01-Format Protokol Lit-RSTDS-Trisna Dwi Hapsari

Form 1
Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
Judul Penelitian (p-protokol no 1)*
Asuhan Keperawatan pada Klien Efusi Pleura Dengan Gangguan Kebutuhan Oksigenasi di
Ruang Cempaka RS. Tk. II dr. Soepraoen Malang
_________________________________________________________________________
1. Lokasi Penelitian :
_________________________________________________________________________
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):
Januari 2020 – Februari 2020
_________________________________________________________________________
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter V
4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari V
senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)
Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Trisna Dwi Hapsari
Institusi : Poltekkes Kemenkes Malang
2. Anggota Peneliti : Dr. Tri Johan A Y, M.Kep.
Institusi : Poltekkes Kemenkes Malang
3. Sponsor (p9)
Nama :-
Alamat :-
B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)
Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam lapisan paru. Penumpukan cairan ini
dapat merusak lapisan paru yang mengakibatkan bagian bawah dari sistem pernapasan
menjadi ikut terganggu. Dampak yang diakibatkan antara lain, sesak napas karena
oksigen yang dibutuhkan tidak sesuai. Selain itu juga menimbulkan dahak yang bisa
menghalangi jalan napas. Hal inilah yang dapat menimbulkan terganggunya sistem
pernapasan. Sistem pernapasan adalah sistem yang bekerja ketika kita bernapas.
Sehingga, apabila efusi pleura tidak ditangani lebih lanjut, bisa mengakibatkan
kematian. Selain kematian, efusi pleura adalah bentuk komplikasi dari kanker paru,
kanker payudara, TBC, dan pneumonia. Penanganan lebih lanjut dapat mencegah
komplikasi yang serius serta kematian. Tujuan dilakukannya penelitian ini untuk
memberikan penanganan lebih lanjut di rumah (rehabilitasi) yang dapat membantu
kesembuhan klien dan mencegah kekambuhan penyakit efusi pleura. Desain penelitian
yang digunakan dalam penelitian ini adalah studi kasus yang bertujuan untuk
mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan klien efusi pleura dengan gangguan
oksigenasi. Asuhan keperawatan ini akan dilakukan selama 7 hari perawatan sampai
pasien pulang. Setelah pasien pulang, dilakukan observasi di rumah (home care) untuk
mengetahui perkembangan kondisi klien. Setelah itu akan ditindak lanjuti dengan kontrol
RS untuk mengetahui tindakan keperawatan selanjutnya. Klien yang akan diberikan
asuhan keperawatan terdiri dari dua orang klien dengan usia rentang dewasa sampai
lansia (usia 18 – 75 tahun), klien dengan diagnosa medis efusi pleura, klien efusi pleura
dengan gangguan kebutuhan oksigenasi serta klien atau wali yang bersedia menjadi
partisipan dan menyetujui informed consent.
2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)
Efusi pleura menyerang organ respirasi bagian paru. Terutama selaput paru yang
disebut pleura. Selaput ini berfungsi meneruskan tekanan negative thoraks ke dalam
patu-paru, sehingga paru-paru yang elastis dapat mengembang. Dengan adanya
kerusakan bagian selaput pleura mengakibatkan organ respirasi bagian bawah juga ikut
berpengaruh. Dampak yang diakibatkan antara lain, gangguan pertukaran oksigen
karena cairan pleura yang menekan alveolus. Selain itu, efusi pleura juga dapat
menimbulkan sputum di bagian bronkus ataupun cabang trachea. Hal ini dapat
menimbulkan terganggunya sistem oksigenasi. Oksigenasi adalah suatu proses untuk
mendapatkan O2 dan mengeluarkan CO2. Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan
kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh,
untuk mempertahankan hidupnya dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila
lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada
kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal
(kusnanto, 2016:7). Selain menyebabkan terganggunya sistem oksigenasi hingga
berakhir kematian, efusi pleura merupakan bentuk komplikasi dari TB, pneumonia, ca
paru, ca mammae, dan penyakit paru lainnya. Sehingga apabila tidak segera ditangani
lebih lanjut, bisa mengakibatkan komplikasi yang lebih fatal hingga kematian. Menurut
WHO (2018), per 100.000 populasi pada tahun 2016 penyakit TB yang merupakan
penyakit yang memicu efusi pleura terjadi sejumlah 391 di Indonesia. Melihat jumlah
kejadian diatas, gangguan oksigenasi merupakan masalah utama yang dapat terjadi.
Kebutuhan oksigen yang tidak dapat terpenuhi dapat menghambat kerja organ tubuh
yang lain, seperti otak, jantung, ginjal, dll. Kekurangan asupan oksigen dapat
menyebabkan kerusakan jaringan, terhambatnya sirkulasi, hingga kematian. Perawat
sebagai pemberi asuhan keperawatan harus memperhatikan keadaan klien dan
melakukan tindakan yang tepat untuk klien yang mengalami gangguan kebutuhan
oksigenasi.
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik
(S) dan G berapa
Isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini yaitu menolak menjadi responden
karena merasa tidak nyaman jika datanya dipublikasikan, oleh karena itu peneliti
memberikan informed consent dengan memberikan penjelasan kepada responden
tentang penelitian dan menjelaskan bahwa nantinya hasil dari penelitian tidak
mempublikasikan identitas pasien. Isu etik yang mungkin dihadapi lainnya yaitu apakah
tindakan keperawatan yang dilakukan aman bagi responden atau bisa menyebabkan
efek samping. Cara menangani isu etik ini adalah dengan memastikan bahwa prosedur
telah sesuai dengan standar operasional.
D. Ringkasan Daftar Pustaka
1. Ringkasan hasil-hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang
sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G
4
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh (Yunita, 2018) tentang Studi Kasus
Gangguan Pola Napas Tidak Efektif pada Pasien Efusi Pleura menunjukkan hasil bahwa
ada perbedaan peningkatan saturasi oksigen pada kedua pasien setelah diberikan
terapi oksigen 3 liter/menit.
Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh (Wahyu, 2012) tentang Studi Kasus Asuhan
Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi pada Tn. S dengan Efusi Pleura di
Ruang Bougenvil Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta menunjukkan hasil bahwa
prioritas masalah pada kasus ini adalah bersihan jalan napas karena berdasarkan
keluhan utama pasien yaitu batuk yang mengganggu sampai sputum yang berwarna
kuning keputihan kental. Pasien juga mengatakan sesak. Setelah pasien diajarkan terapi
batuk efektif, pasien berkata tidak sesak dan bisa mengeluarkan dahak secara optimal.
E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian lihat P-2
Lokasi penelitian yang akan dilakukan terletak di RS. Tk. II dr Soepraoen Malang yang
beralamat di Jalan Sudanco Supriyadi no. 22, Sukun, Kec. Sukun, Kota Malang, Jawa
Timur 65112. Lokasi penelitian tepatnya akan dilakukan di Ruang Cempaka RS. Tk. II dr
Soepraoen Malang.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Dalam penelitian ini dibutuhkan ruangan yang nyaman dengan fasilitas yang cukup
memadai. Ruang Cempaka RS. Tk. II dr Soepraoen termasuk dalam kategori nyaman
dengan fasilitas yang memadai. Alat kesehatan yang disediakan juga cukup lengkap,
meliputi tabung oksigen, selang oksigen, nebulizer, dan alat kesehatan lainnya yang
berhubungan langsung dengan gangguan sistem oksigenasi.
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
RS. Tk. II dr Soepraoen Malang merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki
peran dalam upaya mempercepat peningkatan derjat kesehatan masyarakat di wilayah
kota/kab Malang, dan daerah sekitarnya. Demografi yang relevan terkait penelitian ini
adalah ditemukan 19 kasus efusi pleura pada tahun 2019 selama kurang lebih 6 bulan
dengan 7 orang laki-laki, 11 orang perempuan, dan ditemukan kematian sebanyak 2
orang.
F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1;
S-1,2)
Tujuan umum : melakukan asuhan keperawatan pada pasien efusi pleura dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi di Ruang Cempaka RS. Tk. II dr.
Soepraoen Kota Malang.
Tujuan Khusus :
1. Melakukan pengkajian keperawatan pasien efusi pleura dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi di Ruang Cempaka RS. Tk. II dr. Soepraoen Kota
Malang.
2. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien efusi pleura dengan gangguan
Malang.
3. Menyusun perencanaan keperawatan Pasien Efusi Pleura dengan gangguan
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi di Ruang Cempaka RS. Tk. II dr. Soepraoen
Kota Malang.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan Pasien Efusi Pleura dengan Gangguan
Kota Malang.
5. Melakukan evaluasi keperawatan Pasien Efusi Pleura dengan Gangguan
Kota Malang.
Pertanyaan Penelitian :
Bagaimana asuhan keperawatan pasien efusi pleura dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi di Ruang Cempaka RS. Tk. II dr Soepraoen Kota Malang?
2. Deskipsi detil tentang desain penelitian.
Desain penelitian merupakan rencana penelitian yang disusun sedemikian rupa

sehingga peneliti dapat memperoleh jawaban terhadap pertanyaan penelitian. Desain
penelitian mengacu pada jenis atau macam penelitian yang dipilih untuk mencapai
tujuan penelitian, serta berperan sebagai alat dan pedoman untuk mencapai tujuan
tersebut (setiadi, 2013:63). Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini
adalah studi kasus yang bertujuan untuk mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan
klien efusi pleura dengan gangguan oksigenasi.
Adapun definisi operasional dalam penelitian asuhan keperawatan klien efusi pleura
dengan gangguan oksigenasi meliputi:
1. Pengkajian keperawatan adalah pengumpulan dan pengorganisasian data meliputi
keadaan klien sebelum dan sesudah terjadi perubahan kondisi tubuh yang terjadi
akibat penyakit efusi pleura. Pengkajian ini meliputi mengkaji keluhan utama, riwayat
penyakit saat ini, riwayat penyakit dahulu, pengkajian psiko-sosio-spiritual,
pengkajian psikologis klien, mengkaji kondisi lingkungan klien, dan pemeriksaan fisik
yang difokuskan pada gangguan oksigenasi. Pengkajian ini akan dilakukan mulai
saat di Poli Paru atau di UGD untuk pasien baru. Untuk pasien lama, akan dimulai
ketika dirawat di Ruang Cempaka.
2. Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan singkat, jelas, dan pasti tentang
masalah klien yang nyata atau resiko serta penyebabnya dapat dipecahkan atau
diubah melalui tindakankeperawatan. diagnosa yang diangkat adalah diagnosa
aktual berhubungan dengan penyakit efusi pleura khususnya gangguan oksigenasi
dengan rumusan diagnosa PES.
3. Intervensi keperawatan adalah suatu proses dalam pemecahan masalah yang
dilakukan pada klien efusi pleura khususnya gangguan oksigenasi.
4. Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat
yang telah disusun pada intervensi keperawatan. Perencanaan yang dilaksanakan
sesuai dengan kebutuhan klien.
5. Evaluasi keperawatan adalah membandingkan efek atau hasil suatu tindakan
keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah dibuat, yang perlu
dievaluasi perkembangan kondisi klien, keberhasilan tercapainya tujuan dan kriteria
hasil (berhasil, berhasil sebagian, dan tidak berhasil). Meliputi respirasi rate dalam
rentang normal, klien tidak menunjukkan kesulitan bernapas atau kesulitan napas
berkurang, dan menunjukkan penurunan sputum. Setelah pasien pulang, dilakukan
observasi di rumah (home care) untuk mengetahui perkembangan kondisi klien.
Setelah itu akan ditindak lanjuti dengan kontrol RS untuk mengetahui tindakan
keperawatan selanjutnya.
6. Pada penelitian ini, penulis memberikan asuhan keperawatan klien yang mengalami
gangguan oksigenasi yang telah dirawat di rumah sakit. Klien merupakan pasien
dengan diagnosa medis efusi pleura.
7. Asuhan keperawatan dilakukan minimal 7 hari perawatan sampai pasien pulang
pada masing-masing pasien.
3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau terbuka.
(Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Tidak relevan
G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (P-1, 3, 5)
Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah non probability yaitu
purposive sampling dengan teknik penetapan sampel dengan cara memilih diantara
populasi sesuai dengan yang dikehendaki peneliti (tujuan/masalah dalam penelitian).
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)
Kriteria inklusi dalam, penelitian ini adalah :

1. Klien berusia rentang dewasa sampai lansia (usia 18 – 75 tahun).
2. Klien dengan diagnosa medis efusi pleura.
3. Klien dirawat di Ruang Cempaka Rs. Tk. II dr. Soepraoen Kota Malang.
4. Klien efusi pleura dengan gangguan kebutuhan oksigenasi.
5. Klien atau wali bersedia menjadi partisipan dan menyetujui informed consent.
Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah :

1. Klien dalam keadaan kritis.
2. Klien tidak memenuhi syarat sebagai subjek penelitian.
3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang
tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta
langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)
Tidak relevan, karena dalam penelitian ini tidak melibatkan anak-anak dan tidak
melibatkan kelompok rentan.
H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan
(investigasi dan komparator
1) Kegiatan pengumpulan data dimulai setelah proposal penelitian mendapat

persetujuan dari dosen pembimbing
2) Peneliti selanjutnya melakkan perizinan dengan prosedur surat izin dari Kepala
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang ke pihak Direktur RS Tk. II dr.
Soepraoen Malang untuk mendapatkan surat izin ke ruangan.
3) Setelah mendapat persetujuan penelitian di RS Tk. II dr. Soepraoen Malang, peneliti
ke bagian instaldik Keperawatan untuk mendapat arahan melakukan pengambilan
data asuhan keperawatan klien dengan masalah gangguan pemenuhan kebutuhan
oksigenasi.
4) Setelah itu peneliti mencari kedua klien yang termasuk dalam kriteria inklusi subjek.
5) Kemudian peneliti memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud dan tujuan
dilaksanakan penelitian.
6) Peneliti kemudian meminta persetujuan kepada klien dan keluarga untuk melakukan
penelitian.
7) Peneliti melakukan wawancara untuk mendapatkan informasi yang diinginkan.
8) Peneliti memberikan penjelasan dengan cara memberikan pernyataan singkat
kepada klien penelitian tentang maksud dan tujuan dari penelitian.
9) Selain data yang diperoleh dari klien dan perawat, peneliti juga menanyakan kepada
keluarga pasien serta melakukan pemeriksaan fisik secara lengkap.
10) Setelah melakukan pengkajian keperawatan pada pasien. Analisa masalah dan
menentukan diagnosa keperawatan dengan masalah gangguan oksigenasi.
11) Setelah itu peneliti menyusun intervensi keperawatan dengan masalah keperawatan
gangguan oksigenasi.
12) Peneliti melakukan implementasi keperawatan pada diagnosa prioritas gangguan
oksigenasi.
13) Peneliti juga melakukan evaluasi keperawatan secara formatif setelah tindakan dan
evaluasi sumatif setelah masalah keperawatan gangguan oksigenasi teratasi.
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
(p 4 dan 5)
Penelitian ini dihentikan jika tidak menerima persetujuan dari rumah sakit dan tidak
mendapatkan izin etik. Penelitian juga akan dihentikan apabila di tengah proses
pengambilan data pasien mengundurkan diri sebagai responden.
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian
Penelitian ini kontraindikasi dengan klien yang berada dalam keadaan kritis dan tidak
memenuhi syarat sebagai subjek penelitian.
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan
tidak relevan
I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-
up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan
subyek yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
sampel yang diambil dengan cara memilih diantara populasi sesuai dengan yang
dikehendaki peneliti (tujuan/masalah dalam penelitian). Hal ini sesuai dengan teori
teknik sampling non probability yaitu purposive sampling. Metode pencatatan respon
terapeutik dalam penelitian iini dilakukan langsung dengan menggunakan format asuhan
keperawatan medical bedah. Untuk prosedur follow-up, setelah responden dilakukan
asuhan keperawatan diharapkan gangguan kebutuhan oksigenasi dapat teratasi.
Sedangkan untuk tingkat kepatuhan, responden dikatakan patuh jika mengikuti prosedur
terapi sesuai dengan standar operasional.
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Subjek dalam penelitian ini diberhentikan jika klien dalam kondisi kritis, tidak kooperatif,
dan mengundurkan diri untuk menjadi responden. Karena alasan tersebut dapat
membuat terapi tidak efektif.
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (P-4, 6)
Apabila terjadi komplikasi selama proses pengambilan data, peneliti melaporkan kepada
perawat di rumah sakit untuk dilakukan tindakan sesuai dengan apa yang dibutuhkan
responden serta mendokumentasikan dalam catatan medis.
2. Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur
yang akan diuji cobakan (P-4, 5)
Pemberian terapi oksigen yang berlebihan dan tidak sesuai dosis serta kondisi pasien
akan menyebabkan keracunan oksigen, iritasi saluran napas, keringnya mukosa hidung
dan saluran napas, depresi napas, kerusakan jaringan paru.
L. Penanganan Komplikasi (p-14)
1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)
Apabila selama dilakukan penelitian terdapat risiko lebih dari minimal atau kondisi
pasien menjadi lebih buruk, peneliti akan membiayai fasilitas pengobatan dan
kompensasi jika terjadi kematian.
M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)
- Bagi klien Efusi Pleura dan Masyarakat

Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk memberikan penanganan lebih lanjut
di rumah (rehabilitasi) yang dapat membantu kesembuhan klien dan mencegah
kekambuhan penyakit Efusi Pleura.
- Bagi pihak Rumah Sakit
Penelitian ini dapat sebagai masukan pemberian asuhan keperawatan pada klien
gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi dengan Efusi Pleura
- Bagi Peneliti Selanjutnya
Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai data dan informasi dalam melakukan
penelitian lebih lanjut terkait klien gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
dengan Efusi Pleura.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (P-1, 4)
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan pengetahuan baru tentang
penanganan lebih lanjut di rumah (rehabilitasi) yang dapat membantu kesembuhan klien
dan mencegah kekambuhan penyakit efusi pleura.
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)
1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang

signifikan,
2. modalitas yang tersedia,
3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. berapa lama (P-6, 14)
Apabila hasil dalam pemberian asuhan keperawatan ini memberikan manfaat dalam
kesembuhan klien. Penelitian ini dapat sebagai masukan bagi pihak rumah sakit untuk
pemberian asuhan keperawatan pada klien gangguan pemenuhan kebutuhan
oksigenasi dengan efusi pleura.
O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)
Cara yang dilakukan untuk mengkomunikasikan informed consent adalah dengan

membina hubungan saling percaya dengan klien. Peneliti akan memperkenalkan diri
serta menjelaskan mengenai penelitian yang meliputi judul, tujuan, serta prosedur
tindakan yang akan dilakukan, kemudian jika klien bersedia menjadi responden, klien
dimintai tanda tangan pada lembar informed consent dengan disaksikan oleh pihak
ketiga. Apabila terdapat calon responden yang tidak bisa dimintai persetujuan, maka
dapat diwakilkan oleh wali yang berasal dari salah satu pihak keluarga yang sudah
disetujui oleh responden itu sendiri.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (P-14, 19)
Tidak relevan, karena penelitian ini tidak menggunakan subjek ibu hamil.
P. Wali (p-10, 16, 17)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-
10, 16, 17)
Apabila terdapat calon responden yang tidak bisa dimintai persetujuan, maka dapat
diwakilkan oleh wali yang berasal dari salah satu dari pihak keluarga yang sudah
disetujui oleh responden itu sendiri.
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur.
Tidak relevan, karena subjek dalam penelitian bukan anak-anak.

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)
Bujukan yang dilakukan oleh peneliti adalah dengan memberikan penjelasan bahwa
terapi yang akan diberikan pada calon responden yang berpartisipasi akan memberikan
efek dalam kesembuhan klien. Selain itu untuk reward/reinforcement/hadiah yang
diberikan oleh peneliti untuk klien yang bersedia menjadi responden adalah berupa
barang masker.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33)
Yang bertanggungjawab untuk menginformasikan bahwa atau keuntungan responden

mengikuti penelitian ini adalah peneliti sendiri. Peneliti akan menjelaskan dan
menginformasikan kepada responden mengenai keuntungan maupun bahaya menjadi
responden sebelum penandatanganan lembar informed consent.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-
24)
Dalam penelitian ini informasi mengenai hasil penelitian direncanakan akan disampaikan
kepada pemegang program yang berada di RS. Tk. II dr Soepraoen Malang. Untuk
responden, informasi mengenai hasil penelitian direncanakan akan disampaikan secara
langsung setelah penelitian selesai dilakukan, apabila tidak memungkinkan akan
disampaikan melalui SMS atau telepon.
R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)
Proses rekrutmen responden dilakukan sendiri oleh peneliti dengan cara mendatangi
langsung responden saat MRS di ruang cempaka. Langkah-langkah yang dilakukan
dalam proses rekrutmen adalah responden diberi penjelasan mengenai penelitian
dengan menekankan bahwa data yang diberikan oleh responden akan dijaga
kerahasiaaannya dari pihak lain dan data responden hanya akan digunakan untuk
kepentingan penelitian, untuk penyajian hasil penelitian identitas responden
dirahasiakan dengan menggunakan nama inisial/kode. Jika klien bersedia menjadi
responden, maka calon responden menandatangani lembar informed consent, yang
mana lembar informed consent yang berisi identitas responden hanya dimiliki oleh
peneliti dan tidak akan ditunjukkan atau diberikan kepada pihak lain.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada
keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24
Langkah-langkah yang dilakukan untuk menjaga kerahasiaan data pribadi responden

adalah dengan memberi penjelasan dengan menekankan bahwa data yang diberikan
oleh responden akan dijaga kerahasiaannya dari pihak lain dan data responden hanya
akan digunakan untuk kepentingan penelitian dan akan disimpan dengan aman dan
tidak disebarluaskan. Untuk penyajian hasil penelitian identitas responden dirahasiakan
dengan menggunakan nama inisial/kode dan tidak akan ditunjukkan kepada pihak lain
sebelum data diolah dan dianalisis.
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11,
12)
Kode inisial digunakan untuk identitas diri dari responden penelitian agar tidak diketahui
identitas sebenarnya dan menerapkan prinsip etik kerahasiaan. Data hanya disimpan
oleh peneliti selama pengambilan, pengolahan, maupun sampai publikasi hasil
penelitian. Apabila terjadi emergency, data dapat diminta kepada peneliti melalui telepon
langsung ke nomor yang terlampir di CV dengan pertimbangan-pertimbangan tertentu.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
Data personal akan dijaga kerahasiaannya dan tidak digunakan untuk kepentingan atau
tujuan lain selain untuk kegiatan penelitian.
S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim
bila diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (P-4);
Tidak relevan. Karena penelitian ini berjenis deskripsi studi kasus yang tidak
memerlukan analisis statistika.
T. Monitor Keamanan
1. Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (P-4);
Tidak relevan.
U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke
komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah
langkah berikutnya yang harus dilakukan (P-25)
Konflik yang mungkin muncul adalah ketika responden atau keluarga rau atas tindakan
terapi keperawatan yang dilakukan. rencana untuk mengatasi konflik ini adalah dengan
mendiskusikan dengan responden bahwa tindakan terapi ini sudah sesuai dengan
standar operasional prosedur.
V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset
riset kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai
dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (P-8)
Peneliti akan melakukan diskusi dan review terhadap instansi yang terkait mengenai
hasil penelitian serta akses terhadap hasil penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk
melakukan asuhan keperawatan pada pasien efusi pleura dengan gangguan
Malang. Sehingga dapat sebagai masukan bagi rumah sakit untuk pemberian asuhan
keperawatan pada klien gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi dengan Efusi
Pleura.
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk
aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan
yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat
dengan jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk
memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh
mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau
dokumen ini (P-7)
Dalam penelitian ini, peneliti melibatkan klien dengan diagnosa medis efusi pleura di
ruang cempaka RS Tk. II dr Soepraoen Malang untuk dijadikan sampel penelitian.
Namun, jika ada subjek yang menolak untuk menjadi sampel maka tidak perlu
dipaksakan. Hal yang sudah dilakukan adalah melakukan studi pendahuluan dimana di
rumah sakit terdapat klien dengan diagnosa medis efusi pleura. Sementara hal-hal yang
akan dilakukan adalah mengurus segaal administrasi dari keperluan pengambilan data
penelitian yang selanjutnya sebagai dasar izin untuk mengambil data di RS. Tk II dr
Soepraoen Malang.
W. Hak atas Data
1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para
PI draft laporan hasil riset (P-24) (B dan H, S1,S7);
Dalam penelitian ini tidak menggunakan sponsor, oleh karena itu pemilik hak publikasi
dari hasil penelitian ini adalah peneliti sendiri, dan institusi pendidikan Poltekkes
Kemenkes Malang. Selain itu, pihak rumah sakit juga berhak memiliki data dari hasil
penelitian setelah penelitian selesai dan tersusun secara rapi dan terstruktural.
X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi)
yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi
hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (P-1, 4)
Peneliti merencanakan mempublikasi hasil penelitian ini pada jurnal ilmiah keperawatan
secara kolektif di Poltekkes Kemenkes Malang serta tidak terdapat risiko hasil penelitian
akan mencederai martabat dan kemuliaan responden.
2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)
Bila hasil riset negatif, maka peneliti akan melaporkan kepada pihak rumah sakit dan
mendiskusikan terkait publikasi yang akan dilakukan. peneliti akan memastikan bahwa
hasil penelitian yang dipublikasikan merupakan hasil penelitian yang sebenar-benarnya.
Y. Pendanaan
1. Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset,
dan, bila ada, pada komunitas (P-25)
Sumber dana dari penelitian ini adalah dana pribadi peneliti. Tidak terdapat sponsor
yang mendukung kegiatan penelitian ini.
Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi
Saya Trisna Dwi Hapsari selaku peneliti utama dalam penelitian yang berjudul “Asuhan
Keperawatan pada Klien Efusi Pleura Dengan Gangguan Kebutuhan Oksigenasi di
Ruang Cempaka RS. Tk. II dr. Soepraoen Malang” menyatakan bahwa prinsip-prinsip
yang tertuang dalam pedoman ini akan dipatuhi.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik
Tidak terdapat riwayat usulan review protocol etik sebelumnya.
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan
Saya Trisna Dwi Hapsari selaku peneliti utama dalam penelitian yang berjudul “Asuhan
Keperawatan pada Klien Efusi Pleura Dengan Gangguan Kebutuhan Oksigenasi di
Ruang Cempaka RS. Tk. II dr. Soepraoen Malang” menyatakan bahwa bila terbukti
adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai ketentuan yang berlaku.
Tanda tangan Peneliti Utama

______________, tanggal________________
(Trisna Dwi Hapsari)

AA. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016 (bisa didownload di internet)
Bakhtiar, Arief, dkk. 2016. Faal Paru Statis, Surabaya: Jurnal Respirasi.
Dinkes Provinsi Jawa Timur. 2016. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun 2016,
Surabaya: Kemenkes RI.
Hutahaean, Serri. 2010. Konsep dan Dokumetasi Proses Keperawatan, Jakarta: Trans Info
media.
Kowalak, Jennifer P. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Kusnanto. 2016. Modul Pembelajaran Pemenuhan Kebutuhan Oksigen, Surabaya: Fakultas
Keperawatan Universitas Airlangga.
Manurung, Santa. 2011. Keperawatan Profesional, Jakarta: Trans Info Media.
Moorhead, Sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia,
United Kingdom: Elsevier.
M. Bulechek, Gloria, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Bahasa
Indonesia, United Kingdom: Elsevier.
Nair, Muralitharan, dkk. 2015. Dasar-dasar Patofisiologi Terapan Panduan Penting untuk
Mahasiswa Keperawatan dan Kesehatan, Jakarta: Bumi Medika.
Nina, Surtiretna. 2013. Mengenal Sistem Pernapasan, Bandung: PT Kiblat Buku Utama.
Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah Dilengkapi Asuhan Keperawatan pada
Sistem Cardio, Perkemihan, Integumen, Persyarafan, Gastrointestinal, Muskuloskeletal,
Reproduksi, dan Respirasi. Yogyakarta: Nuha Medika.
Rahayu, Sunarsih, dkk. 2016. Kebutuhan Dasar Manusia II, Jakarta: Pudik SDM Kesehatan.
Riskesdas. 2018. Hasil Utama Riskesdas, Jakarta: Kemenkes RI.
Sudigdo & Sofyan. 2011. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis Edisi ke-4, Jakarta: Sagung
Seto.
Sudoyo, Ari, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Internal Publishing.Tim Pokja
SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik, Jakarta: Dewan Pengurus Pusat.
Utama, Saktya Yudha Ardhi. 2018. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Sistem Respirasi.
Yogyakarta: Deepublish.
WHO. 2018. Monitoring Health for The SDGs, Switzerland: WHO.
AB. Lampiran
CV Peneliti Utama
CURRICULUM VITAE
JUDUL PENELITIAN :
Asuhan Keperawatan pada Klien Efusi Pleura Dengan Gangguan Kebutuhan Oksigenasi di
DATA PENELITI :
Nama : TRISNA DWI HAPSARI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat , tanggal lahir : Blitar, 7 Juli 1998
Alamat : Jl. Dieng Gg I no 2 RT 1 RW 7 Bendogerit,
Sananwetan, Blitar
Agama : Islam
Nomor HP : 085749201151
Email : trisnahapsari14@gmail.com
Riwayat Pendidikan :
1. 2005 – 2011 : SDN Bendogerit I

2. 2011 – 2014 : SMPN 4 Blitar
3. 2014 – 2017 : SMAN 3 Blitar
4. 2017 – sekarang : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Sampel Formulir Laporan kasus
POLTEKKES KEMENKES No. Dokumen :

MALANG SOP.KDM.032
STANDARD OPERASIONAL No. Revisi :
PROSEDUR
00
Tanggal Terbit :
MEMBERIKAN OKSIGEN DENGAN
MENGGUNAKAN NASAL KANUL,
NASAL KATETER, DAN MASKER
Halaman :
Unit: Laboratorium Keperawatan Petugas/pelaksana:
Perawat, dosen, CI,
Mhs.
Pengertian Suatu kegiatan yang dilakukan untuk memberikan bantuan oksigen
sebagai salah satu terapi
Indikasi Pasien yang memiliki gangguan sistem pernapasan
Tujuan Membantu memenuhi suplai oksigen dalam tubuh
Persiapan tempat dan Baki berisi:
alat
1. Tabung oksigen lengkap dengan flow meter, humidifier
2. Nasal kateter, nasal kanul, masker
3. Alat pencatat atau alat tulis
4. Vaselin/jelly
Persiapan pasien Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
Persiapan lingkungan Memasang tabir
Pelaksanaan 1. Mencuci tangan
2. mengontrol flow meter dan humidifier
3. Mengontrol apakah peralatan berfungsi
4. Mengikuti instruksi yang tertulis pada alat tersebut
5. mencuci tangan
6. Melakukan pencatatan
 Jumlah liter oksigen yang diberikan
 Cara pemberiannya
 Reaksi pasien
7. Mengevaluasi toleransi pasien terhadap prosedur
8. Cara pemberian nasal kateter:
 Mengukur jarak dari lubang hidung-telinga dan diberi tanda
 Melumasi kateter dengan jelly/vaselin
 Memasukkan kateter ke dalam lubang hidung sampai batas
tanda
 Mengontrol posisi pasien
 Mengontrol oksigen
 Mengganti kateter tiap 48 jam/kalau perlu
9. Cara pemberian nasal kanul:
 Memasang kanul secara tepat pada hidung
 Memberi posisi yang nyaman
10. Cara pemberian masker:
 Memasang selang masker pada perangkat oksigen
 Mengatur aliran oksigen dengan instruksi
 Memakai masker pada wajah pasien
11. Mengontrol apakah pasien sudah merasa nyaman
12. Perawat mencuci tangan
Sikap Sikap Selama Pelaksanaan:
1. Menunjukkan sikap sopan dan ramah
2. Menjamin Privacy pasien
3. Bekerja dengan teliti
4. Memperhatikan body mekanis
Evaluasi 1. Tanyakan keadaan dan kenyamanan pasien setelah tindakan.
2. Observasi tanda kesulitan bernafas
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal MRS : Jam Masuk :
Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari rawat ke :
IDENTITAS KLIEN
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Status Kawin :
5. Suku/ Bangsa :
6. Agama :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat :
10. Sumber Biaya :
IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Hubungan dengan klien:
KELUHAN UTAMA
Keluhan utama:…… ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
……………………………………………………………………………….......................................................
……………………………………………………………………………………………………………....................................................................
......................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………....................................................................
......................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………....................................................................
......................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………
5. Lain-lain:
...............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Jenis :………………….....................................................................................................................................
- Genogram :
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….....................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S: N: T: RR :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR:................................
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. Konsistensi :......................

Masalah Keperawatan :
Warna:.......... Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas:

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..........
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................................................ Flow..............lpm
j. Penggunaan WSD:
- Jenis :
.................................................................................................................................................................
- Jumlah cairan :
..................................................................................................................................................
- Undulasi
:...................................................................................................................................................
- Tekanan :
..................................................................................................................................................
k. Tracheostomy: ya tidak
...........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
l. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : Masalah Keperawatan :
b. N :
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis:
.............................................................................................................................................................
g. CRT :.............detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :.................................
k. CVP :.................................
l. CTR :.................................
m. ECG & Interpretasinya:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
n. Lain-lain :
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................... ............................ .........................
4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : .................................................. Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinskybrudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ..............................................................
j. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...................................
5. Sistem perkemihan (B4)
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu,
Sebutkan : ..................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
f. Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna :............……
Bau :......………..
g. Kandung kemih : Membesar ya tidak
h. Nyeri tekan ya tidak
i. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
j. Balance cairan:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................
k. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB :............... BB :................................
b. IMT :............... Interpretasi :................................
c. Mulut: bersih kotor berbau
d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik:.............. x/menit
j. BAB: ......................x/hari Terakhir tanggal : ............................................................................
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus:
...........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:.......x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
p. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach
b. Tes Audiometri
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
c. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak

Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
7. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: Masalah Keperawatan :
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : .................................................
o. Cardinal Sign : ................................................
p. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
1. Aspek Yang Kriteria Penilaian 2. Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada

Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
3. NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
4. (15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)
b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak

Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Masalah keperawatan :
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
b. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

c. Gangguan konsep diri:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
d. Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

Jelaskan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
TERAPI MEDIS
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..
..................................................................................................................................................................................
..
..................................................................................................................................................................................
..
..................................................................................................................................................................................
..
..................................................................................................................................................................................
..
..................................................................................................................................................................................
..
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..
DATA TAMBAHAN LAIN :
..................................................................................................................................................................................
..
..................................................................................................................................................................................
..
..................................................................................................................................................................................
..
..................................................................................................................................................................................
..
..................................................................................................................................................................................
..
..................................................................................................................................................................................
..
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Malang, 2019
(……………………………)
ANALISA DATA
Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
1.
2.
3.
4.
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
No TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX MUNCUL TERATASI TANGAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
Hari/ NOC NIC

DIAGNOSA
No. Tgl/
KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
Jam
IMPLEMENTASI
Nama Pasien :
No. Register :
Hari/ Tgl/
Diagnosa Kep. Jam Implementasi Paraf
Shift
EVALUASI
Nama Pasien :
No. Register :
Hari/ Tgl/
Diagnosa Kep. Jam Evaluasi Paraf
Shift
Form 2
Lembar Informasi dan Kesediaan

(Information and Consent Form)
Subjek Penelitian Kesehatan di Rumkit Tk.II dr. Soepraoen
Kami menyarankan agar Anda menggunakan format berikut dalam menyusun Lembar
Informasi dan Kesediaan. Beberapa hal yang tercantum dalam format ini mungkin tidak relevan
dengan penelitian Anda, sehingga Anda diharapkan dapat memilih dan menambahkan hal-hal
yang sesuai untuk penelitian Anda. Tuliskan semua informasi dengan bahasa yang singkat,
jelas dan disesuaikan dengan tingkat pendidikan partisipan penelitian.
Saya, Trisna Dwi Hapsari mahasiswi Diploma III Keperawatan Malang Politeknik
Kesehatan Kemenkes Malang. Saya ingin mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam
penelitian saya yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien Efusi Pleura Dengan
Gangguan Kebutuhan Oksigenasi di Ruang Cempaka RS. Tk. II dr. Soepraoen Malang”.
Untuk itu, saya akan menjelaskan beberapa hal yang berhubungan dengan
penelitian ini:
1. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah melakukan asuhan keperawatan pada pasien efusi
pleura dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksginasi di ruang cempaka RS.
Tk. II dr. Soepraoen Kota Malang.
2. Keikutsertaan Sukarela
Partisipasi Anda dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda berhak
untuk menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari
penelitian ini, meskipun Anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi.
Tidak akan ada kerugian atau sanksi apa pun (termasuk kehilangan perawatan
kesehatan maupun terapi yang seharusnya Anda terima) yang akan Anda alami
akibat penolakan atau pengunduran diri Anda. Jika Anda memutuskan untuk tidak
berpartisipasi atau mengundurkan diri dari penelitian ini, Anda dapat melakukannya
kapan pun.
3. Durasi (lama) Penelitian, Prosedur Penelitian, dan Tanggungjawab Partisipan
Pada penelitian ini, akan diberikan asuhan keperawatan yang terdiri dari dua orang
klien. Pemberian asuhan keperawatan ini akan dilakukan minimal 7 hari perawatan
sampai pasien pulang pada masing-masing klien. Bahan penellitian berupa standar
operasional prosedur, dan format asuhan keperawatan medikal bedah. Prosedur
pengambilan data dilakukan dengan cara meminta persetujuan terlebih dahulu
kepada Bapak/Ibu bahwa Bapak/Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian
saya.
4. Manfaat Penelitian
Partisipasi Anda dalam penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk Anda/orang
lain berupa memberikan penanganan lebih lanjut di rumah (rehabilitasi) yang dapat
membantu kesembuhan klien dan mencegah kekambuhan penyakit Efusi Pleura.
Selain itu juga dapat digunakan sebagai masukan pemberian asuhan keperawatan
pada klien gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi dengan Efusi Pleura.
5. Risiko dan Ketidaknyamanan
Risiko yang mungkin terjadi dalam penelitian ini yaitu pemberian terapi oksigen
yang berlebihan dan tidak sesuai dosis serta kondisi pasien yang menyebabkan
keracunan oksigen, iritasi saluran napas, keringnya mukosa hidung dan saluran
napas, depresi napas, kerusakan jaringan paru.
6. Kompensasi
Sebagai reward/reinforcement/hadiah karena bersedia menjadi responden peneliti
akan memberi barang berupa masker. Apabila selama dilakukan penelitian
terdapat risiko lebih dari minimal atau kondisi pasien menjadi lebih buruk, peneliti
akan membiayai fasilitas pengobatan dan kompensasi jika terjadi kematian.
7. Kerahasiaan
Dalam penelitian ini identitas anda akan dirahasiakan sepenuhnya. Apabila di
kemudian hari anda merasa keberatan meneruskan penelitian ini, anda dapat
menghentikan peran sebagai responden dalam penelitian ini.
8. Klarifikasi
Demikian permohonan menjadi responden ini saya buat, untuk informasi atau hasil
penelitian yang akan didapatkan nanti, peneliti akan bertanggungjawab
sepenuhnya agar tidak disalahgunakan. Bila dibutuhkan kontak peneliti dapat
menghubungi nomor 085749201151 atas nama Trisna Dwi Hapsari.
9. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu
salinan dari lembar informasi dan kesediaan ini. Tandatangan Anda pada lembar
ini menunjukkan kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian.
Tanggal: ……………………………..
Tandatangan Partisipan atau Wali *),
…………………………………….......
(Nama lengkap dengan huruf balok)
*) Yang bertandatangan adalah orangtua atau wali dari partisipan:

Nama : …………………………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Alamat orangtua/wali : …………………………………………………………………………….
No. telp orangtua/wali : …………………………………………………………………………….
Yang menyampaikan informasi:
………………………………………
(TRISNA DWI HAPSARI)
Saksi I:
………………………………………
Saksi II:
………………………………………
Form 3
FORMULIR CEKLIS KELENGKAPAN

PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN
A. Umum :
1. Judul Penelitian :
Asuhan Keperawatan Pada Klien Efusi Pleura Dengan Gangguan Kebutuhan

Oksigenasi Di Ruang Cempaka Rs. Tk. Ii Dr. Soepraoen Malang
2. Nama Peneliti Utama/Ketua Tim:
Trisna Dwi Hapsari
3. Bidang Keahlian Peneliti Utama/Ketua Tim:
Keperawatan Medikal Bedah
4. Nama Institusi Penyelenggara Penelitian:
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
5. Alamat Institusi :
Jl. Besar Ijen no. 77C, Oro-oro Dowo, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur
65119
Telp : (0341) 566075

Fax : (0341) 556746
E-mail : direktorat@poltekkes-malang.ac.id
6. Nama orang yang dapat dihubungi bila terjadi sesuatu :
Wasis Widodo
7. Nomor tilpon yang dapat dihubungi bila terjadi sesuatu:
085749540300
8. Kapan penelitian dimulai:
Januari 2020
9. Lama penelitian:
4 minggu
Pengisian butir B dan seterusnya di bawah ini didasarkan pada Protokol maupun dokumen
kelengkapan lain yang dilampirkan dalam pengajuan permohonan Persetujuan Etik ini. Bila ada
jawaban yang belum sesuai, perbaiki dahulu Protokol dan dokumen yang dimaksud.
B. Tim Peneliti
a. Apakah ada Daftar Tim Peneliti Ada / Tidak

b. Apakah dalam Daftar Tim Peneliti tercantum Keahlian Ya / Tidak
c. Apakah ada Curriculum Vitae Peneliti Utama/Ketua Tim Ada / Tidak
d. Adakah anggota Tim sesuai dengan Topik penelitian Ada / Tidak
C. Subyek penelitian
a. Bagaimana keadaan kesehatan subyek Sehat / Sakit

b. Umur subyek 18 – 75 tahun
c. Subyek bisa menandatangani Informed consent sendiri Ya / Tidak
d. Bila tidak, siapa yang diminta informed consent Wali
e. Apakah sudah ada kriteria inklusi subyek Ada / Tidak
f. Apakah sudah ada kriteria eksklusi Ada / Tidak
g. Apakah ada hubungan subyek dan Peneliti Ada / Tidak
h. Bila ya, apa hubungan tersebut -
D. Perlakuan / intervensi terhadap subyek
a. Apakah protokol menyebut jenis perlakuan untuk subyek Ya / Tidak

b. Jika ya, apa jenis perlakuan tersebut -
c. Adakah keterangan tentang dosis yang diberikan Ada / Tidak
d. Adakah keterangan tentang frekuensi perlakuan Ada/ Tidak
e. Adakah keterangan tentang lama perlakuan Ada / Tidak
f. Adakah keterangan tentang resiko potensial Ada / Tidak
g. Adakah keterangan untuk memperkecil resiko Ada / Tidak
E. Pengambilan spesimen
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subyek Ada / Tidak

b. Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil -
c. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil Ada / Tidak
d. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan Ada / Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara pengambilan Ada / Tidak
f. Adakah keterangan tentang cara penanganan Ada / Tidak
g. Adakah keterangan tentang cara penanganan Ada / Tidak
h. Adakah keterangan tentang resiko potensial pengambilan Ada / Tidak
i. Apakah ada tindakan invasif pada subyek Ada / Tidak
j. Kalau ada, apa tindakan invasif tersebut -
F. Naskah penjelasan untuk persetujuan subyek (Informed Consent)
1. Apakah narasi dalam naskah penjelasan persetujuan subyek menerangkan tentang :

a. Keterangan ringkas penelitian Ya / Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subyekl Ya /Tidak
c. Manfaat untuk subyek Ya / Tidak
d. Bahaya potensial Ya / Tidak
e. Hak undur diri Ya / Tidak
f. Adanya insentif untuk subyek (bila ada) Ya / Tidak
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) -
2. Prosedur untuk memberikan penjelasan tentang penelitian kepada subyek
a. Siapa yang memberikan penjelasan peneliti utama
b. Kapan akan dijelaskan sebelum memberikan inform consent
c. Tempat memberikan penjelasan di ruang perawatan klien
d. Siapa yang menandatangani klien atau wali
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan perawat yang bertugas
G. Kerahasiaan subyek
a. Adakah keterangan tentang kerahasiaan subyek Ada / Tidak

b. Adakah keterangan tentang kerahasiaan spesimen Ada / Tidak
c. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data Ada / Tidak
H. Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini,

N a m a : Trisna Dwi Hapsari
Jabatan : Mahasiswi DIII
Bertindak sebagai : Ketua Pelaksana
Judul penelitian :Asuhan Keperawatan Pada Klien Efusi Pleura Dengan
Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Di Ruang Cempaka Rs. Tk. Ii Dr. Soepraoen
Malang
telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai dengan Protokol Penelitian dan seluruh isi formulir
ini.
Malang,
(Trisna Dwi Hapsari)

Peneliti Utama
Form 4
RUMAH SAKIT TK.II Dr. SOEPRAOEN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
__________________________________
DAFTAR TILIK (SELF ASSESMENT) USULAN PROTOKOL

UNTUK MEMINTA PERSETUJUAN LAIK ETIK
Petunjuk Pengisian.
1. Daftar Tilik ini merupakan Catatan Telaah Protokol Penelitian yang diusulkan oleh Peneliti
untuk memperoleh Persetujuan Etik. Terdiri dari 7 butir Standar Universal (WHO 2011), dan
25 Pedoman (CIOMS 2016).
2. Tim penelaah (KEPK) harus memberikan keputusan dengan memberikan tanda ‘Setuju’ atau
‘tidak setuju’, apakah protokol yang diajukan peneliti laik etik untuk dilaksanakan.
3. Dalam setiap standar terdapat indikator-indikator, jika suatu standar dalam protokol penelitian
memenuhi indikator tersebut, maka protokol dinyatakan memenuhi standar.
4. Suatu protokol dinyatakan laik etik, dan dapat diberikan Persetujuan Etik, jika protokol tersebut
memenuhi semua (7-tujuh) Standar.
5. Standar Etik tidak formulatif atau matematis, dan tidak setiap kondisi/ aspek yang disajikan
dalam protokol selalu mengindikasikan tingkat etik dan tidak etik yang sama. Untuk itu
diperlukan kajian mendalam tim KEPK.
6. Terdapat batasan-batasan atas suatu kondisi untuk dinyatakan Laik Etik atau Tidak Laik Etik.
Suatu kondisi dinyatakan Laik Etik oleh sebagian penelaah tetapi dapat dinyatakan Tidak Laik
Etik oleh anggota lainnya. Keduanya mungkin terjadi dalam pertimbangan Etik; keduanya
dilakukan setelah memberikan pertimbangan – pertimbangan bijak atas protokol, setelah
memahami pemikiran dan pandangan peneliti.
7. Daftar Tilik ini harus diisi oleh Peneliti sebelum Peneliti mengajukan protokol ke KEPK untuk
memperoleh Persetujuan Etik, untuk ditelaah oleh KEPK.
7-STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN YA TIDAK N/A*

1. Nilai Sosial/Klinis V
2. Nilai Ilmiah V
3. Pemerataan Beban dan Manfaat V
4. a. Potensi risiko > manfaat V
b. Potensi manfaat > risiko V
c. Potensi manfaat < risiko V
d. Standar risiko minimal >/= V
e. Sedikit diatas standar resiko minimal V
f. Risiko terhadap peneliti V
5. Bujukan/ Eksploitasi/ Inducement V
6. Rahasia dan Privacy V
7. Informed Consent/IC (Persetujuan Setelah Penjelasan/PSP) V
*N/A = Not applicable – tidak dapat diterapkan
INDIKATOR dari 7 STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN
INDIKATOR STANDAR 1 Nilai Sosial / Klinis. YA TIDAK N/A*
Penelitian ini memenuhi standar Nilai Sosial/ Klinis, minimal
terdapat satu diantara 5 (lima) nilai berikut ini :
1.1. Terdapat Novelty (kebaruan).
Dalam penelitian ini terdapat nilai kebaruan, yaitu
terdapat minimal satu dari 3 sifat berikut :
a. Potensi menghasilkan informasi yang valid sesuai V
dengan tujuan yang dinyatakan dalam protokol
penelitian.
b. Memiliki relevansi bermakna dengan masalah V
kesehatan
c. Memiliki kontribusi terhadap suatu penciptaan/ V
kebermanfaatan dalam melakukan evaluasi intervensi
kebijakan, atau sebagai bagian dari pelaksanaan
kegiatan yang mempromosikan kesehatan individu
atau masyarakat
1.2 Sebagai upaya mendesiminasikan hasil V
1.3 Relevansinya bermanfaat dengan masalah kesehatan V
1.4 Memberikan kontribusi promosi kesehatan V
1.5 Menghasilkan alternatif cara mengatasi masalah V
1.6 Menghasilkan data & informasi yang dapat dimanfaatkan V
untuk pengambilan keputusan klinis/sosial
1.7 Terdapat uraian tentang penelitian lanjutan yang dapat V
dilakukan dari hasil penelitian yang sekarang
INDIKATOR STANDAR 2 Nilai Ilmiah YA TIDAK N/A*
Penelitian ini memenuhi standar nilai ilmiah
Jika bukan Intervensi; memenuhi semua butir 2.1
dan salah satu kriteria di bawah ini:
2.1 Disain penelitian mengikuti kaidah ilmiah, yang
menjelaskan secara rinci meliputi :
a. Desain penelitian; Terdapat deskipsi detil tentang V
desain penelitian, dan/atau ujicoba penelitian. Bila
ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah
kelompok intervensi ditentukan secara random,
(termasuk bagaimana metodenya), dan apakah
blinded (single/double) atau terbuka (open-label)
b. Tempat dan waktu penelitian V
c. Jenis sampel, besar sampel, kriteria inklusi dan V
eksklusi; teknik sampling
Terdapat uraian tentang jumlah subjek yang
dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (tergantung relevansi)
d. Variabel penelitian dan definisi operasional; V
e. Instrument penelitian/alat untuk mengambil data/ V
bahan penelitian ;
f. Prosedur penelitian dan keterlibatan subjek V
g. Intervensi/cara pengumpulan data (uraikan secara V
detail langkah-langkah yang akan dilakukan)
h. Tata cara pencatatan selama penelitian, termasuk V
efek samping dan komplikasi bila ada;
i. Rencana analisis data V
Jika Intervensi, maka :
2.2 Kontribusinya terhadap penciptaan atau evaluasi
intervensi, harus memenuhi :
Semua kriteria ini (harus ada), antara lain :
a. Terdapat ringkasan hasil studi sebelumnya sesuai V
topik penelitian yang diusulkan, baik yang belum
dipublikasi/diketahui peneliti dan sponsor, dan sudah
dipublikasi, termasuk kajian-kajian pada hewan
b. Terdapat gambaran singkat tentang lokasi penelitian, V
informasi demografis dan epedemiologis yang relevan
tentang daerah penelitian, termasuk informasi
ketersediaan fasilitas yang laik untuk keamanan dan
ketepatan penelitian.
c. Terdapat deskripsi dan penjelasan semua intervensi V
(metode perlakuan), termasuk rute administrasi,
dosis, interval dosis, dan masa perlakuan produk
yang digunakan (investigasi dan pembanding)
d. Terdapat rencana dan justifikasi untuk meneruskan V
atau menghentikan standar terapi selama penelitian
e. Terdapat uraian jenis perlakuan/pengobatan lain yang V
mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian
f. Terdapat penjelasan tentang pemeriksaan klinis/ non V
klinis yang harus dilakukan;
dan beberapa kriteria ini harus ada :
g. Terdapat format laporan kasus yang sudah V
terstandar, metode pencatatan respon terapetik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi
pengukuran), prosedur tindak lanjut, dan, bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk mentukan
tingkat kepatuhan subjek yang menerima perlakuan.
h. Terdapat aturan atau kriteria kapan subjek bisa V
diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/
lembaga di non-aktifkan, dan kapan penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
i. Terdapat uraian tentang metode pencatatan dan V
pelaporan Adverse Events atau reaksi, dan syarat
penanganan (jika terjadi) komplikasi
j. Terdapat uraian tentang risiko yang diketahui dari V
Adverse Events, termasuk risiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait
dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang
akan diujicobakan
k. Terdapat deskripsi tentang rencana analisis statistik, V
termasuk rencana analisis interim bila diperlukan, dan
kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan
terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian
l. Terdapat rincian sumber dan jumlah dana riset; V
lembaga penyandang dana, dan pernyataan
komitmen finansial sponsor pada kelembagaan
penelitian, para peneliti, para subjek riset, dan, bila
ada, pada komunitas
m. Terdapat dokumen pengaturan (financial disclosure) V
untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya
yang bisa mempengaruhi keputusan para peneliti
atau personil lainya; peluang adanya konflik
kepentingan (conflict of interest); dan langkah langkah
berikutnya yang harus dilakukan
n. Terdapat penjelasan jika hasil riset negatif dan V
memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui
publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas
pencatatan obat-obatan (regulator)
INDIKATOR STANDAR 3 Pemerataan Beban dan Manfaat YA TIDAK N/A*
Pemerataan beban dan manfaat mengharuskan peserta/ subjek
diambil dari kualifikasi populasi di wilayah geografis di mana
hasilnya dapat diterapkan.
Sehingga protokol suatu penelitian hendaknya mencerminkan
adanya perhatian atas minimal satu diantara butir-butir di bawah
ini:
3.1 Tercantum uraian bahwa manfaat dan beban V
didistribusikan secara merata
3.2 Rekrutmen subjek dilakukan berdasarkan pertimbangan V
ilmiah, dan tidak berdasarkan status sosial ekonomi,
atau karena mudahnya subjek dimanipulasi atau
dipengaruhi untuk mempermudah proses maupun
pencapaian tujuan penelitian. Bila pemilihan berdasarkan
pada sosial ekonomi, harus atas dasar pertimbangan etik
dan ilmiah
- Terdapat rincian kriteria subjek dan alasan penentuan
yang tidak masuk kriteria dari kelompok kelompok
berdasarkan umur, sex, faktor sosial atau ekonomi,
atau alasan alasan lainnya
3.3 Dalam memilih atau tidak memilih subjek tertentu, V
pertimbangkan kekhususan subjek sehingga perlu
perlindungan khusus selama menjadi subjek; hal ini
dapat dibenarkan karena peneliti mempertimbangkan
kemungkinan memburuknya kesenjangan kesehatan
3.4 Kelompok subjek yang tidak mungkin memperoleh V
manfaat dari penelitian ini, dapat dipisahkan dari subjek
lain, agar terhindar dari risiko dan beban yang sama
3.5 Kelompok yang kurang terwakili dalam penelitian medis V
harus diberikan akses yg tepat untuk berpartisipasi,
selain sebagai subjek/ sampel penelitian
3.6 Pembedaan distribusi beban dan manfaat juga dapat V
dipertimbangkan untuk dilakukan jika berkait dengan
lokasi populasi
3.7 Jumlah/ proporsi subjek terpinggirkan dalam penelitian V
ini terwakili secara seimbang dengan kelompok lain
3.8 Subjek terpilih menerima beban keikutsertaan dalam V
penelitian lebih besar (>) dibanding dengan peluang
menikmati manfaat pengetahuan dan hasil dari penelitian
3.9 Kelompok rentan tidak dikeluarkan dari partisipasi dalam V
penelitian, meski bermaksud melindunginya; tetap
diikutsertakan agar memperoleh manfaat secara
proporsional sebagaimana subjek dari kelompok lainnya
3.10 Penelitian tidak memanfaatkan subjek secara berlebihan V
karena kemudahan memperoleh subjek, misalnya
tahanan, mahasiswa peneliti, bawahan peneliti; juga
karena dekatnya dengan lokasi penelitian, kompensasi
utk subjek kecil, dan sejenisnya
a. Terdapat pernyataan yang jelas tentang pentingnya V
penelitian, pentingnya untuk pembangunan dan untuk
memenuhi kebutuhan bangsa, khususnya penduduk/
komunitas di lokasi penelitian
b. Kriteria subjek dan alasan penentuan yang tidak V
masuk kriteria dari kelompok kelompok berdasarkan
umur, sex, faktor sosial atau ekonomi, atau alasan
alasan lainnya
c. Terdapat alasan melibatkan anak atau orang dewasa V
yang tidak bisa mandiri, atau kelompok rentan, serta
langkah langkah bagaimana memaksimalkan manfaat
penelitian bagi mereka
d. Terdapat rencana dan alasan untuk meneruskan atau V
menghentikan standar terapi selama penelitian, jika
diperlukan termasuk jika tidak memberi manfaat
kepada subjek dan populasi
e. Terdapat penjelasan tentang perlakuan lain yang V
mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian, sekaligus memberi
manfaat bagi subjek karena adanya pengetahuan dan
pengalaman itu
f. Terdapat penjelasan tentang rencana pemeriksaan V
klinis atau pemeriksaan laboratorium lain yang harus
dilakukan untuk mencapai tujuan penelitian sekaligus
memberikan manfaat karena subjek memperoleh
informasi kemajuan penyakit/ kesehatannya
g. Disertakan format laporan kasus yang sudah V
distandarisasi, metode pencataran respon terapetik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi
pengukuran), prosedur tindak lanjut, dan, bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan
tingkat kepatuhan subjek yang menerima perlakuan;
lengkap dengan manfaat yg diperoleh subjek karena
dapat dipantaunya kemajuan kesehatan/ penyakitnya
h. Terdapat uraian tentang potensi manfaat/ keuntungan V
dengan keikutsertaan dalam penelitian secara pribadi
bagi subjek dan bagi yang lainnya
i. Terdapai uraian keuntungan yang dapat diharapkan V
dari penelitian ini bagi penduduk, termasuk
pengetahuan baru yang dapat dihasilkan
j. Terdapat uraian kemungkinan dapat diberikan V
kelanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan
manfaat yang signifikan, modalitas yang tersedia,
pihak-pihak yang akan mendapatkan
keberlangsungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar, dan untuk berapa lama
k. Ketika penelitian melibatkan ibu hamil, ada V
penjelasan tentang adanya rencana untuk memonitor
kesehatan ibu dan kesehatan anak dalam jangka
pendek maupun jangka panjang
INDIKATOR STANDAR 4 Potensi Manfaat dan Resiko YA TIDAK N/A*
Risiko kepada subjek seminimal mungkin dengan V
keseimbangan memadai/tepat dalam kaitannya dengan prospek
potensial manfaat terhadap individu, nilai sosial dan ilmiah suatu
penelitian.
 menyiratkan ketidaknyamanan, atau beban yang merugikan
mulai dari yang amat kecil dan hampir pasti terjadi.
 potensi subjek mengalami kerugian fisik, psikis, sosial, material
 kerugian yang besar dan atau bermakna.
 risiko kematian sangat tinggi, belum/tidak adanya perawatan
yang efektif
4.1 Terdapat uraian potensi manfaat penelitian yang lebih V
besar bagi individu/ subjek
4.2 Terdapat uraian risiko bahwa risiko sangat minimal yang V
didukung bukti intervensi setidaknya menguntungkan;
Tersedia intervensi efektif (sesuai dengan golden
standard) yang harus diberikan kepada kelompok
intervensi dan kontrol;
4.3 Terdapat uraian tentang kerugian yang dapat dialami V
oleh subjek, tetapi hanya sedikit di atas ambang risiko
minimal
4.4 Terdapat uraian tentang tinggi rendahnya potensi risiko V
penelitian terhadap peneliti
4.5 Terdapat uraian tentang tinggi rendahnya risiko V
penelitian terhadap kelompok/ masyarakat
4.6 Terdapat simpulan agregat risiko dan manfaat dari V
keseluruhan penelitian
4.7 Terdapat uraian tentang potensi risiko terhadap subjek, V
mengalami kerugian fisik, psikis, dan sosial yang lebih
besar (>) diatas minimal
4.8 Terdapat penjelasan tentang keuntungan yang diperoleh V
secara sosial dan ilmiah; yaitu prospek dan potensi dari
hasil penelitian yang menghasilkan ilmu pengetahuan
baru sebagai media yang diperlukan untuk melindungi
dan meningkatkan kesehatan masyarakat; dibandingkan
dengan potensi kerugian / risiko yang dapat terjadi
kepada subjek
Bujukan/ Eksploitasi/Undue
INDIKATOR STANDAR 5 YA TIDAK N/A*
Inducement
5.1 Terdapat penjelasan tentang insentif bagi subjek, dapat V
berupa material seperti uang, hadiah, layanan gratis jika
diperlukan, atau lainnya, berupa non material.
5.2 Insentif pada penelitian yang berisiko luka fisik, atau V
lebih berat dari itu, diuraikan insentif yg lebih detail,
termasuk asuransi, bahkan kompensasi jika terjadi
disabilitas, bahkan kematian
5.3 Terdapat uraian yang mengindikasikan adanya bujukan V
yang tidak semestinya
INDIKATOR STANDAR 6 Rahasia dan Privacy YA TIDAK N/A*
6.1 Meminta persetujuan baru ketika ada indikasi munculnya V
masalah kesehatan baru selama penelitian (yg
sebelumnya tidak ada)
6.2 Peneliti mengharuskan subjek agar melakukan V
konsultasi lanjutan ketika peneliti menemukan indikasi
penyakit serius; dengan tetap menjaga hubungan
peneliti-subjek
6.3 Peneliti harus netral terhadap temuan baru, tidak V
memberikan pendapat tentang temuannya itu dan
menyerahkan kepada ahlinya
6.4 Peneliti menjaga kerahasiaan temuan tersebut, jika V
terpaksa maka peneliti membukan rahasia setelah
menjelaskan kepada subjek ttg keharusannya peneliti
menjaga rahasia dan seberapa besar peneliti telah
melakukan pelanggaran atas prinsip ini, dengan
membuka rahasia tersebut
a. Terdapat penjelasan bagaimana peneliti menjaga V
kerahasiaan subjek sejak rekruitmen hingga
penelitian selesai, bahkan jika terjadi pembatalan
subjek karena subjek tidak memenuhi syarat sbg
sampel
b. Terdapat penjelasan bagaimana peneliti menjaga V
privacy subjek ketika harus menjelaskan prosedur
penelitian dan keikutsertaan subjek, dimana subjek
tidak bisa berada dalam kelompok subjek oleh sebab
jadual yg tidak sesuai atau materi penjelasan yang
spesifik
c. Terdapat penjelasan bagaimana peneliti akan tetap V
menjaga kerahasiaan dan privacy subjek meski
subjek diwakili, karena alasan usia, alasan budaya
(seperti misalnya sekelompok masyarakat cukup
diwakili kepala kelompok masyarakat itu, atau
anggota keluarga diwakili oleh kepala keluarga)
d. Terdapat penjelasan yang menunjukkan bahwa V
peneliti memahami terdapat beberapa data/ informasi
dimana kerahasiaan/privacy merupakan hal yang
mutlak dan karenanya harus sangat dijaga; disertai
penjelasan detail tentang begaimana menjaganya,
misalnya hasil test genetik.
e. Terdapat uraian tentang bagaimana peneliti membuat V
kode identitas subjek, alasan pembuatan kode, di
mana di simpan dan kapan, serta bagaimana dan
oleh siapa kode identitas subjek bisa dibuka bila
terjadi kedaruratan
f. Terdapat penjelasan tentang kemungkinan V
penggunaan data personal atau material biologis dari
subjek untuk penelitian lain/penelitian lanjutan
g. Terdapat penjelasan jika hasil riset negatif dan V
memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui
publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas
pencatatan obat obatan (BPOM)
INDIKATOR STANDAR 7 Informed Consent YA TIDAK N/A*
Penelitian ini dilengkapi dengan Persetujuan Setelah Penjelasan
(PSP/Informed Consent-IC), merujuk pada 35 butir IC secara
lengkap, termasuk uraian seperti berikut ini
7.1 Terdapat Lembar IC dengan penjelasan (PSP) yang V
akan disampaikan kepada partisipan
7.2 Terdapat penjelasan proses mendapatkan persetujuan, V
mempergunakan prosedur yang laik (kelaikan cara
mendapatkan persetujuan subjek)
7.3 Disertakan rincian isi naskah penjelasan yang akan
diberikan kepada calon subjek, meliputi :
a. Bahasa naskah, mudah difahami subjek V
b. Manfaat penelitian, yang difahami subjek V
c. Perlakuan yang diterima subjek penelitian, jelas bagi V
subjek, tdk ada yg disembunyikan
d. Lama keikutsertaan subjek dalam penelitian; jelas V
durasinya, dalam minggu, hari per minggu, jam per
hari, pagi-sore-malam per hari
e. Karakteristik subjek penelitian; jelas bagi subjek V
bahwa karakter subjek cocok untuk penelitian ini
f. Jumlah subjek penelitian yang diperlukan; berapa V
jumlah subjek yg dibutuhkan, termasuk subjek ybs,
risiko penelitian jika subjek ybs tidak melanjutkan
keikutsertaan dalam proses penelitian
g. Kemungkinan risiko penelitian terhadap kesehatan V
subjek; dengan mengikuti penelitian ini, ada
kemungkinan subjek memperoleh dampak yg terkait
dengan kesehatan
h. Jaminan kerahasiaan data, subjek memahami V
bahwa data subjek dijaga kerahasiaannya, tanpa
diminta, dan berlaku utk semua subjek
i. Kompensasi yang diberikan kepada subjek (undue- V
inducement ada/ tidak), jenis-jumlah-waktu-media-
prasyarat kompensasi bisa diterima oleh subjek
j. Unsur paksaan (coercient) ada atau tidak, V
bagaimana peneliti menjelaskan bahwa
keikutsertaan dalam penelitian ini tidak memaksa,
tidak ada pemaksanaan
k. Penjelasan pengobatan medis dan ganti rugi apabila V
diperlukan, jika diantara risiko penelitian yang dapat
terjadi adalah sakit/ gangguan kesehatan, maka
dijelaskan jaminan/ wujud ganti rugi yang diberikan
kepada subjek, dari siapa berapa besar, kapan, dan
bagaimana caranya
l. Nama jelas, nomor telepon penanggung jawab V
penelitian, termasuk nomor cadangan, dan alamat
kantor/ rumah penanggung jawab penelitian
m. Nama jelas, no telepon penanggung jawab medis, V
termasuk nomor cadangan, dan alamat kantor/
rumah penanggung jawab medis
n. Hak mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa ada V
sanksi, subjek mempunyai hak mengundurkan diri
setelah memahami dan mempertimbangkan
dampaknya kepada penelitian
o. Kesediaan subjek penelitian atau wali yang sah V
(tanda tangan pada lembar Persetujuan Setelah
Penjelasan/PSP), setelah subjek/ wali memahami
semua penjelasan dan makna dari tanda tangan
pada proses penelitian
p. Tanda tangan saksi V
q. Pilihan pengobatan/ perlakuan selain yang disebut V
dalam penelitian (yang tidak merupakan bagian dari
penelitian).
7.4 Penggunaan kalimat memudahkan subjek memperoleh V
kejelasan

01-Format Protokol Lit-RSTDS-Trisna Dwi Hapsari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

01-Format Protokol Lit-RSTDS-Trisna Dwi Hapsari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 1

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian lihat P-2

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian.

Desain penelitian merupakan rencana penelitian yang disusun sedemikian rupa

Kriteria inklusi dalam, penelitian ini adalah :

Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah :

1) Kegiatan pengumpulan data dimulai setelah proposal penelitian mendapat

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

- Bagi klien Efusi Pleura dan Masyarakat

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang

Cara yang dilakukan untuk mengkomunikasikan informed consent adalah dengan

P. Wali (p-10, 16, 17)

Tidak relevan, karena subjek dalam penelitian bukan anak-anak.

Yang bertanggungjawab untuk menginformasikan bahwa atau keuntungan responden

Langkah-langkah yang dilakukan untuk menjaga kerahasiaan data pribadi responden

Tidak terdapat riwayat usulan review protocol etik sebelumnya.

Tanda tangan Peneliti Utama

(Trisna Dwi Hapsari)

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

Nama : TRISNA DWI HAPSARI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat , tanggal lahir : Blitar, 7 Juli 1998

Alamat : Jl. Dieng Gg I no 2 RT 1 RW 7 Bendogerit,

1. 2005 – 2011 : SDN Bendogerit I

POLTEKKES KEMENKES No. Dokumen :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :

Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penggunaan obat :..............

Makanan ya tidak jenis……………………

Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Alkohol ya tidak keterangan……….....................

Olah raga ya tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

Sekret:…….. Konsistensi :......................

c. Penggunaan otot bantu nafas:

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

4. Sistem Persyarafan (B3)

d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial:

f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

Spontan Alat bantu,

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

b. Keluhan nyeri ya tidak

c. Keluhan nyeri ya tidak

d. Luka operasi: ada tidak