PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBYEK

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada
kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan
penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Upaya pencegahan kekambuhan Asma pada Siswa Madrasah Aliyah Negeri 2
Kota Probolinggo
Lokasi Penelitian : Penelitian ini akan dilakukan di Madrasah Aliyah Negeri 2
Kota Probolinggo
Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): bulan April s/d Juni

Ya Tidak
1. Apakah penelitian ini multi-senter √

2. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik √

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Afiatus Solehah
Institusi : Prodi D3 keperawatan Hafshawaty Pesantren
Zainul Hasan
2. Anggota Peneliti
Institusi :-
Sponsor (p9) :-
Nama :-
 Alamat :-
C. Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)
1. ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah
difahami oleh “awam” bukan dokter/profesi).
Asma merupakan suatu keadaan dimana saluran nafas mengalami
penyempitan karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang
menyebabkan peradangan, penyempitan bronkus tersebut terdapat
keadaan ventilasi yang lebih normal (Nurarif, H.A dan Kusuma
Hardhi, 2015). Asma merupakan penyakit dengan karakteristik
meningkatnya reaksi trakea dan bronkus oleh berbagai macam
pencetus disertai dengan timbulnya penyempitan luas saluran nafas
bagian bawah yang dapat berubah-ubah derajatnya secara spontan
atau dengan pengobatan. Serangan asma dapat berupa sesak
ekspiratoir yang paroksismal, berulang-ulang dengan mengi
(wheezing) dan batuk yang disebabkan oleh konstriksi atau spasme
otot bronkus, inflamasi mukosa bronkus dan produksi lendir kental
yang berlebihan. Asma merupakan penyakit familier, diturunkan
secara poligenik dan multifaktorial. Telah ditemukan hubungan antara
asma dan lokus histokompatibilitas (HLA) dan tanda genetik pada
molekul immunoglobulin G (Nurarif, H.A dan Kusuma Hardhi,
2015).. Pada anak sekolah, penyakit asma dapat mempengaruhi masa
pertumbuhan, karena anak yang menderita asma sering mengalami
kambuh sehingga dapat menurunkan prestasi belajar di sekolah.
Prevalensi asma di perkotaan umunya lebih tinggi dibandingkan
dengan pedesaan, karena pola hidup di kota besar meningkatkan
resiko terjadinya asma (Wardani, A.M, 2015).
2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus
dilakukan, manfaat nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini
dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)

Berdasarkan hasil penelitian Husna, Cut, 2014 pada pasien asma

yang dilakukan pencegahan kekambuhan asma pada pasien asma
diperoleh hasil bahwa upaya yang dilakukan responden ditinjau dari
persepsi kerentanan yang dirasakan, terdiri dari beberapa tindakan
 yaitu dengan menghindari debu dan asap rokok, menggunakan masker
ketika bekerja di lingkungan yang berdebu atau berasap,
menghangatkan diri ketika cuaca dingin serta menghindari faktor
pencetus stres.
Berdasarkan hasil penelitian Wardani, A.M, 2015 pada pasien asma
yang dilakukan Berdasarkan data laporan UKS kasus paling banyak
terjadi di sekolah adalah pingsan (collapse) dan asma. Pelatihan yang
diadakan antara lain pelatihan penanganan P3K dan tentang
pencegahan penyakit asma terdapat pelatihan atur posisi semi fowler
dan obat aminophilyn bagi penderita asma.
Berdasarkan Hasil Studi Pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti
pada bulan Desember tahun 2018 di Madrasah Aliyah Negeri 2 Kota
Probolinggo dengan 3 penderita Asma dan sejumlah siswa kelas X
dan XI yaitu 269 terdiri dari siswi 149 siswa 120 berdasarkan hasil
wawancara dengan petugas UKS bahwa yang menderita penyakit
asma sekitar 5 orang ( 13,45%) dari X dan XI. Dari pihak petugas
UKS di sekolah mengatakan bahwa apabila terjadi kekambuhan asma
langsung diberikan obat inhaler Dan diberikan oksigen nasal kanul 2
lpm untuk mengurangi sesak nafas dan dari pihak UKS memberikan
posisi semi fowler.

D. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam
penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan
dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa
a. Dianggap mengganggu waktu istirahat
b. Responden menolak untuk mengikuti kegiatan

c. Responden ada kegiatan (tidak ada waktu luang)

Solusi
a. Menjelaskan maksud dan tujuan kita terhadap responden
b. Membuat jadwal kegiatan dengan responden
E. Ringkasan Daftar Pustaka
1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian,
termasuk yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan
sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk
jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Arif, M., 2010. Pengantar Metodologi Penelitian Untuk Ilmu
Kesehatan. Surakarta: UNS Press Hal. 71 -131.
Arikunto, 2014, Metode Penelitian, Jakarta, Selemba Medika.
Dharma, K.K, 2011,‘ Metodologi Penelitian Keperawatan
Panduan Melaksanaan dan Penerapan Hasil Penelitian‘Kramat Jati
Jakarta timur: Trans Info Medika.
Hasdianah. 2014. Patologi Dan patofisiologi penyakit
‘Yogyakarta: Nuha Medika.
Hidayati, L, Sari, N, P, W, P, 2009, ‘Faktor Risiko Asma Dan
Perilaku Pencegahan Berhubungan Dengan Tingkat Kontrol Penyakit
Asma’, Jurnal Ners Vol.4 No.1 April : 9-18.
Husna, C .2014,’Upaya Pencegahan Kekambuhan Asma
Bronchial Ditinjau Dari Teori Health Belief Model di Rsudza Banda
Aceh’, Idea Nursing Journal Vol. V, No. 3, ISSN: 2087-2879.
Jannah, M. 2016,” Remaja dan Tugas – Tugas Perkembangannya
dalam Islam’, Jurnal Psikoislamedia Volume 1, Nomor, ISSN: 2503-
3611.
Kusuma. H, dan Nurarif. A. H. (2012), Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan NANDA (North American Nursing
Diagnosis Association) NIC-NOC, Yogyakarta: Media Hardy.
Mansur, Herawati & Budi Arti, Temu, 2014, Psikologi Ibu dan
Anak, Jakarta: Selemba Medika.
Nurarif, H.A & Kusuma Hardhi, 2015, Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: Mediaction.
Price Sylvia, A, Wilson Lorraine M, 2012, Patofisiologis: Konsep
Klinis Proses Penyakit, Jakarta: EGC.
Purba, D, P, & Sitepu, N, F, 2012,’ Aktivitas Pencegahan
Kekambuhan Asma Oleh Pasien Asma’.
Safriana, L, 2017,‘Faktor faktor pencetus kekambuhan asma pada
anak diwilayah kerja puskesmas sibela kota surakarta’.
Sugiyono, 2014, Metode Penelitian Kualitatif Kuantitatif dan R &
D, Bandung: Alfabeta.
Wardani, A.M, Nurmalya, V, dan Diana, S. 2015,’Persepsi Siswa
SMA Dalam Pencegahan Kekambuhan Penyakit Asma di SMAN 2
Kota.
Widi, RK (2010),‘Asas Metologi Penelitian Sebuah Pengalaman
dan Penutup Langkah pelaksanaan penelitian’Yogyakarta: Graha Ilmu.
 Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8) lihat G-2
Madrasah Aliya Negeri 2 kota Probolinggo bertempat di Jl. Raya
soekarno Hatta No 255, Curah Grinting Kanigaran, Kota Probolinggo,
Jawa Timur Indonesia 67212.

1. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan

ketepatan penelitian

a. Alat tulis
b. Observasi
c. Metode wawancara
2. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah
penelitian
Setting dalam penelitian ini adalah di Madrasah Aliya Negeri 2
kota Probolinggo bertempat di Jl. Raya soekarno Hatta No 255, Curah
Grinting Kanigaran, Kota Probolinggo, Jawa Timur Indonesia 67212.
Madrasah Aliyah Negeri 2 Kota Probolinggo Terdapat 4 Jurusan yaitu IPA,
IPS, Bahasa, Agama dan juga ada CI yang bisa ditempuh dengan 2 tahun.
Di sana ada beberapa kelas dari kelas X, XI dan XII dengan total
kelas sebanyak 25 kelas dan di Madrasah Aliyah Negeri 2 Probolinggo
terdapat juga Asrama Laki – Laki dan Perempuan batas wilayahnya
berbatasan dengan Kecamatan Pilang dan, Kecamatan Mayangan di
sebelah Utara Madarasah Aliyah Negeri 2 Kota Probolinggo yaitu ada
Bakso Probolinggo, dan di sebelah barat terdapat SMA 1 Kota
Probolinggo disebelah Timur terdapat PT ERATEX DJAJA untuk
menjangkau ke Madrasah Aliyah Negeri 2 Kota Probolinggo sangat mudah
karena banyak angkutan umum yang melewati area jalan tersebut,
Madrasah Aliyah Negeri 2 Kota Probolinggo masuk di Provinsi Jawa
Timur.

F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)
Menganalisis “Upaya pencegahan kekambuhan Asma pada Siswa
Madrasah Aliyah Negeri 2 Kota Probolinggo”.
 Variabel penelitian:
a. Wawancara
b. Alat perekam suara
Pernyataan yang berkaitan dengan Upaya pencegahan kekambuhan asma
A. Pertanyaan untuk Subjek
1. Sejak kapan menderita asma?
2. Sebutkan cara pencegahan penyakit asma yang anda ketahui?
3. Apa yang anda lakukan untuk menghindari asma?
4. Siapa saja yang memberikan dukungan atau membantu anda
untuk mencegah asma?
5. Cara apa saja yang dapat mengurangi atau mencegah timbulnya
asma?
B. Pertanyaan Trianggulasi (keluarga dalam satu rumah)
1. Sejak kapan anak anda mengalami asma?
2. Cara pencegah apa saja yang anak anda ketahui?
3. Apa yang anak anda lakukan untuk menghindari asma?
4. Siapa saja yang memberikan dukungan atau membantu anak
anda untuk mencegah asma?
5. Cara apa saja yang dilakukan anak anda untuk mengurangi atau
mencegah timbulnya asma?
C. Pertanyaan Trianggulasi (teman terdekat dalam satu kelas)
1. Sejak kapan teman anda mengalami asma?
2. Cara pencegah apa saja yang teman anda ketahui?
3. Apa yang teman anda lakukan untuk menghindari asma?
4. Siapa saja yang memberikan dukungan atau membantu teman
anda untuk mencegah asma?
5. Cara apa saja yang dilakukan teman anda untuk mengurangi
atau mencegah timbulnya asma?
3. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)
Strategi atau pendekatan penelitian yang dipakai dalam karya imiah ini
adalah pendekatan penelitian kualitatif dengan strategi penelitian case
study research yaitu prosedur penelitian yang menghasilkan data
deskriptif berupa kata-kata tertulis maupun lisan dari responden dan
melakukan studi pada situasi alami.
4. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen
ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan
apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis:
tidak relevan) (p12)
Tidak relevan
G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (p13)
Jumlah subyek yang dibutuhkan sebanyak 3 responden.
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include.
(Guideline 3) (p12)
Kriteria pada penelitian ini adalah:
a. Siswa MAN 2 Probolinggo umur 15 – 18 tahun
b. Keluarga dalam satu rumah
c. Teman Terdekat dalam satu kelas yang Dapat berkomunikasi
dengan baik
1. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang
dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan,
atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir
bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Sampling kelompok rentan tidak ada
H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan,
lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi
treatmen, termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa
treatmen produk yang digunakan (investigasi dan komparator (p17)
1. Peneliti meminta surat izin dari kampus.
2. Memberikan surat izin kepada kepala Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik kabupaten Probolinggo Wilayah Jawa Timur memberikan
balasan surat izin dari kepada kepala Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik kabupaten Probolinggo kepada Dinas Kesehatan Kraksaan
dan Ketua STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Probolinggo.
3. Memberikan balasan surat izin dari kepala Badan Kesatuan Bangsa
dan Politik kabupaten Probolinggo kepada Kepala desa Sumber
Kembar untuk mendapatkan data dan melakukan penelitian.
4. Peneliti memberikan Informed Consent pada keluarga yang setuju
menjadi responden untuk menanda-tangani.
 5. Peneliti akan mendapatkan pemahaman lebih baik tentang konteks
dalam hal yang akan diteliti atau terjadi.
6. memungkinkan peneliti untuk bersikap terbuka, berorentasi pada
penemuan dari pada pembuktian dan mempertahankan pilihan
untuk mendekati masalah secara induktif.
7. Observasi memungkinkan peneliti melihat hal-hal oleh subyek
penelitian sendiri yang kurang disadari.
8. Observasi memunginkan peneliti memperoleh data hal-hal yang
karena sebab diungkapkan oleh subyek penelitian secara terbuka
dalam wawancara.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar

terapi selama penelitian (p 4 and 5) (p18)
Tidak relevan
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan,
atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Treatment yang boleh dilakukan selama penelitian:
a. Melakukan perawatan diri
b. Istirahat yang cukup
c. Melakukan aktivitas seperti biasa
d. Mengkonsumsi makanan yang bergizi
e. Melakukan pola hidup sehat
f. Datang tepat waktu
Treatment yang tidak boleh dilakukan:
a. Melakukan aktivitas sendiri yang menganggu lingkungan
penelitian
b. Mengikuti kegiatan penelitian lain
c. Memikirkan sesuatu yang tidak penting yang dapat mengganggu
psikologis
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan
I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode
pencataran respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan
frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran
yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang
menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
 Sampel yang sudah menerima perlakuan akan dilakukan observasi
dengan menggunakan lembar observasi kemampuan memahami kosa
kata.
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian
atau uji klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah
pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Responden akan dikeluarkan dari kegiatan penelitian apabila responden
memiliki kelainan tambahan saat penelitian belum selesai.
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Kejadian yang akan timbul saat kegiatan:
a. Remaja membicarakan hal-hal diluar materi
b. Remaja tidak fokus terhadap materi diskusi
Penanganan:
Peneliti sebagai observer akan mengarahkan responden agar kembali
fokus kepada materi yang sedang didiskusikan
2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang
terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan
obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan
(Guideline 4) (p24)
Resiko yang akan terjadi:
Remaja tidak akan konsisten untuk melakukan upaya pencegahan
kekambuhan asma
L. Penanganan Komplikasi (p27)
1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat
rencana detil,
1) Resiko terjadi kecelakaan
2) Mengganti waktu yang digunakan
3. Adanya asuransi, Tidak relevan
4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan, Tidak relevan
 5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14), Tidak
relevan
M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya
(Guideline 4) (p25)
a. Bagi Institusi
Hasil stadi kasus ini, Dapat digunakan sebagai bahan masukan dan
tambahan literatur bagi mahasiswa dalam mata ajar medical bedah
Khususnya penyakit asma untuk pencegahan kekambuhan asma .
b. Bagi Profesi Keperawatan
Bagi profesi perawat dapat dipergunakan sebagai data dasar untuk
melaksanakan penelitian lebih lanjut berkaitan dengan upaya pencegah
kekambuhan asma pada siswa Dan kesempatan untuk mengaplikasikan
ilmu dalam hal melakukan penelitian dan juga sebagai pembelajaran bagi
peneliti mengenai upaya pencegah kekambuhan asma pada siswa.
c. Lahan Penelitian
Bagi lahan penelitian dapat dijadikan acuan untuk upaya pencegah
kekambuhan asma pada siswa.
d. Bagi Responden
Hasil penelitian ini dapat digunakan oleh individu sebagai bahan
informasi mengenai tentang upaya pencegah kekambuhan asma pada
siswa Madrasah Aliyah Negeri 2 Kota Probolinggo.
e. Bagi Peneliti
Bagi peneliti dapat meningkatkan pengetahuan tentang upaya
pencegah kekambuhan asma pada siswa. Dan kesempatan untuk
mengaplikasikan ilmu dalam hal melakukan penelitian dan juga
sebagai pembelajaran dan evaluasi mengenai upaya pencegah
kekambuhan asma pada siswa.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang
kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Manfaat bagi remaja yang mempunyai penyakit asma di madrasah
aliyah negeri 2 kota probolinggo adalah mampu dijadikan
pembelajaran dalam upaya pencegahan kekambuhan asma di
madrasah aliyah negeri 2 kota probolinggo.
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)
1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan
manfaat yang signifikan, modalitas yang tersedia, pihak yang akan
mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar, berapa lama (Guideline 6):
April-Mei
O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan
prosudur yang direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi
penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi
yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)
Peneliti memberikan Informed Consent pada keluarga dan menjelaskan
bahwa data akan di jaga dan tidak dipublikasikan dan hanya di gunakan
untuk kepentingan penelitian saja serta identitas subjek akan di
rahasiakan, dan setuju menjadi responden untuk menanda-tangani.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu
dan kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline
19)(p29)
Apabila ada sesuatu pada ibu hamil dianjurkan untuk memeriksakan ke
pelayanan kesehatan seperti Rumah Bidan, Puskesmas dan Rumah
Sakit.
P. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan
informed consent (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang
informed consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Semua keluarga.
Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya
(p32)
Responden diberikan minyak sancow dan makanan snack.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset
 lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan
keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
masyarakat dapat mengetahui hal-hal yang harus dilakukan untuk
memahami dalam Upaya pencegahan kekambuhan asma pada siswa
Madrasah Aliyah Negeri 2 Kota Probolinggo.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau
partisipan (p34)
Hasil penelitian akan disampaikan kepada siswa madrasah aliyah negeri
2 kota probolinggo.
R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Langsung melalui peneliti dan data responden dirahasiakan.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan
privasi orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia
hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan
(Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35).
Hasil penelitian dirahasiakan dan akan dimusnahkan ketika penelitian
selesai
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek
dibuat, di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa
dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36).
Hanya bisa dibuka oleh peneliti sendiri.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material
biologis (p37)
Tidak relevan
S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana
analisa interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi
bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian
(Guideline 4) (B,S2).
Hanya mendeskripsikan hasil dari intervensi dari perlakuan saat
penelitian.
T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila
 diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan safety
monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7).
Tidak relevan
U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang
bisa mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya;
menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah
berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
a. Peneliti akan mendiskusikan mengenai konflik yang terjadi
bersama dosen pembimbing
b. Meminta keputusan komite etik
c. Menginformasikan kepada responden dan Guru mengenai
keputusan akhir dari komite etik
V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi
yang dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah
dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan
bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan
para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43).
Tidak relevan
6. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber
sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut.
Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan
jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset,
untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan
diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Cara bertemu dengan subyek, melakukan perjanjian, melakukan
diskusi di tempat yang telah ditentukan, melanjutkan intervensi melalui
komunikasi di media sosial, melakukan cross check, melakukan
evaluasi.
W. Hak atas Data
1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan
bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline
24) (B dan H, S1,S7).
Dari peneliti utama
X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology,
generik, sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan
kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan
mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline 4)
(p47)
Peneliti mengupayakan sehingga dapat di publish di On line
Jurnal System di Jl-Kes
2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui
publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan
(Guideline 24) (p46)
Tidak relevan
Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Sumber dan jumlah dana riset sepenuhnya ditanggung oleh peneliti.
Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi (p6)
Dengan ini saya sebagai peneliti memenuhi pedoman dan prinsip-
prinsip penelitian ini.
 2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan
hasilnya (isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review
Komite Etik (p7)
Tidak relevan
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan
ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang
diperlukan (p48)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Afiatus Solehah
NIM : 14401.15.16001
Jurusan : Prodi D3 Keperawatan
Institusi : STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa proposal karya tulis ilmiah
yang saya tulis ini benar-benar hasil karya sendiri, bukan merupakan
pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain. Apabila dikemudian
hari dapat di buktikan bahwa hasil karya ilmiah ini adalah hasil
jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan saya
tersebut.
Peneliti Utama
Probolinggo, 19 April 2019

(Afiatus Solehah)

AA.Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Arif, M., 2010. Pengantar Metodologi Penelitian Untuk Ilmu Kesehatan. Surakarta: UNS
Press Hal. 71 -131.
Arikunto, 2014, Metode Penelitian, Jakarta, Selemba Medika.

Dharma, K.K, 2011,‘ Metodologi Penelitian Keperawatan Panduan Melaksanaan dan

Penerapan Hasil Penelitian‘Kramat Jati Jakarta timur: Trans Info Medika.
 Hasdianah. 2014. Patologi Dan patofisiologi penyakit ‘Yogyakarta: Nuha Medika.

Hidayati, L, Sari, N, P, W, P, 2009, ‘Faktor Risiko Asma Dan Perilaku Pencegahan

Berhubungan Dengan Tingkat Kontrol Penyakit Asma’, Jurnal Ners Vol.4 No.1 April : 9-18.

Husna, C .2014,’Upaya Pencegahan Kekambuhan Asma Bronchial Ditinjau Dari Teori

Health Belief Model di Rsudza Banda Aceh’, Idea Nursing Journal Vol. V, No. 3, ISSN: 2087-
2879.

Jannah, M. 2016,” Remaja dan Tugas – Tugas Perkembangannya dalam Islam’, Jurnal
Psikoislamedia Volume 1, Nomor, ISSN: 2503-3611.

Kusuma. H, dan Nurarif. A. H. (2012), Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NIC-NOC, Yogyakarta: Media
Hardy.

Mansur, Herawati & Budi Arti, Temu, 2014, Psikologi Ibu dan Anak, Jakarta: Selemba
Medika.

Nurarif, H.A & Kusuma Hardhi, 2015, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction.

Price Sylvia, A, Wilson Lorraine M, 2012, Patofisiologis: Konsep Klinis Proses Penyakit,
Jakarta: EGC.

Purba, D, P, & Sitepu, N, F, 2012,’ Aktivitas Pencegahan Kekambuhan Asma Oleh Pasien
Asma’.

Safriana, L, 2017,‘Faktor faktor pencetus kekambuhan asma pada anak diwilayah

kerja puskesmas sibela kota surakarta’.

Sugiyono, 2014, Metode Penelitian Kualitatif Kuantitatif dan R & D, Bandung: Alfabeta.

Wardani, A.M, Nurmalya, V, dan Diana, S. 2015,’Persepsi Siswa SMA Dalam

Pencegahan Kekambuhan Penyakit Asma di SMAN 2 Kota.

Widi, RK (2010),‘Asas Metologi Penelitian Sebuah Pengalaman dan Penutup Langkah

pelaksanaan penelitian’Yogyakarta: Graha Ilmu.

BB. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
7. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

Nama : Afiatus Solehah
Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 06 Juni 1997
Pendidikan : Prodi D3 Keperawatan Hafshawaty
Pesantren Zainul Hasan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No. Hp : 08124979723
Riwayat Pendidikan : SDN Sumber Wetan III : 2004 – 2009
MTS Roudlotut Tholibin : 2009 – 2012
MAN 2 Kota Probolinggo : 2012 – 2015