Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial
W. Hak atas Data
X. Publikasi
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
 2

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Uji Aktivitas Antioksidan dan Antibakteri Ekstrak Etanol Rambut Jagung Mutiara
(Zea mays var. Indurata) terhadap Propionibacterium acnes

1. Lokasi Penelitian :
Penelitian ini dilakukan di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

November 2022 – Januari 2023.

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √

senter/institusi yang lain(lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Siti Khalimatus Sa’diah
Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Universitas : Universitas Lampung

2. Anggota Peneliti
Institusi :
Sponsor (p9) :
Nama :
Alamat :
 3

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)

Jawab:

Bakteri Propionibacterium acnes merupakan bakteri anaerob gram positif yang sebagian
besar berada jauh di dalam sebaceous folikel yang dalam pengaturan homeostasis kulit,
sangat penting, dan juga berguna untuk mencegah patogen berbahaya lainnya
berkolonisasi. Terjadi gangguan keseimbangan antara flora kulit dan proliferasi
Propionibacterium acnes yang menjadi peran penting dalam timbulnya jerawat (Dréno et
al., 2018). Jerawat merupakan salah satu penyakit kulit yang umum dengan 53,2% kasus
terjadi pada usia muda yaitu pada usia 16-25 tahun (Sibero, Sirajudin dan Anggraini,
2019). Beberapa faktor lain penyebab jerawat diantaranya yaitu kebiasaan merokok,
radiasi sinar ultraviolet, dan polusi udara (Agesti, Dyah Astuti, dan Mustika, 2020).
Faktor-faktor tersebut juga dapat mengakibatkan kerusakan dengan adanya radikal bebas
yang terbentuk karena merupakan bahan yang sangat berbahaya. Radikal bebas bersifat
reaktif dan dapat merusak makromolekul pembentuk sel jika tidak diinaktifkan. Radikal
bebas adalah senyawa atau molekul yang tidak berpasangan pada elektron orbit
terluarnya (Irianti et al., 2017).

Kerusakan sel sangat berkontribusi dalam timbulnya penyakit degeneratif seperti kanker,
diabetes, jantung, tekanan darah tinggi, dan stroke (Sayuti dan Yenrina, 2015). Di
Indonesia, terjadi peningkatan yang signifikan pada pasien dengan penyakit degeneratif.
Dari tahun 2007 hingga 2013, terjadi peningkatan sebanyak 3,9%, dari 9,4% menjadi
13,3% (Rochmawati, 2019). Untuk mencegah dampak negatif dari radikal bebas ini,
diperlukan antioksidan. Antioksidan yang banyak ditemukan dalam bahan pangan antara
lain alfa tokoferol asetat (vit. E), asam askorbat (vit. C), flavonoid, dan karotenoid (Irianti
et al., 2017). Penggunaan ekstrak tumbuhan sebagai antioksidan alami semakin mendapat
perhatian dikarenakan adanya kekhawatiran akan dampak negatif dari penggunaan
antioksidan sintetik bagi kesehatan (Anbudhasan et al., 2014).

Indonesia tercatat sebagai negara ke-10 produsen jagung terbesar di dunia pada tahun
2019 (Rome, 2021). Berdasarkan data Pusat Data dan Sistem Informasi (Pusdantin)
Kementan, pada tahun 2020, Lampung tercatat sebagai provinsi produsen jagung
terbanyak ke-3 setelah provinsi Jawa Timur dan provinsi Jawa Tengah (Kementerian
Pertanian, 2021). Rambut jagung biasa dimanfaatkan untuk melancarkan buang air kecil
dan obat hipertensi alami. Menurut penelitian, rambut jagung mengandung senyawa
bioaktif yang dapat digunakan sebagai antioksidan yaitu senyawa golongan fenolik (asam
fenolat, flavonoid, tanin, dan stilben), flavonoid, dan asam askorbat ((Laeliocattleya et
al., 2014) dan (Fajrina et al., 2021)). Sedangkan aktivitas antibakteri dari ekstrak rambut
jagung dikarenakan adanya kandungan senyawa golongan fenolik, flavonoid, saponin,
steroid, dan alkaloid ((Noer, Pratiwi, dan Gresinta, 2018) dan (Hasanah dan Gultom,
2020)).

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)

Jawab:
 4

Saat ini, telah banyak kejadian resistensi antibiotik (Bakteri memiliki daya tahan yang
tinggi terhadap antibiotik) oleh bakteri akibat penggunaan antibiotik yang kurang tepat.
Sehingga penelitian ini diharapkan dapat menemukan antibakteri alami sebagai pengganti
antibiotik untuk menangani masalah jerawat yang pada masa pandemi covid-19 ini,
dilakukan survei di Turki pada Desember 2020 hingga Februari 2021, dari 101 petugas
kesehatan yang diskrining penyakit kulit wajah, terdapat 55,4% peserta yang memiliki
prevalensi jerawat (Spigariolo, Giacalone, dan Nazzaro, 2022). Antioksidan diperlukan
untuk mencegah terjadinya penyakit degeneratif pada tubuh. Saat ini penggunaan
antioksidan alami lebih disukai dikarenakan kekhawatiran akan dampak negatif dari
antioksidan sintetik (Anbudhasan et al., 2014).

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S)
dan G berapa

Jawab:

Dalam penelitian ini tetap diperlukan ethical clearance sebelum melakukan penelitian
meskipun subjek yang dilibatkan berupa organisme (bakteri).

D. Ringkasan Daftar Pustaka

Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4

Jawab:

Aktivitas antibakteri ini dibuktikan pada ekstrak rambut jagung manis dengan daya
hambat terhadap E. coli dan S. aureus masing-masing dengan rata-rata diameter daya
hambat sebesar 19,3 mm dan 13 mm dalam ekstrak etanol 96%, ekstrak etil asetat 9,3
mm dan 12,3 mm; ekstrak petroleum eter 2,67 mm dan tidak dapat menghambat
pertumbuhan bakteri S. aureus (Jannah, Rachmawaty, dan Maunatin, 2017). Penelitian
lain menyebutkan bahwa ekstrak etanol 70% rambut jagung memiliki daya hambat pada
bakteri Streptococcus mutans dan Porphyromonas gingivalis dengan konsentrasi ekstrak
30%; 20%; 10% memiliki daya 9,68 mm; 9,63 mm; 9,31 mm dalam kategori sedang dan
10,21 mm; 10,54 mm; 10,21 mm dalam kategori kuat (Fajrina et al., 2021).

E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian lihat P-2

Penelitian ini dilakukan di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

tepatnya di Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
 5

Tidak relevan

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas

Lampung Jl. Prof. Dr. Ir. Sumantri Brojonegoro No.1, Gedong Meneng, Kec. Rajabasa,
Kota Bandar Lampung, Lampung 35145.

F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1; S-
1,2)

Jawab:

Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui Aktivitas Antioksidan dan Antibakteri Ekstrak Etanol Rambut Jagung
Mutiara (Zea mays var. Indurata) terhadap Propionibacterium acnes
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus yang dicapai adalah sebagai berikut:
1. Mengetahui konsentrasi optimum Ekstrak Etanol Rambut Jagung Mutiara (Zea
mays var. Indurata) yang memiliki aktivitas antioksidan.
2. Mengetahui konsentrasi optimum Ekstrak Etanol Rambut Jagung Mutiara (Zea
mays var. Indurata) yang dapat menghambat pertumbuhan Propionibacterium
acnes.

Hipotesis Penelitian

1. Ho = Ekstrak etanol rambut jagung mutiara (Zea mays var. Indurata) tidak memiliki
aktivitas antioksidan.
Ekstrak etanol rambut jagung mutiara (Zea mays var. Indurata) tidak memiliki
aktivitas antibakteri dalam menghambat pertumbuhan Propionibacterium acnes.
2. Ha = Ekstrak etanol rambut jagung mutiara (Zea mays var. Indurata) memiliki
aktivitas
antioksidan.
Ekstrak etanol rambut jagung mutiara (Zea mays var. Indurata) memiliki
aktivitas antibakteri dalam menghambat pertumbuhan Propionibacterium acnes.

Pertanyaan penelitian:
1. Berapakah konsentrasi optimum Ekstrak Etanol Rambut Jagung Mutiara (Zea mays
var. Indurata) yang memiliki aktivitas antioksidan?
2. Berapakah konsentrasi optimum Ekstrak Etanol Rambut Jagung Mutiara (Zea mays
var. Indurata) yang dapat menghambat pertumbuhan Propionibacterium acnes?

Variabel Penelitian
 6

A. Variabel bebas: Ekstrak Etanol Rambut Jagung Mutiara (Zea mays var. Indurata).
B. Variabel terikat: Aktivitas Antioksidan dan Antibakteri Propionibacterium acnes.

2. Deskipsi detail tentang desain penelitian.

Jawab:

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimen skala laboratorium dengan rancangan

percobaan post-test only control group design menggunakan metode DPPH untuk
menguji aktivitas antioksidan dan metode sumuran untuk menguji aktivitas antibakteri
Propionibacterium acnes pada ekstrak etanol rambut jagung mutiara (Zea mays var.
Indurata).

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau
terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan.

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (P-1, 3, 5)

Jawab:

Penelitian ini menggunakan sampel ekstrak etanol rambut jagung mutiara (Zea mays var.
Indurata) dengan konsentrasi 10%, 15%, 20%, dan 25%. Kontrol positif yang digunakan
pada uji aktivitas antioksidan ialah vitamin C dan kontrol negatifnya ialah aquades.
Kontrol positif untuk uji aktivitas antibakteri yang digunakan adalah Erythromycin 2%
dan kontrol negatifnya yaitu aquades. Banyaknya pengulangan perlakuan pada uji
aktivitas antioksidan dan antibakteri adalah 3 kali pengulangan pada masing-masing
konsentrasi maupun kontrol (+) dan kontrol (-), sehingga total besar sampel yang
digunakan yaitu:
(6 sampel antioksidan + 6 sampel antibakteri) x 3 = 12 sampel x 3 = 36 sampel.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

Tidak Relevan

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)

Tidak Relevan
 7

H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator

Jawab:

Pada penelitian ini, digunakan sampel ekstrak rambut jagung mutiara (Zea mays var.
Indurata) dengan konsentrasi 10%, 15%, 20%, dan 25%. Kontrol positif yang digunakan
pada uji aktivitas antioksidan ialah vitamin C dan kontrol negatifnya ialah aquades yang
ditambahkan larutan DPPH 40 ppm sebanyak 4 ml, dilakukan inkubasi selama 30 menit
dan diamati serapan yang terjadi pada panjang gelombang maksimum (517 nm). Kontrol
positif untuk uji aktivitas antibakteri yang digunakan adalah Erythromycin 2% dan
kontrol negatifnya yaitu aquades yang dimasukan ke media agar yang terdapat
pertumbuhan Propionibacterium acnes dengan metode sumuran.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
(p 4 dan 5)

Tidak relevan

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian

Tidak relevan

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan

Jawab:

Determinasi tanaman, uji fitokimia pada ekstrak, uji gram, uji oksidatif/fermentatif dan
uji katalase pada Propionibacterium acnes.

I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)

Tidak relevan

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
 8

Tidak relevan

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (P-4, 6)

Tidak relevan

2. Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang
akan diuji cobakan (P-4, 5)

Tidak relevan

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,

Tidak relevan

2. Adanya asuransi,

Tidak relevan

3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan

Tidak relevan

4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)

Tidak relevan

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)

Jawab:

a. Bagi Peneliti
Dapat mengembangkan wawasan keilmuan dan sebagai wujud disiplin ilmu dari
seluruh pengetahuan yang telah dipelajari peneliti.
b. Bagi Masyarakat
Dapat memberikan informasi kepada masyarakat mengenai aktivitas antioksidan dan
antibakteri rambut jagung mutiara (Zea mays var. Indurata).
c. Bagi Pendidikan
Dapat dijadikan sumber informasi ilmiah tambahan dan dijadikan acuan atau referensi
bagi penelitian selanjutnya.
 9

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang

signifikan,

Tidak Relevan

2. Modalitas yang tersedia,

Tidak Relevan

3. Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,

Tidak Relevan

4. berapa lama (P-6, 14)

Tidak relevan

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)

Tidak relevan

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (P-14, 19)

Tidak relevan.

P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-
10, 16, 17)

Tidak relevan

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur.

Tidak relevan.
 10

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)

Tidak relevan.

3. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian(P-9) (p33)

Tidak relevan

4. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)

Tidak relevan
.

R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)

Tidak relevan

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24)

Tidak relevan

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11,
12)

Tidak relevan

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
Data responden yang telah diperoleh tidak akan digunakan untuk kepentingan apapun
diluar kepentingan penelitian ini.

Tidak relevan

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (P-4);

Jawab:
 11

Pada penelitian ini, analisis data yang dilakukan secara analisis kuantitatif dengan
analisis statistik univariat dan bivariat. Analisis univariat dilakukan untuk
menggambarkan karakteristik dari masing-masing variabel penelitian yakni ekstrak
etanol rambut jagung mutiara (Zea mays var. Indurata), aktivitas antioksidan dan
antibakteri Propionibacterium acnes. Analisis bivariat adalah teknik analisis data untuk
dua variable, yaitu variabel bebas dan variabel terikat. Uji normalitas data yang
digunakan yaitu uji Shapiro-wilk dan uji homogenitasnya digunakan Levene. Data yang
terdistribusi normal akan diuji dengan One Way Anova dilanjut dengan uji Post Hoc,
sedangkan jika data tidak terdistribusi normal maka akan diuji dengan uji Non
Parametrik Kruskal Wallis dilanjut dengan uji Mann Whitney untuk mengetahui
perbedaan kelompok

T. Monitor Keamanan
1. Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (P-4);

Tidak relevan.

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan (P-25)

Tidak relevan.

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset
riset kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (P-8)

Tidak relevan.

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (P-7)

Tidak relevan.
 12

W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (P-24) (B dan H, S1,S7);

Tidak relevan.

X. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi)
yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (P-1, 4)

Tidak relevan.

Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan,
bila ada, pada komunitas (P-25)

Jawab:

Sumber dana penelitian yang dilaksanakan berasal dari dana pribadi peneliti.

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi

Jawab:

Saya, Siti Khalimatus Sa’diah akan mematuhi prinsip-prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik

Jawab:

Tidak ada.
 13

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan

Jawab:

Bila terdapat bukti adanya pemalsuan data, maka saya bersedia akan ditangani sesuai
policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan.

Tanda tangan Peneliti Utama

Bandar Lampung, tanggal 19-11-2022

(Siti

Khalimatus Sa’diah)
 14

AA. Daftar Pustaka

Agesti, D., Dyah Astuti, S. dan Mustika, A. 2020. Acupuncture and jianghuang
herbs treatment in acne with damness syndrome. Journal of Vocational
Health Studies. 4. pp. 15–20. Available at:
https://doi.org/10.20473/jvhs.V4I1.2020.15.
Anbudhasan, P., Surendraraj, A., Karkuzhali, S., dan Sathishkumaran, S. 2014.
Natural antioxidants and its benefits. International Journal of Food and
Nutritional Sciences. 3(6): pp. 225–232.
Dréno, B., Pécastaings, S., Corvec, S., Veraldi, S., Khammari, A., Roques, C.
2018. Cutibacterium acnes (Propionibacterium acnes) and acne vulgaris: a
brief look at the latest updates. Journal of the European Academy of
Dermatology and Venereology. 32. pp. 5–14. Available at:
https://doi.org/10.1111/jdv.15043.
Fajrina, A., Bakhtra, D.D.A., Eriadi, A., Putri, W. C., dan Wahyuni, S. 2021. Uji
aktivitas antibakteri ekstrak etanol rambut jagung (Zea mays L .) terhadap
bakteri Streptococcus mutans dan Porphyromonas gingivalis. Jurnal
Farmasi Higea. 13(2): pp. 155-164.
Hasanah, N. dan Gultom, E.S. 2020. Uji aktivitas antibakteri ekstrak metanol
daun kirinyuh (Chromolaena odorata) terhadap bakteri MDR (Multi Drug
Resistant) dengan metode KLT bioautografi. Jurnal Biosains. 6(2): pp. 45-
52. Available at: https://doi.org/10.24114/jbio.v6i2.16600.
Irianti, T. Sugiyanto, Nuranto, S., dan Kuswandi, M. 2017. Antioksidan.
Yogyakarta.
Jannah, A., Rachmawaty, D.U. dan Maunatin, A. 2017. Uji aktivitas antibakteri
rambut jagung manis (Zea mays ssaccarata Strurt) terhadap bakteri
Staphylococcus aureus dan Escherichia coli. ALCHEMY: Journal of
Chemistry. 5(4): pp. 132–137.
Laeliocattleya, R.A., Prasiddha, I.J., Estiasih, T., Maligan, J.M., dan
Muchlisyiyah, J. 2014. The potential of bioactive compounds from corn
silk (Zea mays L.) that result from gradual fractionation using organic
solvents for the use as a natural sunscreen. Jurnal Teknologi Pertanian.
15(3): pp. 175–184.
Noer, S., Pratiwi, R.D., dan Gresinta, E. 2018. Penetapan kadar senyawa fitokimia
(tanin, saponin dan flavonoid) sebagai kuersetin pada ekstrak daun inggu
(Ruta angustifolia L.). Jurnal Eksakta. 18(1): pp. 19–29. Available at:
https://doi.org/10.20885/eksakta.vol18.iss1.art3.
Rochmawati, E. 2019. Pencegahan penyakit degeneratif melalui gerakan sehat
berbasis masjid (REHATSIMAS). JPPM (Jurnal Pengabdian dan
Pemberdayaan Masyarakat). 3(2): p. 265. Available at:
https://doi.org/10.30595/jppm.v3i2.4523.
Rome. 2021. World food and agriculture – statistical yearbook 2021. Available at:
https://doi.org/10.4060/cb4477en.
Sayuti, K. dan Yenrina, R. 2015. Antioksidan alami dan sintetik. Andalas
University Press: Padang.
Sibero, H.T., Sirajudin, A., dan Anggraini, D.I. 2019. Prevalensi dan gambaran
epidemiologi akne vulgaris di provinsi Lampung. Jurnal Kedokteran
Unila. 3(2): pp. 308-312.
Spigariolo, C.B., Giacalone, S. dan Nazzaro, G. 2022. Maskne: the epidemic 50
within the pandemic: from diagnosis to therapy. Journal of Clinical
Medicine. 11(3). Available at: https://doi.org/10.3390/jcm11030618.
 15

AB. Lampiran

CURRICULUM VITAE (CV)

PERSONAL DATA

Nama : Siti Khalimatus Sa’diah

NPM/NIP : 1918031016
Tempat,Tanggal Lahir : Sumber Agung, 04 April 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat lengkap : Jl. Industri Batako, gang Jati,
RT/RW 24/23, Sumber Agung Mataram,
kec. Seputih Mataram, kab. Lampung
Tengah
Nomor Telepon/HP : 085273792457
Email : sitikhalimatuss97@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN
1. TK Teratai Merah Sumber Agung 2006-2007
2. SDN 2 Sumber Agung 2007 - 2013
3. SMPN 2 Seputih Mataram 2013 - 2016
4. SMAN 1 Seputih Mataram 2016 – 2019
5. Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2019 – sekarang

PENGALAMAN ORGANISASI
1. Pengurus OSIS SMPN 2 Seputih Mataram (2013-2015)
2. Wakil Ketua Paskibra Sekolah SMPN 2 Seputih Mataram (2014-2015)
3. Bendahara Umum PMR SMAN 1 Seputih Mataram (2017-2018)
4. Anggota Pramuka Adi Sucipto-Dewi Sartika SMAN 1 Seputih Mataram (2016-2018)
5. Anggota PMPATD Pakis Rescue Team (2020-2021)
6. Wakil Ketua Umum PMPATD Pakis Rescue Team (2021-2022)

PRESTASI
1. Juara 3 Lomba Pertolongan Pertama tingkat Provinsi 2017
2. Juara 1 Lomba Traveling Kepalangmerahan tingkat Provinsi 2019
3. Juara 1 Lomba Cipta Puisi tingkat Naisonal 2021
4. Juara Harapan 1 Lomba Cipta Cerpen tingkat Naisonal 2021

JUDUL PENELITIAN
 16

Uji Aktivitas Antioksidan dan Antibakteri Ekstrak Etanol Rambut Jagung Mutiara (Zea mays
var. Indurata) terhadap Propionibacterium acnes

Demikian curriculum vitae ini Saya buat dengan sesungguhnya.

Hor
mat saya,

Siti Khalimatus Sa’diah

NPM. 1918031016