi mengenai hubungan tingkat stres
dengan perilaku prokrastinasi, sehingga mahasiswa dapat menghindari
faktor-faktor penyebab stres agar terhindar dari perilaku prokrastinasi
terutama dalam penyusunan skripsi.

D. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam
penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4)
7 standar etik terdiri dari: (1) Nilai sosial/klinis; (2) Nilai ilmiah; (3)
Pemerataan beban dan mafaat; (4) Potensi manfaat dan risiko; (5)
Bujukan/eksploitasi/inducement; (6) Rahasia dan privasi; (7) Informed
consent.
Isu etik yang mungkin dihadapi peneliti pada saat pengumpulan data
penelitian salah satunya responden menolak untuk menjadi responden. Oleh
karena itu peneliti akan memberikan responden lembar persetujuan berupa
informed consent yang bertujuan agar responden mengetahui maksud,
tujuan, dan manfaat penelitian tersebut. Peneliti akan menghormati apapun
keputusan responden dan semua data responden akan diperlukan untuk
penelitian saja. Dalam penelitian ini tidak unsur paksaan sedikitpun,
sehingga responden diminta dengan sukarela untuk menjadi sampel
penelitian.
E. Ringkasan Kajian Pustaka
1. Ringkasan hasil-hasil studi sebelumnya yang sesuai topik penelitian,
baik yang sudah maupun yang sudah dipublikasikan termasuk jika ada
kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4?

a. Penelitian sebelumnya adalah penelitian yang dilakukan oleh Andarini &

Fatma (2013) yang berjudul “Hubungan Antara Distres dan Dukungan
Sosial dengan Prokrastinasi Akademik pada Mahasiswa dalam
Menyusun Skripsi”. Hasil penelitian ini diperoleh nilai koefsien korelasi
(r) = 0,603 dengan nilai signifikansi (p) = 0,000 (p < 0,05). Sedangkan
variabel distres dengan variabel prokrastinasi akademik diperoleh nilai
koefisien korelasi (r) = 0,318 dengan nilai signifikansi (p) = 0,046 (p <
0,05). Hasil tersebut menunjukkan adanya hubungan negatif yang
signiifikan antara dukungan sosial dengan prokrastinasi akademik.
b. Handayani & Abdullah, (2016) yang berjudul “Hubungan Stres dengan
Prokrastinasi pada Mahasiswa”. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
ada korelasi sangat signifikan antara stres dengan prokrastinasi artinya
stres mempengaruhi prokrastinasi, sehingga hipotesa yang menyatakan
adanya korelasi antara stres dengan prokrastinasi akademik mahasiswa,
diterima.
c. Adlina & Amna (2016) dengan judul “Hubungan Antara Stres dengan
Prokrastinasi pada Mahasiswa yang Sedang Menyusun Skripsi di
Universitas Syiah Kuala”. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
koefisien korelasi (r) = 0,114 dengan nilai signifikansi (p) = 0,044 (p <
0,05) sehingga dapat diartikan bahwa terdapat hubungan positif dan
signifikan antara stres dengan prokrastinasi pada mahasiswa yang sedang
menyusun skripsi di Unsyiah. Hal ini mengindikasikan semakin rendah
skor pada intensitas stres maka semakin rendah pula skor pada intensitas
prokrastinasi, demikian juga sebaliknya.
d. Octafiani et al., (2020) dengan judul “Hubungan Antara Tingkat Stres
dengan Perilaku Prokrastinasi pada Mahasiswa FKIP UHO yang Sedang
Menyusun Skripsi. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa nilai
 koefisien korelasi (r) = 0,644 dengan nilai signifikansi (p) = 0,000 (p <
0,05) sehingga dapat diartikan bahwa terdapat hubungan positif yang
kuat antara tingkat stres dengan perilaku prokrastinasi pada mahasiswa
FKIP UHO.
e. Maharani & Budiman (2020) dengan judul “Hubungan Stres Akademik
dengan Prokrastinasi Akademik pada Mahasiswa dalam Masa Pandemi”.
Hasil analisis menunjukkan bahwa terdapat hubungan negatif antara stres
akademik dengan prokrastinasi akademik pada mahasiswa Psikologi
yang sedang mengerjakan skripsi di Universitas Islam Bandung
(UNISBA) dalam masa Pandemi Virus Corona, dengan nilai signifikansi
sebesar 0.002, yang berarti lebih kecil dari 0.05 (0,002 < 0,05). Sehingga
dapat apabila stres akademik mengalami peningkatan maka prokrastinasi
akademik akan mengalami penurunan, begitu pula sebaliknya, jika stres
akademik mengalami penurunan maka prokrastinasi akademik akan
peningkatan.

F. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)
Penelitian ini dilakukan di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta yang
beralamat di Jl. Ring Road Barat No. 63, Mlangi, Nogotirto, kecamatan
Gamping, kabupaten Sleman, Yogyakarta. Adapun Penelitian ini hanya
dilakukan pada program studi D4 Keperawatan Anestesiologi Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang tersedia dilapangan yang

menunjang penelitian
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta memiliki banyak sekali ruangan
untuk melakukan pertemuan dengan responden dalam pengumpulan data.
Ruangan yang aman dan bersih akan membuat responden dan peneliti
menjadi nyaman sehingga dapat fokus pada saat pengumpulan data
berlangsung. Selain itu lingkungan Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta telah
menyediahkan Wifi gratis untuk seluruh mahasiswa sehingga pada saat
 pengumpulan data dan analisa data peneliti dapat memanfaatkan fasilitas
tersebut untuk mengakses berbagai referensi demi kelancaran dalam
pengumpulan data penelitian.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah

penelitian
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta sudah terakreditasi B berdasarkan
akreditasi Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN PT). Hasil
tersebut sesuai dengan keputusan yang dikeluarkan BAN PT nomor:
3566/SK/BAN-PT/Akred/PT/X/2017. Universitas ‘Aisyiyah Yogyakart
terletak lebih kurang 4-5 km dari pusat perkotaan sehingga mudah dijangkau
oleh masyaraat karena letaknya yang strategis. Universitas ‘Aisyiyah
Yogyakarta berada dibawah naungan salah satu organisasi Islam terbesar di
Indonesia, yaitu Muhammadiyah.
Penelitian ini dilakukan pada Program Studi D4 Keperawatan
Anestesiologi. Adapun Program Studi D4 Keperawatan Anestesiologi berdiri
pada bulan Mei tahun 2018 dengan Nomor Surat Keputusan
Kemenristekdikti Nomor 390/KPT/1/2018 tentang Izin Pembukaan Program
Studi Keperawatan Anestesiologi Program Sarjana Terapan. Pada tahun
2020Program studi D4 Keperawatan Anestesiologi sudah terkareditasi B
berdasarkan Surat Keputusan LAM-PTKes Nomor 0621/LAM-
PTKes/Akr/Dip/XII/2020.

G. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)
Tujuan umum dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan
tingkat stres mahasiswa dengan perilaku prokrastinasi dalam penyusunan
skripsi pada mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah
Yogyakarta.
Hipotesis
2. H a 3.
: Ada hubungan tingkat stres mahasiswa dengan perilaku prokrastinasi dalam
penyusunan skripsi pada mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas
 ‘Aisyiyah Yogyakarta.
Variabel Penelitian : Variabel terikat pada penelitian ini adalah perilaku
prokrastinasi. Variabel bebas pada penelitian ini adalah stres.
Pertanyaan peneliti: Adakah Hubungan Tingkat Stres Mahasiswa dengan
Perilaku Prokrastinasi dalam Penyusunan Skripsi Pada Mahasiswa
Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta ?

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian (p12)

Desain penelitian: Penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan jenis
penelitian korelasional. Desain penelitian ini menggunakan metode analisis
korelasional melalui pendekatan cross sectional.
3. Definisi operasional:
No. Variabe Definisi Parameter Alat Ukur Skal Skor
l Operasional a
1 Stres Kondisi 1. Gejala fisik (mulut Kuesionr Ordina Hasil skor :
. psikologis yang kering, tidak nafsu Depression l 1. Skor 0-14
tidak makan, kesulitan Anxiety (normal)
menyenangkan bernafas, Stress 2. Skor 15-
pada peningkatan denyut Scale 21 18
mahasiswa jantung) (DASS (ringan)
akibat adanya 2. Gejala psikologis 21). 3. Skor 19-
tekanan dan (cemas, sedih, mudah 25
tuntutan dalam marah, mudah (sedang)
proses tersinggung, murung, 4. Skor 26-
penyusunan tidak percaya diri, 33 (berat)
skripsi putus asa, panik, 5. Skor >34
sehingga dapat gugup, gelisah, rasa (sangat
menimbulkan takut) berat)
dampak negatif 3. Perilaku (antusias
terhadap fisik, dan inisiatif
psikologios dan berkurang,
perilaku. munculnya rasa
malas, sikap
berlebihan terhadap
sesuatu)
2 Perilaku Sikap atau 1. Perceived time Kuesioner Ordina
4. Hasil skor :
. prokras- perilaku (mahasiswa yang Skala l 1. >78
tinasi mahasiswa tidak bisa menepati Prokrastina (sangat
yang menunda- deadline dalam si tinggi)
nunda dengan mengumpulkan 2. Skor 66-
sengaja dalam skripsi) 78
proses 2. Intention-action (tinggi)
penyusunan (perilaku mahasiswa 3. Skor 54-
skripsi karena yang tidak sesuai 66
mengalami antara rencana (sedang)
 beberapa dengan tindakan 4. Skor 42-
hambatan dan dalam penyusunan 54
kesulitan dalam skripsi) (rendah)
mengerjaknnya 3. Emotional distress 5. Skor <42
. (reaksi psikologis (sangat
yang dialami rendah)
mahasiswa akibat
stres dalam
penyusunan skripsi)
4. Perceived ability
(tidak percaya diri
terhadap kemampuan
yang dimiliki dalam
penyusunan skripsi)

4. Deskipsi detil tentang desain penelitian (p12)

Instrumen penelitian: alat yang digunakan dalam penelitian ini yaitu :
Inform consent, kuesioner DASS 21 untuk pengukuran tingkat stres
mahasiswa dan kuesioner skala prokrastinasi untuk pengukuran perilaku
prokrastinasi dalam penyusunan skrispi.
5. Prosedur penelitian:
1) Tahap Persiapan
a. Peneliti mengajukan judul kepada dosen pembimbing.
b. Peneliti melakukan konsultasi dengan dosen pembimbing terkait
penyusunan bab I, bab II, dan bab III.
c. Peneliti mengikuti seminar proposal yang telah disetujui oleh dosen
pembimbing.
d. Peneliti melakukan revisi proposal skripsi berdasarkan saran dan
masukan dari dosen penguji dan dosen pembimbing.
e. Setelah proposal skripsi disetujui oleh dosen penguji dan dosen
pembimbing, peneliti dapat mengajukan ethical clearance ke
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.
f. Setelah ethical clearance disetujui oleh Universitas ‘Aisyiyah
Yogyakarta, maka peneliti dapat mengambil data penelitian.
2) Tahap Pelaksanaan
a. Peneliti menentukan responden yang akan dijadikan sampel.
b. Peneliti mengidentifikasi responden sesuai dengan kriteria inklusi
dan ekslusi sebagai subjek penelitian.
c. Peneliti mengunjungi secara langsung responden penelitian
kemudian memberikan penjelasan kepada responden mengenai
tujuan penelitian, manfaat penelitian dan prosedur pengisian
kuesioner penelitian.
d. Apabila responden bersedia untuk dijadikan sampel penelitian,
maka dipersilahkan untuk mengisi surat persetujuan menjadi
responden (informed consent).
e. Peneliti membagikan lembar kuesioner secara langsung kepada
responden. Kuesioner yang dibagikan terdiri dari dua kuesioner
yaitu kuesioner Depression Anxiety Stress Scale (DASS 21) untuk
pengukuran tingkat stres dan kuesioner skala prokrastinasi untuk
pengukuran perilaku prokrastinasi dalam penyusunan skripsi.
f. Kemudian responden dipersilahkan untuk mengisi secara langsung
kedua kuesioner penelitian dihadapan peneliti. Responden diminta
untuk mengisi kedua kuesioner tersebut dengan teliti dan jujur
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
g. Kuesioner yang diisi pertama kali oleh responden yaitu kuesioner
Depression Anxiety Stress Scale (DASS 21) untuk pengukuran
variabel tingkat stres mahasiswa. Apabila kuesioner Depression
Anxiety Stress Scale (DASS 21) telah selesai diisi, maka responden
diminta untuk melanjutkan pengisian kuesioner kedua yaitu
kuesioner skala prokrastinasi untuk pengukuran perilaku
prokrastinasi dalam penyusunan skripsi untuk variavel perilaku
prokrastinasi. Responden mengisi kuesioer dengan cara
memberikan tanda centang atau check list (✓) pada kolom yang
telah disediakan. Pada saat pengisian kuesioner, peneliti
memberikan kesempatan kepada responden untuk bertanya apabila
terdapat item yang kurang dipahami.
h. Setelah kuesioner diisi oleh responden, peneliti mengumpulkan
kembali lembar kuesioner tersebut.
 i. Peneliti memeriksa kembali kuesioner yang telah diisi oleh
responden untuk mengantisipasi jika terdapat item yang belum
terjawab oleh responden.
j. Sebelum meninggalkan lokasi pengumpulan data, peneliti
melakukan dokumentasi bersama responden untuk dijadikan bahan
lampiran pada penelitian.
3) Tahap Analisa Data
a. Setelah semua data terkumpul, peneliti melakukan editing data
dengan tujuan untuk menghindari kesalahan-kesalahan terhadap
data yang telah dikumpulkan
b. Setelah editing data, peneliti melakukan coding (pemberian kode
pada data)
c. Kemudian peneliti melakukan scoring (pemberian skor), tabulating
(tabulasi data) dan cleaning (pembersihan data).
d. Pada tahap pengolahan dan analisa data, peneliti menggunakan
bantuan software computer yaitu program SPSS versi 24.
4) Tahap Pelaporan Hasil
a. Setelah tahap pengolahan data dan analisa data selesai, peneliti
akan menyusun hasil dan pembahasan.
b. Peneliti melakukan konsultasi dengan dosen pembimbing terkait
cara pengolahan data, analisa data, hasil pengolahan data serta
persiapan seminar hasil penelitian
c. Peneliti melakukan seminar hasil penelitian.
d. Peneliti melakukan revisi seminar hasil penelitian.

6. Bila ujicoba klinis, deskripsi tentang apakah kelompok treatmen

ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan
apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis:
tidak relevan) (p12)
Tidak relevan
H. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan dan bagaimana penentuannya secara
statistik (p13).
Populasi: Populasi pada penelitian ini adalah seluruh mahasiswa
Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta angkatan
2019 yang berjumlah 114 mahasiswa.
Teknik pengambilan sampel: Sampel diambil dengan metode
proportionate stratified random sampling dengan cara undian. Pengambilan
data dilakukan selama 1 bulan. Diperkirakan jumlah sampel yang diperoleh
adalah 89 orang. Angka perkiraan tersebut diperoleh dengan cara
menghitung besar sampel menurut rumus slovin.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include.

(Guideline 3) (p12)
Kriteria inklusi :
1) Kriteria inklusi
a) Mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah
Yogyakarta angkatan 2019.
b) Mahasiswa aktif semester 7 tahun ajaran 2022/2023
c) Mahasiswa yang mengambil mata kuliah skripsi
d) Mahasiswa yang bersedia menjadi sampel penelitian dan
menyetujui lembar informed consent.
2) Kriteria eksklusi
a) Mahasiswa yang sudah menikah.
b) Mahasiswa yang sedang mengkonsumsi obat anti kecemasan.
c) Mahasiswa yang mengalami gangguan psikologis.
3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang
dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan,
atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir
bila terjadi resiko (tulis “tidak relevan” bila penelitian tidak
mengikutsertakan kelompok rentan) (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Tidak relevan
I. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi
treatmen, termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa
treatmen produk yang digunakan (tulis “tidak relevan” bila bukan
penelitian intervensi) (investigasi dan komparator (p17)
Tidak relevan.
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar
terapi/terapi baku selama penelitian (p 4 and 5) (p18)
Tidak relevan
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau
diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6)
(p19)
Tidak relevan
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan

J. Monitoring Penelitian
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode
pencataran respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan
frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran
yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang
menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
Tidak relevan

K. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian
atau uji klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah
pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan) (p22)
 Penghentian prosedur penelitian dihentikan apabila responden tidak bersedia
kembali untuk mematuhi prosedur jalannya penelitian.
L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan
syarat penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p23)
Ditulis pada surat permohonan menjadi responden.

2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang
terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan
obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji
cobakan(Guideline 4) (p24)
Tidak Relevan

M. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detail bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat
rencana detail.
Tidak relevan. Penelitian ini tidak menyebabkan luka fisik karena hanya
mengisi kuesioner yang telah dibuat oleh peneliti
2. Adanya asuransi, Peneliti tidak menjamin asuransi
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan, Tidak tersedia fasilitas
pengobatan karena penelitian ini bukan intervensi
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
Penelitian ini tidak menimbulkan risiko kematian dan kecacatan.

N. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya
(Guideline 4) (p25)
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi kepada
mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
yang sedang menyusun skripsi mengenai hubungan tingkat stres dengan
perilaku prokrastinasi, sehingga mahasiswa dapat menghindari faktor-faktor
 penyebab stres agar terhindar dari perilaku prokrastinasi terutama dalam
penyusunan skripsi.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4) (p26)
Mampu menjadi rujukan dalam mengetahui persentase tingkat stres
mahasiswa dengan perilaku prokrastinasi dalam penyusunan skripsi pada
Mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
sehingga institusi dapat membuat sebuah program untuk mencegah stres
mahasiswa sejak dini terutama bagi mahasiswa yang sedang menyusun
skripsi.

O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan Keberlanjutan Akses Bila Hasil Intervensi Menghasilkan
Manfaat Yang Signifikan.
Road map penelitian:
Hasil dari penelitian ini dapat menjadi referensi dan acuan bagi peneliti
selanjutnya yang juga membahas tentang hubungan tingkat stres dengan
perilaku prokrastinasi. Dengan demikian, hasil penelitian ini dengan
penelitian selanjutnya bisa saling melengkapi satu sama lain serta dapat
menutupi kekurangan dari masing-masing penelitian.

2. Modalitas Yang Tersedia, Tidak relevan

3. Pihak Pihak Yang Akan Mendapatkan Keberlansungan Pengobatan,
Organisasi Yang Akan Membayar, Tidak relevan
4. Berapa lama (Guideline 6)
Tidak relevan

P. Informed Consent (upload IC 36 butir ditab CC)

1. Cara untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian
 (persetujuan setelah penjelasan/PSP) kepada calon subyek, termasuk
nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline
9)(p30)
Peneliti meminta kesediaan kepada responden dengan memberikan
lembar informasi subjek yang berisi penjelasan penelitian. Setelah responden
memahami jalannya penelitian ini dan setuju untuk terlibat, maka responden
diminta menandatangani lembar persetujuan.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan

ibu dan kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang
(Guideline 19) (p29)
Tidak relevan

Q. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan
informed consent (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang
informed consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan

R. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif (bahan kontak) bagi calon subyek
untuk ikut berpartisipasi seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau
yang lainnya (p32)
Kompensasi yang didapatkan setelah penelitian adalah mendapatkan
cenderamata bagi responden yang mengisi kuesioner lebih awal

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk

menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset
lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan
keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
 Informasi akan diberikan langsung oleh tim penelitian.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek

atau partisipan (p34)
Responden berhak mengetahui hasil dari kuesioner mengenai DASS 21 dan
kuesioner skala prokrastinasi dalam penyusunan skripsi.
S. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Seluruh mahasiswa DIV Keperawatan Anestesiologi angkatan tahun 2019 di
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta yang sedang menyusun skripsi akan
diminta indormed consent untuk dminta kesediaannya menjadi responden.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan

privasi orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia
hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan
(Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Peneliti akan merahasiakan privasi responden dengan tidak mencantumkan
nama lengkap responden namun hanya mencantumkan inisial atau kode
tertentu pada pedoman pengumpulan data penelitian.

3. Informasi tentang bagaimana koding; bila ada, untuk identitas subyek,

di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka
bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) ( p36)
Membuat koding sebagai pengganti nama pasien, tim peneliti dapat
mengakses data termasuk nama yang dikodingkan

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material

biologis/BBT (p37)
Tidak ada
T. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, dan kreteria bila
atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian dini
keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2)
Penelitian ini menggunakan Analisa univriat dan bivariat menggunakan
program SPSS versi 24.

U. Monitor Keamanan
1. Rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila
diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan safety
monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7)
Tidak relevan

V. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang
bisa mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya;
menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah
berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
Tidak relevan

W. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi
yang dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah
dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan
jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8)
(p43)
Responden mendapatkan cenderamata bagi yang mengisi kuesioner lebih
awal.
 2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber
sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut.
Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan
jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset,
untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat
dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan
dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Tidak relevan (responden bukan masyarakat melainkan mahasiswa)

X. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan
bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline
24) (B dan H, S1,S7)
Tidak relevan

Y. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology,
generik, sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan
komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir resiko
kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan
data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian
sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Publikasi akan dilakukan di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta dan pada jurnal
nasional yang dapat dijadikan bahan rujukan penelitian yang sesuai dengan topik
diatas.

Bagaimana publikasi bila hasil riset negatif. (Guideline 24) (p46)

 Tetap dipublikasikan

Z. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2) (p41)
Disponsori oleh Universitas `Aisyiyah Yogyakarta

AA. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi (lampirkan scan surat pernyataan) (p6)
Ada dalam lampiran

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan

hasilnya (isi dengan judul daN tanggal penelitian, dan hasil review
Komite Etik(p7)
Belum pernah mengusulkan

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan

ditangani sesuai peraturan/ketentuan yang berlaku. (p48)
Ada dalam lampiran
BB. Daftar Pustaka (Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol) (p40)

Adlina, N., & Amna, Z. (2016). Hubungan Antara Stres Dengan Prokrastinasi Pada
Mahasiswa Yang Sedang Menyusun Skripsi Di Universitas Syiah Kuala. Ilmiah
Mahasiswa Psikologi, 1(3), 62–70.

Agung, G., & Budiani, M. S. (2013). Hubungan Kecerdasan Emosi dan Self Efficacy
Dengan Tingkat Stres Mahasiswa Yang Sedang Mengerjakan Skripsi. Jurnal
Penelitian Psikologi, Vol. 1(No. 02), 6.

Andarini, S. R., & Fatma, A. (2013). Hubungan Antara Distres Dan Dukungan Sosial
Dengan Prokrastinasi Akademik Pada Mahasiswa Dalam Menyusun Skripsi.
Talenta Psikologi, Vol. 2(No. 2), 159–179.

Arikunto, S. (2019). Prosedur Penelitian. Jakarta: Rineka cipta.

Fauziah, H. H. (2015). Faktor-faktor yang mempengaruhi Prokrastinasi Akademik pada

Mahasiswa Fakultas Psikologi UIN Sunan Gunung Djati Bandung. Psympathic:
Jurnal Ilmiah Psikologi, Vol. 2(2), 123-132.

Giyarto. (2018). Stres Pada Mahasiswa Tingkat Akhir Fakultas Psikologi Universitas
Muhammadiyah Surakarta dalam Mengerjakan Skripsi. Surakarta:
Muhammadiyah Surakarta.

Handayani, S. W. R., & Abdullah, A. (2016). Hubungan Stres Dengan Prokrastinasi

Pada Mahasiswa. Psikovidya, 20(1).

Kirana, T. (2021). Kebiasaan Prokrastinasi Akademik Mahasiswa Dalam Penyusunan

Skripsi. Yogyakarta: Universitas Sanata Dharma.

Lestari, P. E., Ramaita, & Ameliati, S. (2021). Studi Literatur : Hubungan Tingkat Stres
Dengan Motivasi Mahasiswa Dalam Menyusun Skripsi. Indonesia Jurna Perawat,
6(1), 15–21.

Lovibond, S.H & Lovibond, P.F. 1995. Manual for the Depression Anxiety Stress Scale.
The Psychology Foundation of Australia Inc.

Maharani, I., & Budiman, A. (2020). Hubungan Stres Akademik Dengan Prokrastinasi
Akademik Pada Mahasiswa Dalam Masa Pandemi. Prosiding Psikologi,
Vol.6(No.2), 693–699.

Mubarak, W. I., Indrawanti, L., & Susanto, J. (2015). Buku Ajar Ilmu Keperawatan
Dasar. Jakarta: Salemba Medika.

Murdiyanto, J. (2021). Sambutan KaProdi KAN UNISA Yogyakarta.

https://anestesi.unisayogya.ac.id/sambutan-ka-prodi-2019-2/. Diakses pada 1
Oktober 2022.
Notoatmodjo, S. (2012). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Notoatmojo, Soekidjo. (2018). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Notoatmodjo, S. (2020). Metodologi Penelitian Kesehatan (2nd ed.). Jakarta: Rineka

Cipta.

Octafiani, I. A., Aspin, & Kaimuddin, S. M. (2020). Hubungan Antara Tingkat Stres
Dengan Perilaku Prokrastinasi Pada Mahasiswa Fkip Uho Yang Sedang
Menyusun Skripsi. Jurnal Sublimapsi, 1(1).

Rachmawati, A. A. (2020). Darurat Kesehatan Mental bagi Remaja.

https://egsa.geo.ugm.ac.id/2020/11/27/darurat-kesehatan-mental-bagi-remaja/.
Diakses tanggal 20 Oktober 2022.

Seto, B. S., Maria. T. S. W., & Maria. F. M. (2020). Hubungan Motivasi terhadap
Tingkat Stres Mahasiswa dalam Menulis Tugas Akhir (Skripsi). Vol. 4(3), 733-
739.

Sugiyono. (2013). Statistika untuk penelitian. Cetakan VI. Bandung: Alfabeta

Sugiyono.

Sugiyono. (2014). Metode Penelitian Pendidikan Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif,

dan R&D. Bandung: Alfabeta.

Sugiyono. (2017). Metode Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif. Bandung: Alfabeta

Susane.

Sugiyono. (2018). Metode Penelitian Kombinasi (Mixed Methods). Alphabet.

World Health Organization (2017). Depression and Other Common Mental Disorders:
global health estimates. WHO. 2017:1-24.

World Health Organization. (2019). Mental health in the workplace.

https://www.who.int/mental_health/in_the_workplace/en/. Diakses pada tanggal
18 Oktober 2022.
CC. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. CV Anggota Peneliti
3. Daftar Lembaga Sponsor
4. Surat-surat Pernyataan
5. Instrumen/kuisioner, dll
6. Informed Consent 36 butir
Lampiran 3. Daftar Lembaga Sponsor

Nama lembaga : Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Alamat kampus terpadu : Jl. Siliwangi (Ring Road Barat) No. 63 Mlangi, Nogotirto,

Kecamatan Gamping, Kabupaten Sleman, Yogyakarta. 55292

Telepon : (0274) 4469199

Fax : (0274) 4469204

Alamat kampus 1 : Jl. Munir 267 Serangan, Ngampilan, Yogyakarta.

Telepon : (0274) 374427

Email : info@unisayogya.ac.id

Lampiran 4. Surat Pengantar Prodi

Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
Lampiran 6. Lembar Halaman Pengesahan
Lampiran 7. Surat Permohonan Menjadi Responden

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:
Calon Responden
di Tempat

Dengan hormat,
Saya mahasiswa Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Prodi D4 Keperawatan
Anestesi yang bertanda tangan di bawah ini.
Nama : APRIMANSAH
NIM : 1911604109
Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Stres Mahasiswa Dengan Perilaku
Prokrastinasi dalam Penyusunan Skripsi Pada Mahasiswa
Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah
Yogyakarta.

Dengan itu saya memohon kesediaan saudara untuk ikut berpartisipasi dalam
penelitian ini. Kerahasiaan dan identitas saudara akan saya jaga dan informasi yang
saudara berikan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(APRIMANSAH)
NIM. 1911604109
Lampiran 8. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini mahasiswa

Nama/Inisial :
Jenis kelamin :
Usia :

Bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
Nama : APRIMANSAH
NIM : 1911604109

Setelah mengetahui dan memahami penjelasan dari peneliti mengenai penelitian

yang dilakukan dengan judul Hubungan Tingkat Stres Mahasiswa Dengan Perilaku
Prokrastinasi Dalam Penyusunan Skripsi Pada Mahasiswa Keperawatan Anestesiologi
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta, saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini,
dengan catatan apabila sewaktu-waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun,
saya berhak membatalkan persetujuan ini.

Yogyakarta,
………………………….
Responden

( )
Lampiran 8. Kuesioner Penelitian

Kuesioner Depression Anxiety Stress Scale 21 (DASS-21)

(Kuesioner Tingkat Stres)
Identitas Mahasiswa
Nama (Inisial) :
Jenis Kelamin :
Usia :

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan teliti setiap item yang diberikan dengan baik sehingga
dimengerti
2. Jawablah item dibawah ini dengan jujur sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
3. Setiap item dibawah ini tidak ada jawaban yang benar ataupun yang salah karena
semua jawaban pada item dibawah ini dianggap benar
4. Isilah seluruh nomor item tanpa bantuan orang lain
5. Setiap item hanya berlaku untuk satu jawaban
6. Berilah tanda (✓) pada kolom yang telah disediakan

Keterangan :
TP : Tidak Pernah
KK : Kadang-Kadang
S : Sering
HS : Hampir Selalu

No Aspek Penilian TP KK S HS
.
1. Saya sulit untuk mencnangkan diri
2. Saya menyadari mulut saya kering
3. Saya tidak pernah mengalanmi perasaan positif
sama sekali
4. Saya mengalami kesulitan bemafas contob:
bernafas cepat dan berat, sulit bernafas saat tidak
ada aktivitas fisik
5. Saya kesalitan untuk berinisiatif melakukan sesuatu
6. Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap situasi
7. Saya mengalami gemetar (contoh: ditangan)
8. Saya merasa bahwa saya menggunakan banyak
energi untuk gelisah
9. Saya mengkhawatirkan tentang situasi yang dapat
mengakibatkan naya panik dan membuat diri saya
tampak bodoh
10. Saya merasa bahwa tidak ada hal baik yang saya
tunggu di masa depan
11. Saya mendapati diri saya merasa gelisah
12. Saya sulit untuk tenang / relaks
13. Saya merasa rendah diri dan sedih
14. Saya tidak toleran terhadap apapun yang
mengganggu saya dari mengerjakan sestatu yang
sedang saya kerjakan
15. Saya merasa saya mudah untuk panik
16. Saya tidak bisa antusias terhadap apapun
17. Saya merasa saya tidak berharga sebagai seseorang
18. Saya merasa saya agak mudah tersinggung
19. Saya menyaduri reaksi jantung suya saat tidak ada
aktivitas fisik (cth: merasakanpeningkatan denyut
jantung, jantung tidak berdetak I kali)
20. Saya merasa takut
21. Saya merasa bahwa hidup itu tidak berarti
 Kuesioner Perilaku Prokrastinasi Mahasiswa dalam
Penyusunan Skripsi
Identitas Mahasiswa
Nama (Inisial) :
Jenis Kelamin :
Usia :

Petunjuk Pengisian
1. Bacalah dengan teliti setiap item yang diberikan dengan baik sehingga
dimengerti
2. Jawablah item dibawah ini dengan jujur sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
3. Setiap item dibawah ini tidak ada jawaban yang benar ataupun yang salah karena
semua jawaban pada item dibawah ini dianggap benar
4. Isilah seluruh nomor item tanpa bantuan orang lain
5. Setiap item hanya berlaku untuk satu jawaban
6. Berilah tanda (✓) pada kolom yang telah disediakan

Keterangan
SS : Sangat Sesuai
S : Sesuai
TS : Tidak Sesuai
STS : Sangat Tidak Sesuai
No Item SS S TS STS
1. Saya dihantui rasa takut akan gagal dalam
menyusun skripsi sehingga saya tidak fokus
dalam pengerjaannya.
2. Saya segera menyelesaikan instrument
penelitian untuk penulisan skripsi tepat
waktu.
3. Saya menunda-nunda untuk memulai
penulisan skripsi.
4. Saya salah memperkirakan waktu dalam
 menyelesaikan instrument penelitian skripsi
karena menunda-nunda konsultasi dengan
dosen pembimbing.
5. Bagiku menyelesaikan penulisan skripsi
sangat berat sehingga saya cendrung mencari
aktivitas yang lain yang lebih menyenangkan.
6. Perkiraan waktu dalam memulai dan
menyelesaikan skripsi saya sangat tepat dan
cepat.
7. Saya gagal membidik waktu yang tepat dalam
penyelesaian skripsi saya.
8. Saya berusaha secepat mungkin
menyelesaikan koreksian yang diberikan
dosen pembimbing terhadap skripsi saya.
9. Perkiraan waktu yang saya rencanakan dalam
penulisan skripsi ternyata meleset dari
kenyataannya.
10. Saya percaya akan sukses dalam pengerjaan
skripsi saya.
11. Saya merasa malas mencari sumber untuk
Judul skripsi saya.
12. Menyelesaikan skripsi adalah hal yang sangat
menyenangkan bagi saya.
13. Saya optimis dapat mengumpulkan data
penelitian skripsi dengan lebih cepat.
14. Setiap saran dari dosen yang berkaitan dengan
koreksian skripsi, segera saya laksanakan
sampai selesai supaya saya tidak gelisah.
15. Sebanyak apapuun koreksian skripsi yang
diberikan dosen, saya kerjakan dengan segera
agar cepat selesai.
16. Banyak waktu saya hambur-hamburkan
 dalam menyelesaikan bagian-bagian tertentu
dari skripsi saya.
17. Ketika dosen menemukan kekurangan dalam
draft skripsi, saya merasa kurang percaya diri
dengan kemampuan saya.
18. Saya membuang waktu lama untuk segera
memulai menulis skripsi.
19. Saya mampu memprediksi waktu
penyelesaian skripsi dengan tepat.
20. Saya berlambat mengerjakan bagian-bagian
tertentu dari penulisan skripsi.
21. Saya tergoda dengan tawaran bekerja
sambilan sehingga saya terlambat
menyelesaikan skripsi.
22. Saya bersemangat dalam menyelesaikan
skripsi secara cepat.
23. Saya membuat daftar prioritas penyelesaian
bagian-bagian tertentu dari skripsi saya
sehingga dapat selesai dalam waktu yang
lebih cepat.
24. Saya segera menyelesaikan skripsi supaya
tepat waktu karena saya ingin sukses.
 Lampiran 10. Informed Consent

INFORMED CONSENT
Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan: Informasi esensial untuk calon
responden penelitian (WHO-CIOMS 2016)

Judul Penelitian:
Hubungan Tingkat Stres Mahasiswa dengan Perilaku Prokrastinasi dalam Penyusunan Skripsi Pada

Mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.

Terimakasih atas waktu anda untuk membaca formulir ini. Formulir informasi dan persetujuan
partisipan/responden/partisipan berisi enam (6) halaman. Pastikan anda untuk membaca seluruh
halaman yang tersedia.
Anda telah diundang untuk ikut serta dalam penelitian yang penjelasannya sebagai berikut:

1. Tujuan penelitian, metode, prosedur yang harus dilakukan oleh peneliti dan responden,
dan penjelasan tentang bagaimana penelitian berbeda dengan perawatan medis rutin
(Pedoman 9);
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan tingkat stres mahasiswa dengan perilaku
prokrastinasi dalam penyusunan skripsi pada mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas
‘Aisyiyah Yogyakarta.

2. Bahwa responden diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian, alasan untuk

mempertimbangkan responden yang sesuai untuk penelitian, dan partisipasi tersebut
bersifat sukarela (Pedoman 9);
Kami meminta anda untuk ikut serta dalam penelitian ini karena kami membutuhkan anda sebagai
sumber informasi bagi kami untuk mendapatkan data tentang tingkat stres mahasiswa dengan
perilaku prokrastinasi dalam penyusunan skripsi pada mahasiswa Keperawatan Anestesiologi
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta. Partisipasi dalam penelitian ini bersifat sukarela. Dengan adanya
data tersebut, diharapkan kami dapat memberikan rekomendasi kepada pihak terkait guna
meningkatkan kualitas manajeman stress dalm penyusunan skripsi sehingga mahasiswa dapat
meminimalisir perilaku prokrastinasi dalam penyusunan skripsi.

3. Bahwa responden bebas untuk menolak untuk berpartisipasi dan bebas untuk menarik diri
dari penelitian kapan saja tanpa penalti atau kehilangan imbalan yang berhak ia dapatkan
(Pedoman 9);
Anda memiliki hak untuk ikut maupun tidak ikut serta dalam penelitian ini. Jika anda memutuskan
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, anda juga memiliki hak untuk mengundurkan diri sewaktu-
waktu dari penelitian ini.
4. Lama waktu yang diharapkan dari partisipasi responden (termasuk jumlah dan lama
kunjungan ke pusat penelitian dan jumlah waktu yang diperlukan) dan kemungkinan
penghentian penelitian atau partisipasi responden di dalamnya;
Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta menandatangani lembar
persetujuan rangkap dua, satu untuk anda simpan, dan satu untuk peneliti. Setelah itu anda akan
diminta untuk mengisi 2 lembar kuesioner. Anda dapat mengisi secara mandiri ataupun jika
mengalami kesulitan, anda dapat meminta kami untuk membantu membacakan kuesioner dan
mengisikannya sesuai dengan pilihan jawaban anda.

Setelah selesai pengisian kuesioner, kami akan melakukan sesi foto Bersama dengan responden
untuk dokumentasi pengambilan data.

Total waktu yang dibutuhkan mulai dari pengisian kuesioner sampai tahap dokumentasi sebanyak 30
menit.

5. Kompensasi yang diperoleh selama mengikuti penelitian ini (Pedoman 13)

Anda tidak akan mendapatkan kompensasi secara finansial dari penelitian ini, namun sebagai tanda
terimakasih atas keikutsertaan anda dalam penelitian ini, anda akan mendapatkan cendera mata dari
peneliti.

6. Informasi mengenai hasil jika penelitian telah selesai dilakukan

Jika menginginkan, kami akan mengirimkan hasil penelitian ke alamat anda

7. Bahwa setiap responden selama atau setelah penelitian atau pengumpulan data biologis
dan data terkait kesehatan mereka akan mendapat informasi dan data yang
menyelamatkan jiwa dan data klinis penting lainnya tentang masalah kesehatan penting
yang relevan (lihat juga Pedoman 11);
Responden akan mendapatkan data hasil tingkat stres mahasiswa dan tingkat prokrastinasi dalam
penyusunan skripsi.

8. Temuan yang tidak diminta/diharapkan akan diungkapkan jika terjadi (Pedoman 11);
Jika terdapat hasil penelitian tambahan yang diperoleh dari penelitian awal akan disampaikan kepada
anda

9. Bahwa responden memiliki hak untuk mengakses data klinis mereka yang relevan yang
diperoleh selama penelitian. Dalam hal mana responden harus diberitahu?
Anda sebagai responden memiliki hak untuk mengkases data anda.

10. Rasa sakit dan ketidaknyamanan akibat intervensi eksperimental, risiko dan bahaya yang
diketahui, terhadap responden (atau orang lain) yang terkait dengan partisipasi dalam
penelitian ini. Termasuk risiko terhadap kesehatan atau kesejahteraan kerabat langsung
responden (Pedoman 4);
Penelitian ini bukan penelitian intervensi.
11. Manfaat klinis potensial, jika ada, karena berpartisipasi dalam penelitian ini (Pedoman 4
dan 9)
Apabila Anda berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda dapat mengetahui gambaran profil tingkat
stres mahasiswa dengan perilaku prokrastinasi dalam penyusunan skripsi pada mahasiswa
Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta, sehingga mampu memilih coping
stress yang baik dan menghindari perilaku prokrastinasi.

12. Manfaat yang diharapkan dari penelitian kepada masyarakat atau masyarakat luas, atau
kontribusi terhadap pengetahuan ilmiah (Pedoman 1)
Diharapkan mampu menjadi bahan rujukan dalam menambah wawasan, referensi, serta kajian ilmu
tentang hubungan tingkat stres mahasiswa dengan perilaku prokrastinasi dalam penyusunan skripsi.

13. Bagaimana transisi keperawatan setelah penelitian disusun dan sampai sejauh mana
mereka akan dapat menerima intervensi penelitian pasca uji coba yang bermanfaat dan
apakah mereka akan diharapkan untuk membayarnya (Pedoman 6 dan 9);
Penelitian ini bukan penelitian intervensi. Responden hanya dimintai untuk mengisi 2 kuesioner
yaitu kuesioner tingkat stres (DASS 21) dan kuesioner perilaku prokrastinasi dalam penyusunan
skripsi.

14. Risiko menerima intervensi yang tidak terdaftar jika mereka menerima akses lanjutan
terhadap intervensi penelitian sebelum persetujuan peraturan (Pedoman 6);
Bukan penelitian intervensi (Tidak relevan).

15. Intervensi atau pengobatan alternatif yang tersedia saat ini;

Bukan penelitian intervensi (Tidak relevan).

16. Informasi baru yang mungkin terungkap, baik dari penelitian itu sendiri atau sumber
lainnya (Pedoman 9);
Apabila terdapat informasi baru selama proses penelitian, maka peneliti akan memperbaharui
informed consent.

17. Ketentuan yang akan dibuat untuk memastikan penghormatan terhadap privasi
responden, dan untuk kerahasiaan catatan yang mungkin dapat mengidentifikasi
responden (Pedoman 11 dan 22);
Hasil lembar kuesioner akan disimpan oleh peneliti dan akan dibakar setelah data didapatkan dari
responden, sedangkan proses pencatatan selama penelitian menggunakan inisial (anonym)

18. Batasan, legal atau lainnya, terhadap kemampuan peneliti untuk menjaga kerahasiaan
aman, dan kemungkinan konsekuensi dari pelanggaran kerahasiaan (Pedoman 12 dan 22);
Semua data akan dirahasiakan. Responden hanya berhak mengakses datanya sendiri.

19. Sponsor penelitian, afiliasi institusional para peneliti, dan sifat dan sumber pendanaan
untuk penelitian, dan, jika ada, konflik kepentingan peneliti, lembaga penelitian dan
komite etika penelitian dan bagaimana konflik ini akan terjadi. Dikelola (Pedoman 9 dan
25);
Penelitian ini disponsori oleh Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta dan tidak memiliki konflik
kepentingan.
20. Apakah peneliti hanya sebagai peneliti atau selain peneliti juga dokter responden
(Guideline 9);
Tidak.

21. Kejelasan tingkat tanggung jawab peneliti untuk memberikan perawatan bagi kebutuhan
kesehatan responden selama dan setelah penelitian (Pedoman 6);
Prosedur penelitian ini hanya mengisi lembaran kuesioner saja, sehingga tidak menimbulkan dampak
negatif terhadap kesehatan.

22. Bahwa pengobatan dan rehabilitasi akan diberikan secara gratis untuk jenis cedera terkait
penelitian tertentu atau untuk komplikasi yang terkait dengan penelitian, sifat dan durasi
perawatan tersebut, nama layanan medis atau organisasi yang akan memberikan
perawatan. Selain itu, apakah ada ketidakpastian mengenai pendanaan perawatan tersebut
(Pedoman 14);
Penelitian ini responden diminta untuk mengisi lembaran kuesioner saja sehingga tidak akan
menimbulkan cedera pada bagian fisik.

23. Dengan cara apa, dan oleh organisasi apa, responden atau keluarga responden atau orang-
orang yang menjadi tanggungan akan diberi kompensasi atas kecacatan atau kematian
akibat luka tersebut (atau perlu jelas bahwa tidak ada rencana untuk memberikan
kompensasi semacam itu) (Pedoman 14) ;
Penelitian ini tidak menimbulkan kecacatan ataupun kematian.

24. Apakah ada atau tidak, hak atas kompensasi dijamin secara hukum di negara tempat calon
responden diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian?
Ada kompensasi yang akan diterima.

25. Bahwa komite etika penelitian telah menyetujui protokol penelitian (Pedoman 23);
Komisi etik penelitian UNISA telah menyetujui protokol penelitian ini.

26. Bahwa mereka akan diinformasikan dalam kasus pelanggaran protokol dan bagaimana
keselamatan dan kesejahteraan mereka akan terlindungi dalam kasus seperti itu (Pedoman
23).
Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari Komisi Etik Penelitian UNISA

Dalam kasus tertentu, sebelum meminta persetujuan responden untuk berpartisipasi

dalam penelitian, peneliti harus memberikan informasi berikut, dalam bahasa atau
bentuk komunikasi lain yang dapat dipahami responden:
1. Untuk percobaan acak terkontrol, penjelasan tentang pola/rancangan penelitian
(misalnya randomisasi, atau tersamar ganda), bahwa responden tidak akan diberi
tahu tentang perlakuan yang ditugaskan sampai penelitian selesai kemudian
kesamaran kelak akan dibuka;
2. Apakah semua informasi penting diungkapkan dan, jika tidak, mereka menyetujui
menerima informasi yang tidak lengkap, namun informasi lengkap akan diberikan
sebelum hasil penelitian dianalisis dan responden diberi kemungkinan untuk
 menarik data/informasi mereka yang dikumpulkan selama penelitian berlangsung
(Pedoman 10);
3. Kebijakan sehubungan dengan penggunaan hasil tes genetik dan informasi genetik
keluarga, dan tindakan pencegahan untuk mencegah pengungkapan hasil uji genetik
responden terhadap keluarga dekat atau kepada orang lain (misalnya perusahaan
asuransi atau pengusaha) tanpa persetujuan responden (Pedoman 11);
4. Kemungkinan penelitian menggunakan, baik langsung ataupun tidak, terhadap
catatan medis responden dan spesimen biologi yang diambil dalam perawatan klinis
(pedoman 12);
5. Untuk pengumpulan, penyimpanan dan penggunaan bahan biologi dan data terkait
kesehatan, informed consent yang luas akan diperoleh, yang harus menentukan: 
Tujuan biobank, kondisi dan lama penyimpanan;  Aturan akses ke biobank dan
cara donor dapat menghubungi custodian biobank dan dapat tetap mendapat
informasi tentang penggunaan masa depan;  Penggunaan bahan yang dapat
diperkirakan, terlepas dari penelitian yang sudah benar-benar didefinisikan atau
diperluas ke sejumlah keseluruhan atau sebagian tidak terdefinisi; Tujuan yang
dimaksudkan untuk penggunaan tersebut, baik untuk penelitian, dasar atau
penerapan, atau juga untuk tujuan komersial, dan apakah responden akan menerima
keuntungan moneter atau lainnya dari pengembangan produk komersial yang
dikembangkan dari spesimen biologisnya;  Kemungkinan temuan yang tidak
diminta dan bagaimana penanganannya;  Pengamanan yang akan diambil untuk
melindungi kerahasiaan serta keterbatasan mereka, apakah direncanakan bahwa
spesimen biologi yang dikumpulkan dalam penelitian akan hancur, dan jika tidak,
rincian tentang penyimpanan mereka (di mana, bagaimana, untuk berapa lama), dan
 Kemungkinan penggunaannya di masa depan dimana responden memiliki hak
untuk memutuskan penggunaannya, menolak penyimpanan, dan menghancurkan
materi yang tersimpan (Pedoman 11 dan 12);
6. Bila wanita usia subur berpartisipasi dalam penelitian terkait kesehatan, informasi
tentang kemungkinan risiko, jika mereka hamil selama penelitian, untuk diri mereka
sendiri (termasuk kesuburan di masa depan), kehamilan mereka, janin mereka, dan
keturunan masa depan mereka; Dan jaminan akses terhadap tes kehamilan, metode
kontrasepsi yang efektif dan aman, aborsi legal sebelum terpapar intervensi
teratogenik atau mutagenik potensial. Bila kontrasepsi yang efektif dan / atau aborsi
yang aman tidak tersedia dan tempat penelitian alternative tidak layak dilakukan,
para wanita harus diberi informasi tentang:
 Risiko kehamilan yang tidak diinginkan;
 Dasar hukum untuk melakukan aborsi (bila relevan);
 Mengurangi bahaya akibat aborsi yang tidak aman dan komplikasi selanjutnya;
 Kalau kehamilan diteruskan/tidak dihentikan, jaminan tindak lanjut untuk
kesehatan mereka sendiri dan kesehatan bayi dan anak dan informasi yang kesulitan
untuk menentukan sebab bila ada kasus kelainan janin atau bayi (Pedoman 18 dan
19);
7. Ketika mengenai wanita hamil dan menyusui, risiko partisipasi dalam penelitian
terkait kesehatan untuk diri mereka sendiri, kehamilan mereka, janin mereka, dan
keturunan masa depan mereka, apa yang telah dilakukan untuk memaksimalkan
potensi keuntungan respondenal dan meminimalkan risiko, bukti mengenai risiko
dapat tidak diketahui atau kontroversial, dan seringkali sulit untuk menentukan
sebab kasus kelainan janin atau bayi (Pedoman 4 dan 19);
8. Ketika mengenai korban bencana yang sebagian besar berada di bawah tekanan,
perbedaan antara penelitian dan bantuan kemanusiaan (Pedoman 20); dan
9. Ketika penelitian dilakukan di lingkungan online dan menggunakan alat online atau
digital yang mungkin melibatkan kelompok rentan, informasi tentang control privasi
dan keamanan yang akan digunakan untuk melindungi data mereka; Dan
keterbatasan tindakan yang digunakan dan risiko yang mungkin ada meskipun ada
pengamanan (Pedoman 22).
 FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK BERPARTISIPASI
DALAM PENELITIAN

Judul Penelitian :
Hubungan tingkat stres mahasiswa dengan perilaku prokrastinasi dalam penyusunan
skripsi pada mahasiswa Keperawatan Anestesiologi Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.

Saya (Nama Lengkap) :

 Secara suka rela menyetujui bahwa saya terlibat dalam penelitian di atas.
 Saya yakin bahwa saya memahami tentang tujuan, proses, dan efek yang
mungkin terjadi pada saya jika terlibat dalam penelitian ini.
 Saya telah memiliki kesempatan untuk bertanya dan saya puas dengan jawaban
yang saya terima
 Saya memahami bahwa partisipasi saya dalam penelitian ini bersifat sukarela
dan saya dapat keluar sewaktu-waktu dari penelitian
 Saya memahami bahwa saya akan menerima salinan dari lembaran pernyataan
informasi dan persetujuan

Nama dan Tanda Tanggal

tangan responden No. HP

Nama dan Tanda

Tanggal
tangan saksi
Nama dan Tanda
tangan wali (jika Tanggal
diperlukan)

Saya telah menjelaskan penelitian kepada pastisipan yang bertandatangan diatas, dan
saya yakin bahwa responden tersebut paham tentang tujuan, proses, dan efek yang
mungkin terjadi jika dia ikut terlibat dalam penelitian ini.

Yogyakarta, 04 November 2022

Nama dan Tanda

No. HP 082391077405
tangan peneliti

APRIMANSAH
Lampiran 10. Tanda Tangan Peneliti Utama dan Anggota Peneliti

Yogyakarta, 04 November 2022

Mengetahui,
Peneliti Utama Anggota Peneliti

APRIMANSAH NADIRATUL HUSNI

(NIM. 1911604109) (NIM. 2011604122)
Lampiran 11. Bukti Pembayaran Ethical Clearance