PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam
kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu
ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta
sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan
manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan
pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan
di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Sakra. Pedoman /Manual mutu Puskesmas Sakra ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis
besar sistem manajemen mutu Puskesmas Sakra.

B. Profil Puskesmas Sakra

a. Sejarah Puskesmas Sakra
 Puskesmas Sakra sejak berdiri bernama Puskesmas Sakra dimana tanahnya merupakan tanah Pemerintah Kabupaten

Lombok Timur dengan wilayah kerja Kecamatan Sakra, dengan 12 (Dua belas) desa yaitu Desa Sakra, Sakra Timur, Kuwang

Baru, Rumbuk, Moyot, Rumbuk Timur, Suwangi, Suwangi Timur, Kabar, Peresak, Songak dan Keselet.

Pada tahun 2016 Gedung Puskesmas ini direhab dan dibangun ruang Unit Gawat beserta Ruang Bersalin (PONED). Dan

pada tahun 2017 Puskesmas Sakra akan dipersiapkan menjadi Puskesmas Terakreditasi di Lombok Timur.

b. Gambaran Umum Puskesmas Sakra

Letak Puskesmas Sakra sangat strategis, ditengah-tengah padat penduduk dengan akses jalan Provinsi yang menghubungkan

wilayah selatan Kabupaten Lombok Timur dengan Kota selong sebagai Ibukota kabupaten Lombok Timur. Lokasinya diwilayah

perkantoran pemerintah dan pasar induk kecamatan, tepatnya di jalan Soekarno Hatta jurusan Keruak - Selong, Pegondang Desa Sakra,

Kecamatan Sakra Kabupaten Lombok Timur.

1. Kondisi wilayah
a. Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya,Puskesmas Sukarami berada di kecamatan Sakra. Semua wilayah bisa ditempuh dengan jalur

darat.berdekatan dengan perkantoran seperti kantor Camat Sakra,Kantor KUA, Kantor Koramil, UPTD

Pertanian,Kampus AKPER Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat, Kantor Pengamat Pengairan, Kantor PDAM dan

Kantor PLN Kecamatan Sakra.

 Letak Puskesmas Sakra yang berada tepi jalan Raya Provinsi dan dilewati oleh jalur kendaraan umum, maka

pengunjung Puskesmas bisa menggunakan kendaraan umum, kendaraan pribadi, ojek dan lain lain. Wilayah kerja

Puskesmas Sakra sebanyak 12 desa dengan batas wilayah :

Sebelah Utara Kecamatan Selong dan Sukamulya
Sebelah Selatan Kecamatan Sakra Barat
Sebelah Barat Kecamatan Sikur
Sebelah Timur Kecamatan Sakra Timur
b. Luas Wilayah
Secara Administrasi pemerintahan,luas wilayah Puskesmas Sakra 25,09 km persegi, terdiri dari 12 Desa.
Tabel 1. Luas Wilayah Kerja Puskesmas SAKRA

NO DESA LUAS (Km Persegi)

1 Suwangi 4,60
2 Suwangi Timur 2,17
3 Sakra 5,29
4 Sakra Selatan 3,27
5 Kuang Baru 1,58
6 Moyot 0,75
7 Rumbuk 2,24
8 Rumbuk Timur 1,28
9 Kabar 0,56
10 Peresak 1,77
11 Keselet 0,63
12 Songak 0,95
 2. Keadaan Demografi

Deskripsi Nama Desa

N 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah
o 1 2 3 4 Total
SUANGI SAKRA RUMBUK KABAR KESELET SONGAK MOYOT KUANG RUMBUK PERESAK
SAKRA SUANGI TIMUR SELATAN BARU TIMUR
Luas Wilayah
1. Jumlah Penduduk 13544 4360 4246 6965 6580 4189 2406 3510 2043 1703 4846 2155 56547
- Laki-laki 6259 2037 1948 3231 3102 1953 1116 1608 996 825 2158 968 26201
- Perempuan 7285 2323 2298 3734 3478 2236 1290 1902 1047 878 2688 1187 30346
Jumlah Kepala
2. Keluarga (KK) 4870 1199 1369 2468 2299 1291 782 1318 698 539 1628 687 19148
Jumlah RT 45 20 36 36 15 11 10 23 7 6 20 6 235
Jumlah RW
3. Jumlah Ibu hamil
3 (Bumil) 322 104 101 166 156 100 57 83 49 40 115 51 1344
4. Jumlah Ibu Bersalin
4 (Bulin) 307 99 96 158 149 95 55 80 46 39 110 49 1283
5. Jumlah Ibu Nifas
5 (Bufas) 307 99 96 158 149 95 55 80 46 39 110 49 1283
6. Jumlah Pasangan 1119 712 409 597 347 289 824 366
6 Usia Subur (PUS) 2302 741 722 1184 9612
7. Jumlah Peserta KB
7 Aktif 578 1796 563 1148 873 555 319 466 271 225 643 289 7726
8. 142 91 52 76 44 37 105 47
8 Jumlah Bayi 293 94 92 151 1224
9. Jumlah Anak Balita
10 ( 1-<2 tahun) 1171 377 367 602 569 362 208 303 177 147 419 186 4888
10. Jumlah Anak Balita
11 (2-<3 tahun) 1464 471 459 753 711 453 260 379 221 184 524 233 6112
11.
12 Jumlah Remaja 2709 872 849 1393 1316 838 481 702 409 341 969 431 11310
12.
13 Jumlah Usila 1136 366 356 584 552 351 202 294 171 143 407 181 4743
13.
32 Jumlah Rumah 5240 2190 1694 2318 2547 2060 906 1104 943 542 2098 751
14. Jumlah Rumah 1367 1214 700 783 595 382 1395 585
33 Sehat 2924 1263 1242 1841
15. Jumlah Jamban 1194 1158 199 474 514 265 1230 527
34 Sehat 263 1262 706 1071
Berdasarkan hasil pendataan dari Kelurahan dan Kecamatan , jumlah penduduk di wilayah Puskesmas Sakra pada tahun

2017 berjumlah 56.547 jiwa.

3. Peta Keadaan Sosial ekonomi
Berdasarkan keadaan sosial ekonominya,
a. Pendidikan
Penduduk Diwilayah Pukesmas Sakra Memiliki pendidikan yang beragam,

mulai dari SD sampai Perguruan Tinggi

b. Mata pencaharian
Mata pencaharian penduduk diwilyah kerja Puskesmas Sakra yaitu

diantaranya : Pegawai Negeri, Pedagang, Pensiunan, Pengrajin, Buruh Harian.

c. Agama
Sebagian besar penduduk yang berada diwilayah kerja Puskesmas Sakra

merupakan pemeluk agama Islam.

4. Data Umum Puskesmas Sakra
A. Unit Kerja Berbasis Masyarakat ( UKBM )
1. Posyandu
Dengan jumlah Posyandu sebanyak 80 buah, Posyandu

didistribusikan berdasarkan kriteria posyandu, sebagai berikut :

Tabel 3.1 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas Sakra

No. Kriteria Jumlah Keterangan

1 Pratama 0 -
2 Mandiri 28 -
3 Purnama 41 -
4 Madya 11 -
Sumber : Data Dasar

2. Posyandu Lansia
Puskesmas Sakra memiliki 15 Pos Lansia, yaitu :

Tabel 3.2 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas Sakra

No. Kriteria Jumlah Keterangan

1 Pratama 15 -
2 Mandiri - -
 3 Purnama - -
4 Madya - -
Sumber : Data Dasar

3. Posbindu PTM
Puskesmas Sakra memiliki 8 Posbindu PTM, yaitu :

No. Kriteria Jumlah Keterangan

1 Pratama 8 -
2 Mandiri - -
3 Purnama - -
4 Madya - -
Sumber : Data Primer
B. Sarana Fisik Puskesmas
- Puskesmas Induk : 1 buah
- Puskesmas Pembantu : 3 buah
- Rumah Dinas :3 buah (Difungsikan untuk pelayanan)
- Poskesdes : 11 buah
- Mobil Puskesmas Keliling : 2 unit

C. Jumlah Ketenagaan Puskesmas

Tabel 3.4 Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas Sakra yang Aktif

NO NAMA NIP GOLONGAN

1. Jamali, S.Kep 19701231 199103 1 054 Penata Tk.I

2. Lalu Arjuna, S.Kep 19751231 199503 1 008 Penata

3. Munansyah, S.Kep 19681231 198803 1 170 Pembina

4. Hj. Marhamah, S.Kep 19660814 198703 2 010 Pembina

5. dr. Rr. Mayaningsih 19730315 200112 2 002 Pembina

6. Badri, S.Kep 19691231 199103 1 072 Pembina

7. Jumisah 19671231 198903 2 115 Penata Tk.I

8. Hj. Baiq Raudah 19691231 198903 2 054 Penata Tk.I

9. Sumarni 19681231 198803 2 122 Penata Tk.I

10.
Lalu Pahmi 19661222 198803 1 008 Penata Tk.I

11.
Uswatun Hasanah, S.Si 19700517 199003 2 003 Penata Tk.I
12. Muhammad Hermansyah,
19701231 199303 1 072 Penata Tk.I
S.Kep

13. H.Lalu Harianto Sutrisno,

19730817 199303 1 006 Penata Tk.I
S.Kep

14.
B. Hamidah, AKL 19761231 200003 2 009 Penata

15. Nurul Adian Eka Yuniati,

19800604 200112 2 005 Penata
SKM

16.
L. Saprudin, SKM 19691231 198903 1 054 Penata

17.
Sugiyanto, SKM 19650319 198703 1 008 Penata

18.
I Ketut Kariada, A.MG 19701002 199203 1 011 Penata

19.
Khaidar 19621231 198307 1 009 Penata Muda Tk.I

20.
Arniyati, A.Md.Keb 19800110 200112 2 003 Penata Muda Tk.I

21.
Sri Wartini, S.ST 19750414 200112 2 003 Penata Muda Tk.I

22.
Erna Sri Hidayani, A.Md.Keb 19760928 200212 2 002 Penata Muda Tk.I

23.
Neneng Mariani, A.Md.Keb 19720520 200012 2 004 Pengatur Tk.I

24.
Rakhmawati Nugraha, AMG 19810607 200801 2 029 Pengatur Tk.I

25.
B. Herni Juniati, S.Kep 19810702 200012 2 003 Penata Muda

26.
Ahmad Ulul Azmi, A.Md.Kep 19860409 201001 1 002 Pengatur Tk.I

27.
Ina Haji Eta 19741225 200604 2 020 Pengatur Tk.I

28.
Nur Asiah, A.MKG 19771219 200701 2 012 Pengatur Tk.I

29.
Nurhidayati 19760523 200701 2 020 Pengatur Tk.I

30.
Nurul Hakikah 19730512 199203 2 005 Pengatur

31.
Baik Rusti Apriani, AKL 19760404 201406 2 006 Pengatur

32.
Baiq Yuliariza Pratama, AKL 19821016 201406 2 005 Pengatur
33.
Irwan Fuadi 19800824 200901 1 099 Pengatur

34.
Suhamdah 19731231 201406 2 025 Pengatur Muda

35.
Puspawati 19800214 201406 2 007 Pengatur Muda

36. - -
Rahmayanti, A.Md.Keb

37. - -
Ely Hastuti, A.Md.Keb

38. - -
Siti Nuril Ain, A.Md.Keb

39. Dzuhratul Mardiati, - -

A.Md.Keb

40. Oki Have Meliza, A. Md. - -

Keb

41. Asriya Prayanti Rizki, - -

Amd.Keb

42. - -
B. Reni Supriana, A.Md.Keb

43. - -
Lailatul Umrah, A.Md.Keb

44. - -
Jemmy Alvian S, A.Md.Kep

45. - -
Thopan Lasmana .H. A

46. - -
Muhlis, A.Md.Kep

47. Desy Rizkika Marta, - -

A.Md.Keb

48. - -
Nirmawati, A.Md.Keb

49. - -
Selvya Rosa, A.Md.Kep

50. - -
Yasinta Novita Sari, S.ST

51. Rauhatun Napsah, - -

S.Farm.Apt

52. - -
Sutomo

53. - -
Siti Zohrah
54. - -
Muh. Amin

55. - -
dr. Dwi Septa Mulyadi

56. - -
drg. Sitti Anisa

57. - -
Nurhidayati

58. - -
Yuliana Fithrohiyati, A.Md.AK

59. - -
Bq.Rauhul Hilmi, AMd.Kep

60. - -
Bq.Fitriana,A.Md.Kep

61. - -
Nita Afriyanti N.

62. - -
Dewi Irma S, A.Md.Kep

63. - -
Ahmad Thahir, A.Md.Kep

64. Nila Yuliani Takarina, - -

A.Md.Kep

65. - -
Soni Hariawan A, AMd.Kep

66. - -
Bq.Hosita Irwani, AMd.Kep

67. - -
Sara Adewi, A.Md.Keb

68. - -
Ahmad Supriadi, A.MG

69. - -
Siti Ernawati, AKL

70. - -
Herlina Muharrani, A.Md.Kep

71. - -
Amri Lesmana, A.Md.Kep

72. Mega Silvia Vitrianti, - -

A.Md.Kep

73. - -
Nurul Khaironi, A.Md.Kep

74. L. Adam Rizka Prasetyawan, A. - -

Md.Kep
 75. - -
Riana Paizah, S.Pd

76. - -
M. Maulidi

77. - -
Sirtiningsih, A.Md.Keb

78. - -
Emi Awainingsih, A.Md.Keb

79. Dewi Sari Widiastuti, - -

Amd.Keb

80. - -
Nurhidayati, A.Md.Keb

81. - -
Yeni Yulianti, A.Md.Keb

82. Bq. Yunidia Eliana. P., - -

A.Md.Kep

83. - -
Budi Sasmika, A.Md.Kep

84. Lalu Muhammad Juwaini, - -

A.Md.Kep

85. - -
Yuliana Lestari, A.Md.Keb

86. Siti Nurlaili Sahiroh, - -

S.Kep.Ners

87. Linda Trisetia Marti, - -

A.Md.Keb

88. Bq. Rohmiatun Istianah, - -

A.Md.Keb

Sumber : Data Primer

D. Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Tabel 3.5 Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi

Kesehatan Puskesmas Sakra

Jumlah
No. Sarana
(Unit)
1 Ambulance 2
2 Sepeda Motor 8
3 Telepon 1
4 Komputer 11
 5 Laptop 4
6 Proyektor 2
7 Screen 1
8 Sound System 3
9 Tape Recorder 0
10 Sterilisator 6
11 Incinerator 0
JUMLAH
Sumber : Data Primer

5. Visi dan Misi Puskesmas Sakra

A. Visi

Menjadikan Puskesmas Sakra Terdepan Dalam Pelayanan Kesehatan

Menuju Kecamatan SEHAT
B. Misi
1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
2. Menggerakkan pemberdayaan masyarakat berwawasan kesehatan oleh SDM

Kesehatan yang profesional

3. Memperkuat kerjasama lintas program dan lintas sektoral dalam upaya

peningkatan derajat kesehatan.

4. Meningkatkan profesionalime SDM Kesehatan
6. Struktur Organisasi Puskesmas Sakra
Struktur organisasi Puskesmas Sakra disusun berdasarkan Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, Bagan

struktur organisasi yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran I dan merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Buku Pedoman (manual) Mutu ini.
7. Motto

SEHAT
Senyum, Empati, Harmonis, Arif, Tanggap
 8. Tata Nilai Puskesmas Sakra
a. Jujur : Berkat atau berbuat sesuatun dengan sebenar benarnya
b. Disiplin : ketaatan pada aturan dan tata tertib
c. Kerjasama : Bersama - Sama Berjalan Selaras, serasi, tolong-menolong dan

saling menghargai
d. Tanggung Jawab : Kewajiban Untuk Menanggung Segala Sesuatu Akibat

Dari Sikap Dan Perbuatan.

9. Budaya Kerja
a. SENYUM : Senantiasa menampilkan keramahan dalam memberikan

pelayanan.
b. AKTIF : Dalam melaksanakan tugas selalu didasari atas keyakinan

dan penuh percaya diri bahwa apa yang dilaksanakan akan membawa

kemajuan dan manfaat baik ke intern maupun ke ekstern.

c. KOMUNIKATIF : Mampu memberikan informasi kesehatan kepada

masyarakat dengan benar.

d. RAPI : Berpenampilan rapi diri dan rapi lingkungan tempat.
e. AMAN : Dalam memberikan pelayanan selalu mengutamakan

keamanan baik untuk diri petugas,pasien dan lingkungan kerja.

10. Kebijakan Mutu
a. Kepala Puskesmas dan seluruh Penanggung jawab Pelayanan dan

Upaya Puskesmas harus berpartisipasi dalam program mutu dan

keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,

monitoring dan evaluasi.

b. Penanggung jawab Pelayanan dan Upaya Puskesmas harus

melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran

puskesmas.
c. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Lenek

dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Tim

Manajemen Mutu.
d. Perencanaan mutu minimal berisi
- Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil

monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan

pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,

risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.

- Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
- Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan

keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja

dan unit pelayanan.

- Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan

pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian

dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu

dan keselamatan pasien.

- Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja

Pelayanan dan Upaya Puskesmas.

- Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui

standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

- Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan dan

upaya Puskesmas.
- Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan

klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program

peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan

mutu pelayanan obat.

- Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.
 - Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk

menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan

tindak lanjut yang dilakukan.

- Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan

keselamatan pasien
e. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir

di bawah ini:
- Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tugas pokok

Puskesmas, serta perencanaan Puskesmas,

- Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan pegawai,
- Menggunakan pedoman penyelenggaraan pelayanan dan upaya

Puskesmas, serta SOP.

- Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
- Disusun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang

ada di Puskesmas,
- Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang

terkait,
- Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan

sistem pelayanan.
f. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus

didokumentasikan.
g. WTim manajemen mutu harus melaporkan kegiatan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap

tribulan.
h. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan

staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan

potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat

 perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

adalah :
- Pencapaian sasaran keselamatan pasien,
- Pelayanan Rawat jalan dan Rawat inap,
- Pelayanan Farmasi,
- Pelayanan Gawat Darurat dan Persalinan

B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM
Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam
penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
4. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
5. Keputusan Walikota Palembang No.326 tahun 2013 dan 534 tahun 2015 tentang
Penetapan Kode dan Wilayah Kerja Puskesmas Kota Palembang.
Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan Instrumen Akreditasi
Puskesmas.
 6. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek
Dokter umum, Dokter gigi.
7. Kepmenkes No.29 tahun 2015
E. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk fisik atau
jasa dengan mempertimbangkan berbagai factor seperti harga, kualitas tempat pelayanan
dsb nya berdasarkan keputusan mereka sendiri (Greenberg:2010),
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen merupakan
perbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang dirasakan (perceived
performance). Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan konsumen berarti kinerja suatu
barang/jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang diharapkan. Kotler (2000: 36)
3. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara
langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
4. Koreksi
Tindakan korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.5 SNI ISO 9000:2008).
5. Tindakan preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.4 SNI ISO
9000:2008).
6. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan sistem
manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id)
7. Dokumen
 Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan sebagi
bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah. (G.J Renier :University
Collage London 1997;104

8. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah dicapai atau
suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan, (ISO 9000:2005)
9. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,kualitas
dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase target yang dicapai, makin
tinggi efektivitasnya, (Hidayat ;1986)
10. Efisiensi
Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik antara input dan
output, antara keuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan sember-sumber
yang digunakan dalam pelaksanaan, seperti halnya juga maksimum yang dicapai dengan
penggunaan sumber yang terbatas. (Drs. Soewarno Handayaningrat,Pengantar Studi Ilmu
Administrasi dan Manajemen, 1990, hal 15)
11. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang mengubah
input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
12. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
13. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (fitrielek.blogspot.com)
14. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan tentang
komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi (konsultaniso.web.id)
15. Sarana
 Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan
tujuan (kbbi.web.id)
16. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses (kbbi.web.id)

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem
pelayanan klinis Puskemas Sakra kabupaten Lombok Timur, menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan masyarakat/pelanggan
baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
 pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi : (1)
dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK; (2)dokumen level 2,
pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standard operational procedure; (4)
dokumen level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman,
dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Sakra dibagi menjadi dua yaitu pengendalian
dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : PKM.TU/XX/BULAN/TAHUN
Keterangan
PKM.TU : Kode Penerima
XX : Nomor Surat Masuk
III : Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Maret)
2017 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
Contoh Format : PKM.TU/10/III/2017
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian surat yang bersifat tindak
lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang di beri nomor sesuai nomor agenda,
diteruskan ke Kepala Puskesmas Sakra. Setelah Kepala mengisi disposisi
dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke
orang yang didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang
bersifat pemberitahuan akan ditempelkan dipapan informasi puskesmas /disampaikan
dalam komunikasi Internal.
b. Surat Keluar Puskesmas
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 445/K. /PKM/BULAN/TAHUN
Keterangan
455 : Kode Surat
 K.01 : Nomor Surat
PKM : Tempat diterbitkan
BULAN : Bulan Surat keluar Puskesmas
TAHUN : Tahun Surat keluar Puskesmas
Contoh Format : 445/K.01/PKM/III/2017

c. Surat Keputusan Kepala Puskesmas

Sistem penomoran Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
Format : XX/SK/PKM.SR/BULAN/TAHUN
Keterangan
XX :Nomor Surat
SK : Surat Keputusan
PKM.SR : Puskesmas Sakra
BULAN : Bulan terbit Surat Keputusan
TAHUN : Tahun terbit Surat Keputusan
Contoh Format : 03/SK/PKM.SR/XII/2016
d. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Sistem penomoran Standar Operasional Prosedur adalah sebagai berikut :
Format : XX/SOP/PKM.SR/BULAN/TAHUN
Keterangan
XX :Nomor Surat
SOP : Standar Operasional Prosedur
PKM.SR : Puskesmas Sakra
BULAN : Bulan terbit SOP
TAHUN : Tahun terbit SOP
Contoh Format : 05/SOP//PKM.SR/XI/2016
e. Pedoman Manual (PM)
Sistem penomoran Standar Operasional Prosedur adalah sebagai berikut :
Format : XX/PM/POKJA/PKM.SR/BULAN/TAHUN
Keterangan
XX :Nomor urut
PM : Pedoman Manual
PKM.SR : Puskesmas Sakra
BULAN : Bulan terbit Pedoman Manual
TAHUN : Tahun terbit Pedoman Manual
Contoh Format : 02/PM//PKM.SR/II/2017
f. Kerangka Acuan (KA)
Sistem penomoran Standar Operasional Prosedur adalah sebagai berikut :
Format : XX/KA/PKM.SR/BULAN/TAHUN
Keterangan
 XX :Nomor urut
KA : Kerangka Acuan
PKM.SR : Puskesmas Sakra
BULAN : Bulan terbit Pedoman Manual
TAHUN : Tahun terbit Pedoman Manual
Contoh Format : 04/KA//PKM.SR/III/2017
2. Alur Surat
a. Alur Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
Kemudian dilanjutkan ke Kepala Puskesmas untuk di cek (Merubah/ Menambah jika
ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke
Sub Bagian Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke
alamat yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku eskpedisi)
b. Alur Surat Masuk
Adapun alur mengenai surat masuk sebagai berikut :
Surat Masuk terlebih dahulu diregistertari pada buku surat masuk di Sub Bagian Tata
Usaha. Kemudian dilanjutkan ke Kepala Puskesmas untuk didisposisi selanjutnya
diteruskan ke Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk di tindak lanjuti ke masing
masing Penanggung Jawab/Program. Setelah itu dikembalikan dibagian ke tata
usahaan untuk didokumentasi dan diarsipkan.
3. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
a. Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5) tahun
untuk family Folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun, terhitung dari
tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu (10)
tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua (2) tahun.
c. Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya folder
rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.

4. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen

perkantoran.
5. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
 a. Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi
dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
b. Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan kepala, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti kegiatan.
c. Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen internal
yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-peraturan
yang berlaku.
d. Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku dan
diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode dokumen
yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap disimpan di Admen.
6. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Kepala Puskesmas
7. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
8. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada masing
masing kelompok pelayanan dengan diberi cap Terkendali,
Dokumen yang didistribusikan ke masing masing kelompok pelayanan dicatat dalam
buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor
dokumen dan distribusi ke unit mana.
9. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
a. Dokumen Administrasi dengan Warna Map Dokumen Merah
b. Dokumen Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM dengan warna Map Kuning
c. Dokumen Upaya Pelayanan Klinis dengan warna Map Hijau
10. Pencarian dokumen
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.
11. Pengendalian Rekam Implementasi
Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan.
Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku Notulen
Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku
untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya
(foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring kesehatan serta seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
 penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
1. Kepala Puskesmas menetapkan Ketua tim manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dan
sistematis.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan mutu/kinerja yang
berkesinambungan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan berdasarkan kebutuhan
masyarakat dengan berfokus pada kepuasan pelanggan, keselamatan pelanggan, serta
melakukan perbaikan mutu/kinerja pelayanan secara berkelanjutan.
4. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber daya yang
diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang distandarkan.
5. Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan minimal 6
bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan
D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
 7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
Kepala Puskesmas :
1. Kepala Puskesmas menetapkan Ketua tim manajemen mutudengan kejelasan tugas dan
wewenang
2. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
F. Tim Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem manajemen kinerja
dan manajemen pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab
Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan mengikut sertakan
seluruh karyawan Puskesmas.
2. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali,
dan/atau bila diperlukan.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara manajemen dan
pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem
manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan
kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang
bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam
setahun) maupun insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan
 permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga
perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan
telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi
terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara
berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.
C. Luaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan,
4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan efektif.
D. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Pembukaan oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
 5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup

E. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Tim manajemen mutu bersama kepala Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan
diundang
2. Tim manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Tim manajemen mutumemimpin pertemuan tinjauan manajemen : melaksanakan sesuai
agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung
4. Tim manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan kepada peserta rapat
5. Tim manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah pertemuan tinjauan
manajemen.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: alat kesehatan,
obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun
UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang harus
dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan ketersediaan yang ada
di Puskesmas. Analisa kebutuhan alat kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam
 lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual)
Mutu ini.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur untuk rencana pengadaan. Selisih kebutuhan alat kesehatan yang
dimaksud sebagaimana dalam lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan
pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh Bendahara/Pengurus
Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang). Alat kesehatan yang telah
dibeli dan diterima oleh puskesmas sebagaimana dalam lampiran VI yang merupakan
bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO pemakaian, SPO
Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).
e. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis kegiatan dan
besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKM maupun
UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur. Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan
yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran VII yang merupakan bagian tidak
terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan berdasarkan
analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang ada dan
kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan, dan
kompetensi). Perencanaan kebutuhan SDM yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran
VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
2. Proses pemenuhan kebutuhan
Proses rekrutmen dilakukan oleh dinas kesehatan, sehingga kebutuhan tenaga tersebut
hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur untuk pemenuhannya,
termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten
 Lombok Timur. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau
peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-masing
pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional maupun tugas secara
struktural/pemegang program seperti yang tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas
yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan
evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas masing-masing pegawai dalam
kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan
koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit kerja/pelayanan.
C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan pemeliharaan/perawatan
berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan
wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan
infrastruktur telah dilakukan. Jenis dan jadwal alat kesehatan yang akan dikalibrasi
sebagaimana dalam lampiran IX yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku
Pedoman (Manual) Mutu ini
D. Lingkungan Kerja
Puskesmas Sakra menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk

mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas, antara lain:

1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung

Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip

Aman, Nyaman Bersih dan Harmonis

Puskesmas Sakra mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas
dan jadual kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus
 Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM :
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan balik
masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang pengembangan/inovasi,
dan kebijakan Kota/propinsi
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab UKM dan
pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas oleh Tim
Perencana Puskesmas.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran, dilakukan
bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang digunakan untuk
penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK tahunan yang disertai RPK bulanan.
Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK disosialisasikan/komunikasikan ke
masyarakat sasaran melalui pertemuan minilokakarya bulanan/lintas program,
pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui media (brosur/leaflet/papan
pengumuman).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara pemegang
program dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan menginformasikan
bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui sms, kotak
saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan
kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas, mengacu kepada
SPM kabupaten dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM
dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh PJ
UKM kepada pemegang program melalui pertemuan yang dilaksanakan waktu
pelaksanaan minilokakarya bulanan.
1. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
 Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis
wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum
dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila
dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera
melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana
UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan
koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms,
atau telepon.
2. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang
telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
 c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh
kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab
UKM dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu
telusur atas seluruh kegiatan masing masing upaya, baik telusur sistem
maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas.(terlampir)
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan .
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh.
Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya
risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input,
proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,
dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau
Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang telah
teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar
kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
3. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi
sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran
setiap UKM secara berkala minimal setiap enam bulan sekali. Kepuasan
pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek
kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM
melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan
dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui
desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasangan di papan informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap
prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan yang
diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal dilakukan
minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan
diulang kembali untuk jangka waktu enam bulan. Tahapan pelaksanaan
audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan
petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan
pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit internal
menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim Audit
Puskesmas
Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses
untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses
diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan,
maka bisa segera dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan
meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll.
 Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan
atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program,
melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya
lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja
proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
3) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target
tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan,
melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus : perencanaan,
pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara
terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
g. Tindakan preventif
 Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun
sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif
agar kegagalan tidak terulang kembali.
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif dan Preventif

BAB VII

PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu Puskesmas Sakra ini, diharapkan

bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM

maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di

Puskesmas Sakra dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan

yang disediakan oleh Puskesmas Sakra dilakukan berorientasi pada pelanggan.

Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan

evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

 Seluruh Staf Puskesmas Sakra diharapkan berkomitmen untuk menyelenggarakan

pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan,

dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.

Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di puskesmas

Sakra akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring , sehingga dapat

mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan

sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

Ditetapkan di : Sakra
Pada tanggal : 19 April 2017

KEPALA PUSKESMAS SAKRA

JAMALI, S.Kep
NIP. 19701231 199103 1 054

PEDOMAN MANUAL

MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS SAKRA

 PUSKESMAS SAKRA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

2007