PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong Telp/Fax :Kode Post. 83353

BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XIII
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DARI TANGGAL, 16 September S.D 18 November 2019

1. NAMA LENGKAP & GELAR : JUNAIDI, AMKL

2. NIP : 19841231 201902 1 008

3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : LOMBOK TIMUR, 31 DESEMBER 1984

4. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENGATUR II/C

5. JABATAN : SANITARIAN TERAMPIL

6. DINAS/INSTANSI : UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG

7. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR : D III

8. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

9. AGAMA : ISLAM

10. ALAMAT KANTOR : JALAN RAYA SANTONG

11. STATUS : NIKAH

GUBUK BOROK DESA SAKRA KECAMATAN
12. ALAMAT RUMAH :
SAKRA
13. EMAIL : junaidijun841231@gmail.com

14. NOMOR HP. : 081915949361

Santong, 13 September 2019

(JUNAIDI, AMKL)
NIP.19841231 201902 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong Telp/Fax :Kode Post. 83353

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)

PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XIII TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama Lengkap (dengan titel keserjanaan) : NURDIN, SKM
NIP. : 19691231 198903 1 044
Pangkat : Penata Tk.1
Golongan/Ruang : III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPT BLUD Puskesmas Santong
Alamat : Lendang Bagian, Dusun Sembaro, Desa
Genggelang, Kecamatan Gangga
NomorTelepon/HP. : 087765436270
Alamat e-mail : idingboset@gmail.com
Menerangkan bahwa sebagai atasan langsung peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan XIII
Tahun 2019, bersedia menjadi Mentor atas nama peserta

Nama Lengkap (dengan title kesarjanaan) : JUNAIDI, AMKL

NIP : 19841231 201902 1 008
Pangkat : Pengatur
Golongan/Ruang : II/C
Jabatan : Sanitarian Terampil
Instansi : UPT BLUD Puskesmas Santong
Alamat : Gubuk Borok Desa Sakra Kecamatan Sakra
NomorTelepon/HP. : 081915949361
Alamat e-mail : junaidijun841231@gmail.com

Santong, 13 September 2019

Yang Menyatakan,

(NURDIN, SKM)
NIP. 19691231 198903 1 044
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong Telp/Fax :Kode Post. 83353

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI

KETENTUAN YANG BERLAKU

Sehubungan dengan pernyataan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS Angkatan XIII Tahun 2019, pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah
Provinsi Nusa Tenggara Barat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaLengkap (dengan gelar) : JUNAIDI, AMKL

NIP : 19841231 201902 1 008
Instansi : UPT BLUD Puskesmas Santong
Jabatan : Sanitarian Terampil

Dengan ini menyatakan bersedia :

1. Mematuhi segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS Angkatan XIII Tahun 2019 baik yang tertulis maupun lisan.
2. Bersedia menerima sangsi ataupun dipulangkan ke instansi asal apabila melanggar
ketentuan yang berlaku dan selanjutnya dianggap tidak lulus dalam mengikuti diklat.
3. Bersedia mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan apabila dipulangkan.
4. Bersedia dituntut secara hokum menurut perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti mengingkari surat pernyataan kesediaan ini.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat saya
laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Santong, 13 September 2019

Yang menyatakan

( JUNAIDI, AMKL )
NIP. 19841231 201902 1 008