PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBJEK

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Desain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial
W. Hak atas Data
X. Publikasi
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
 2

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subjek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

1. Judul Penelitian (Dalam Bahasa Indonesia)
Efektivitas Pemberian Posisi Proning Terhadap Saturasi Oksigen Dan Frekuensi Nafas
Pada Anak Yang Mengalami Gangguan Kebutuhan Oksigenasi

2. Judul Penelitian (Dalam Bahasa Inggris)

Effectiveness of Proning Position on Oxygen Saturation and Breathing Frequency in
Children with Disorders of Oxygenation Needs

3. Lokasi Penelitian :
Rumah Sakit Bhayankara Manado

4. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) :

Januari – Februari 2023
Ya Tidak
5. Apakah penelitian ini multi-senter

6. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
Peneliti Utama (PI) : Gabriel Watuseke
Institusi : Poltekkes Kemenkes Manado
2. Anggota Peneliti (1) :
Institusi :
Anggota Peneliti (2) :
Institusi :
3. Sponsor (p9)
Nama :
Alamat :
 3

C. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-300 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)
Pendahuluan : Oksigen memainkan peran penting dalam semua proses fungsional tubuh.
Kekurangan oksigen dapat menyebabkan penurunan fungsi tubuh bahkan kematian.
Masalah pernapasan merupakan salah satu kasus paling umum yang membutuhkan
perawatan rumah sakit. Berdasarkan survei awal yang telah dilakukan oleh penulis
didapati data laporan rekam medis di rumah sakit bhayangkara manado, pada 3 bulan
terakhir yaitu bulan september-november tahun 2022 tercatat ada 64 kasus gangguan
nafas pada anak dengan kelompok kasus ISPA, Pneumonia dan Covid-19. Salah satu
posisi yang diketahui dapat meningkatkan ekspansi paru adalah posisi pronimg. Posisi
proning dapat meningkatkan saturasi oksigen dan menstabilkan frekuensi nafas, hal ini
disebabkan karena pada posisi proning, gravitasi dapat menarik lidah ke anterior
sehingga jalan nafas lebih baik dan udara dapat masuk ke paru-paru, alveoli dan ke
seluruh jaringan tubuh. Membaiknya saturasi oksigen, dengan demikian frekuensi nafas
akan lebih stabil dan dapat melancarkan oksigen di dalam darah dan tersuplai ke seluruh
jaringan tubuh.
Tujuan : penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas pemberian posisi proning
terhadap saturasi oksigen dan frekuensi napas pada anak yang mengalami gangguan
kebutuhan oksigenasi di IGD RS Bhayangkara Manado.
Populasi : populasi dalam penelitian ini sebanyak 64 anak yang mengalami gangguan
nafas dan diambil 39 anak sebagai responden penelitian.

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya
untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)

Bagi institusi : Diharapkan melalui penelitian ini dapat menjadi refrensi untuk
mengembangkan ilmu dan wawasan bagi mahasiswa dan membangun kualitas lembaga
Pendidikan
Bagi Peneliti Selanjutnya : Penelitian ini dapat dipakai sebagai data penelitian
selanjutnya terutama penelitian yang berhubungan dengan Efektivitas Pemberian Posisi
Proning Terhadap Saturasi Oksigen Pada Anak Yang Mengalami Gangguan Kebutuhan
Oksigenasi.
Bagi pembaca : Menambah wawasan meningkatkan pengetahuan pembaca mengenai
efektivitas pemberian posisi proning terhadap saturasi oksigen da frekuensi nafas pada
anak yang mengalami gangguan kebutuhan oksigenasi.

D. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S)
dan G berapa ?
Isu etik yang mungkin dihadapi pada saat melakukan penelitian yaitu menyebarnya virus
yang menyerang sistem pernafasan. Tim peneliti akan kontak langsung dengan responden
dengan gangguan pernafasan dan hal tersebut bisa membawa virus (carrier) bagi
responden lainnya ketika harus berinteraksi dengan peserta peneltian. Cara menangani
 4

adalah dengan melakukan proteksi diri bagi diri (baik peneliti maupun peserta) dengan
mematuhi secara ketat protokol pemerintah seperti menjaga jarak saat pelaksanaan
wawancara selama penelitian, mencuci tangan dengan sabun dan membilas dengan air
bersih sebelum dan sesudah pelaksanaan penelitian, memakai handscoen dan
menggunakan masker.

E. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4

Berdasarkan hasil penelitian dari Ilham Muhamad, dkk (2022) menyimpulkan

bahwa posisi pronasi memiliki pengaruh yang signifikan terhadap peningkatan saturasi
oksigen pada pasien Covid-19 dengan data yang di hasilkan bahwa pemberian intervensi
selama satu jam mengalami peningkatan saturasi oksigen dengan skala <95% menjadi
normal >95%.
Menurut penelitian Titin supriatin, Yani Nurhayani (2021) menyimpulkan dengan
pemberian posisi prone pada pasien Respiratory Distress Syndrome dapat mendukung
perbaikan respiratory rate dan saturasi oksigen.
Permasalahan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen baik secara anatomi
maupun fisiologi pernapasan, masalah pemenuhan kebutuhan oksigen tidak terlepas dari
gangguan yang terjadi pada sistem pernapasan.
Posisi proning merupakan teknik dimana pasien dibuat berbaring tengkurap untuk
meningkatkan kadar oksigen. Posisi proning memiliki manfaat yang dapat langsung
dirasakan dalam menaikan kadar oksigen.

F. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2

Lokasi penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Kota Manado,
Sulawesi Utara

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian,

Penggunaan lembar observasi yang akan diisi secara manual untuk mengumpulkan data
hasil pemeriksaan sebelum dan sesudah Tindakan.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian.

Rumah sakit Bhayangkara Tk.III Manado adalah salah satu rumah sakit Polri yang
merupakan satu-satunya rumah sakit dalam ruang lingkup pelayanan Kesehatan di
wilayah Sulawesi Utara. Rumah sakit Bhayangkara Tk.III Manado beralamat di Jl. Sam
Ratulangi No 326, Karombasan Utara, Kec. Wanea, Kota Manado, Sulawesi Utara. Data
laporan rekam medis di rumah sakit bhayangkara manado, pada 3 bulan terakhir yaitu
 5

bulan september-november tahun 2022 tercatat ada 64 kasus gangguan nafas pada anak
dengan kelompok kasus ISPA, Pneumonia dan Covid-19.

G. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesis, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11).

Tujuan penelitian : tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui efektivitas
pemberian posisi proning terhadap saturasi oksigen dan frekuensi napas pada anak yang
mengalami gangguan kebutuhan oksigenasi di IGD RS Bhayangkara Manado.

Hipotesis :
HO1 : Tidak ada pengaruh pemberian posisi prone terhadap saturasi oksigen
HO2 : Tidak ada pengaruh pemberian posisi prone terhadap frekuensi nafas
HA1 : Ada pengaruh pemberian posisi prone terhadap saturasi oksigen
HA2 : Ada pengarih pemberian posisi prone terhadap frekuensi nafas

Pertanyaan Penelitian :
Bagaimana keefektifan “Pemberian Posisi Proning Terhadap Saturasi Oksigen Dan
Frekuensi Napas Pada Anak Yang Mengalami Gangguan Kebutuhan Oksigenasi?”

Asumsi :
Masalah pernapasan pada anak merupakan salah satu kasus paling umum yang
membutuhkan perawatan rumah sakit. Maka dari itu, untuk mengatasi hal ini tindakan
nonfaramokologis diterapkan sebagai tindakan memperbaiki saturasi oksigen dan
frekuensi nafas pada anak yang mengalami gangguan kebutuhan oksigenasi.

Variable Penelitian :
Variabel Independen, Variabel independent dalam penelitian ini adalah pemberian posisi
proning.
Variabel Dependen, Variabel dependen dalam penelitian ini adalah Saturasi Oksigen dan
Frekuensi Nafas.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian (p12).

Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan desain penelitian pre-experimental

one-group pre-test and post-test design. Rancangan penelitian ini untuk mengindetifikasi
adanya efektivitas pemberian posisi proning terhadap saturasi oksigen dan frekuensi
nafas pada anak yang mengalami gangguan kebutuhan oksigenasi. Instrumen yang
digunakan yaitu posisi prone dilakukan selama 90 menit berdasarkan SOP, pemantauan,,
pulse oxymetri dan jam tangan

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatment ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila
bukan uji coba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan
 6

H. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13).
Sampel yang diambil dalam penelitian ini adalah anak yang mengalami gangguan
kebutuhan oksigenasi di IGD Rs Bhayangkara Manado. Pengambilan sampel dalam
penelitian ini dilakukan menggunakan rumus slovin :
𝑁
𝑛=
1 + 𝑁 (𝑒 )2

64
𝑛=
1 + 64 (0,1)2

n = 39.02 = 39 ( Sampel )

2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

Kriteria Inklusi
1) Anak yang mengalami gangguan kebutuhan oksigenasi
2) Saturasi dibawah 95%
3) Frekuensi nafas :
- toddler > 32x/m
- Anak-anak > 30x/m
- Remaja > 20x/m
Kriteria Eksklusi
1) Anak dengan trombosis vena dalam
2) Anak dengan bertulang paha tidak stabil
3) Anak dengan kondisi jantung berat

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi risiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)

Sampling penelitian akan melibatkan anak-anak yang mengalami gangguan kebutuhan

oksigenasi sebagai subjek. Untuk PSP akan diberikan kepada orang tua subjek

I. Intervensi
(Pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)

1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatment, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatment produk yang digunakan
(investigasi dan komparator (p17).
Intervensi berupa pemberian posisi proning terhadap saturasi oksigen dan frekuensi napas
pada anak yang mengalami gangguan kebutuhan oksigenasi. Responden yang sesuai
kriteria akan di observasi nilai saturasi dan frekuensi nafas sebelum tindakan setelah itu
akan diberikan Ic kepada keluarga responden jika disetujui dilanjutkan dengan pemberian
posisi proning selama 90 menit sesuai Sop yang ada. Setelah 90 menit responden
diobservasi saturasi dan frekuensi nafas dan diisi di lembar observasi.
 7

2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
(p 4 and 5) (p18) !

Tidak Relevan

3. Treatment/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19) !

Tidak relevan

4. Tes klinis atau lab atau tes lain yang harus dilakukan (p20)

Tidak relevan

J. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subjek
yang menerima treatment (lihat lampiran) (p17).

Tidak relevan

K. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktifkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22) !

Hak untuk undur diri :

Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan selama penelitian ini
berlangsung subyek diperbolehkan untuk mengundurkan diri kapanpun dan tanpa
menimbulkan konsekuensi apapun.

L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p.23) !

Tidak ada bahaya potensial akibat keterlibatan pastisipan dalam penelitian ini,

2. Risiko risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24) !

Tidak ada bahaya potensial akibat keterlibatan pastisipan dalam penelitian ini,
 8

M. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil

Tidak Relevan

2. Adanya asuransi

Tidak relevan

3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan

Tidak relevan

4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Tidak relevan

N. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)

Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek adalah mengetahui kefektifan pemberian
posisi proning terhadap saturasi oksigen dan frekuensi napas pada anak yang mengalami
gangguan kebutuhan oksigenasi. Manfaat penelitian bagi pribadi sebagai mahasiswa di
Poltekkes Kemenkes Manado jurusan keperawatan diharapkan melalui penelitian ini
dapat menjadi refrensi untuk mengembangkan ilmu dan wawasan bagi mahasiswa dan
membangun kualitas lembaga Pendidikan

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4) (p26)

Hasil penelitian ini akan memberikan dampak positif dan pengetahuan baru tentang
efektivitas pemberian posisi proning terhadap saturasi oksigen dan frekuensi napas pada
anak yang mengalami gangguan kebutuhan oksigenasi

O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan

Hasil penelitian ini dapat dijadikan bahan refrensi untuk penelitian selanjutnya dan
informasi untuk menambah ilmu pengetahuan.

2. Modalitas yang tersedia,

Tidak relevan

3. Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar

Tidak relevan
 9

4. Berapa lama (Guideline 6)

Tidak relevan

P. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subjek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9) (p30)

Peneliti akan memberikan Penjelasan Sebelum Persetujuan kepada orangtua calon subjek.
Jika disetujui, maka calon subjek akan diberikan Informed Consent yang di baca oleh
peneliti bersama orang tua subjek penelitian

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)

Tidak relevan

Q. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subjek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)

Tidak relevan

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)

Informed Consent akan diberikan kepada orangtua dan akan dibaca bersama – sama
dengan peneliti.

R. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)

Tidak relevan

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya
atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa
mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subjek dalam penelitian (Guideline 9) (p33)

Informasi terkait bahaya atau keuntungan subjek akan diberikan oleh peneliti.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan (p34)
Menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan

Hasil observasi dari penelitian yang dilakukan tidak akan menimbulkan kerugian bagi
partisipan. Kerahasiaan seluruh data partisipan dan informasi yang telah diberikan
 10

partisipan akan dijaga dan digunakan sebegai kepentingan peneliti. Perencanaan untuk
menginformasikan hasil penelitian akan diberikan jika subjek meminta

S. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)

Proses rekrutmen berdasarkan kriteria penelitian dan untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan, dilakukan ditempat yang aman dilikungan Igd Rs Bhayangkara Manado

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)

Peneliti akan merahasiakan setiap identitas peserta penelitian dengan tidak meminta atau
menuliskan nama jelas (hanya inisial)

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi
(Guidelines 11 and 12) ( p36)

Informasi partisipan akan disimpan oleh peneliti. Lembar observasi yang telah diisi akan
disalin di laptop dan disimpan oleh peneliti dan file tersebut akan diberikan kode. Hanya
peneliti yang bisa membuka file tersebut.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
Tidak ada penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
Tidak relevan

T. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisis statistik, termasuk rencana analisis interim bila
diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2)

Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis univariat dan analisis
bivariat

Analisis Univariat : Analisa univariat adalah menjelaskan atau mendeskripsikan

karakteristik setiap variabel penelitian. Karakteristik dalam penelitian ini adalah usia
responden, jenis kelamin responden.

Analisis Bivariat : Analisis bivariat dilakukan setelah uji kenormalan data. Dalam
penelitian yang akan dilakukan ini, analisis bivariat dilakukan untuk membuktikan
hipotesis penelitian yaitu mengetahui efektivitas pemberian posisi proning terhadap
saturasi oksigen dan frekuensi nafas pada anak yang mengalami gangguan kebutuhan
oksigenasi.
 11

U. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7)

Tidak relevan

V. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)

Tidak relevan

W. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset-riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8)
(p43)

Tidak relevan

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)
(p44)

Tidak relevan

X. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7)

Tidak relevan

Y. Publikasi
2. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, generik, sosiologi)
yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
 12

hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan

kemuliaan mereka (Guideline 4) (p47)

Hak publikasi riset adalah milik peneliti sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes
Manado. Publikasi oleh peneliti sebagai mahasiswa akan dilakukan terkait persyarattan
pemenuhuan tanggung jawab terhadap pemenuhan tugas akhir program studi Sarjana
Terapan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Manado.

3. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)

Tidak relevan

Z. Pendanaan
1. Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada,
pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)

Sumber dana dalam penelitian ini adalah milik pribadi

AA. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6); (p48) !

SURAT PERNYATAAN PENELITI

(p6 dan p48)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Gabriel Watuseke
NIM/ NIP : 711430119014
Judul Penelitian : Efektivitas Pemberian Posisi Proning Terhadap Saturasi Oksigen Dan Frekuensi Napas Pada
Anak Yang Mengalami Gangguan Kebutuhan Oksigenasi

Program Studi/Jurusan : Sarjana Terapan Keperawatan/Keperawatan

Jurusan / Asal Instansi : Keperawatan/Poltekkes Kemenkes Manado

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi semua prinsip yang tertuang dalam pedoman
etik WHO 2011 dan CIOMS 2016. Apabila saya melanggar salah satu prinsip tersebut dan terdapat bukti adanya
pemalsuan data, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan kebijakan dan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya saya mengucapkan banyak terima kasih.

Manado,
Yang Membuat

(Gabriel Watuseke)
 13

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)

Sudah tertuang pada Point AA.1

BB. Daftar Pustaka

1. Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol 
(p40)

Dinas Kesehatan Daerah Provinsi Sulawesi Utara : https://dinkes.sulutprov.go.id/ diakses

pada tanggal 9 november 2022.
Danal, P. H., Nurhaeni, N., & Wanda, D. (2021). Pengaruh Pemberian Posisi Lateral
Terhadap Saturasi Oksigen dan Frekuensi Pernapasan pada Anak dengan Gangguan
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi di Ruang Rawat Infeksi Anak. The Indonesian
Journal of Infectious Diseases, 7(2), 9. https://doi.org/10.32667/ijid.v7i2.122
Ilham, M., Sarwili, I., & Kamilah, S. (2022). Prone Position Dapat Meningkatkan Kadar
Saturasi Oksigen Pada Pasien Covid-19. Open Access Jakarta Journal of Health
Sciences, 01(05), 146–152. https://doi.org/10.53801/oajjhs.v1i5.32
Kemenkes RI. (2021). Profil Kesehatan Indo-nesia.
Kusnanto, D. (2016). Modul Pembelajaran Pemenuhan Kebutuhan Oksigen. In Fakultas
keperawatan Universitas airlangga.
Nursalam. (2015). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis. In
Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis (4th ed.). Jakarta. In
Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis.
Nurwening, & Herry. (2020). Kebutuhan Dasar Manusia. How Languages Are Learned, 1–
201.
Profil Kesehatan Indonesia 2020. (2020). In IT - Information Technology.
https://doi.org/10.1524/itit.2006.48.1.6
Rompas, S. E., Pangkahila, E. A., & Polii, H. (2020). Perbandingan Saturasi Oksien
Sebelum dan Sesudah Melakukan Latihan Fisik Akut pada Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Unsrat Angkatan 2019. Jurnal E-Biomedik, 8(1), 41–45.
Sulistyowati, A. (2018). PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL. Akademi Keperawatan
Kerta Cendikia Siduarjo.
Sundari, E., & Rosbi Rimbun, L. (2021). Pengaruh Posisi Prone Pada Balita Dengan
Pneumonia Terhadap Peningkatan Saturasi Oksigen Di Ruang PICU RSAB Harapan
Kita Jakarta. Journal of Nursing and Health Science, 1, 22–26. www.ejournal.stikes-
pertamedika.ac.id/index.php/jnhs
Supriatin, T., & Nurhayani, Y. (2021). Pengaruh Prone positioning Terhadap Respiratory
Rate dan Saturasi Oksigen Pada Bayi Gawat Napas (Respiratory Distress Syndrome )
di Ruang NICU RSUD Gunung Jati Cirebon. Malahayati Nursing Journal, 3(4), 500–
506. https://doi.org/10.33024/mnj.v3i4.4541
Susanthy, M., & Rustina, Y. (2022). Efektivitas Posisi Prone Dibandingkan Posisi Supine
 14

Terhadap Fungsi Fisiologis Bayi Prematur. Jurnal of Telenursing (JOTING), 4, 243–

251.
Yanti, M. D., Anggrainy, F., & Fitrina, D. W. (2022). TINJAUAN PUSTAKA Posisi Prone
Pada Terapi Oksigenasi Pasien COVID-19. 45(4), 642–654.
Yulia, A., Dahrizal, D., & Lestari, W. (2019). Pengaruh Nafas Dalam dan Posisi Terhadap
Saturasi Oksigen dan Frekuensi Nafas Pada Pasien Asma. Jurnal Keperawatan
Raflesia, 1(1), 67–75. https://doi.org/10.33088/jkr.v1i1.398

CC. Lampiran

1. CV Anggota Peneliti
2. Daftar Lembaga Sponsor
3. Surat-surat pernyataan (Lihat Blok AA.1 dan AA.3)
4. Instrumen/Kuesioner, dll
5. Informed Consent 35 butir (format terlampir)
6. Lembar Halaman Pengesahan