Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

(Diwawancara, dimintai ijin, dimintai laporan dan diklarifikasi, diintervensi, uji cita rasa
produk, rumahnya diuji coba alat, dll)

Isilah formulir dibawah ini dengan uraian singkat yang menggambarkan penelitian. (tulis
“Tidak relevan” bila item tidak sesuai/tidak ada dalam penelitian).

I. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Hubungan Kualitas Tidur dengan Konsentrasi Belajar pada Mahasiswa Santri Keperawatan
STIKes Surya Global Yogyakarta
II. Lokasi Penelitian:
STIKes Surya Global Yogyakarta. di Jl. Ringroad Selatan KM. 6,7, Blado, Potorono,
Banguntapan, Bantul, Yogyakarta.
Ya Tidak
1. Apakah penelitian ini multi-senter √

2. Jika multi-senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik √

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

III. Identifikasi (p10)

1. Peneliti Utama (CV dilampirkan)
2. Anggota Peneliti (CV dilampirkan)
3. Lembaga Sponsor (Nama Lembaga dan Alamat dilampirkan)

IV. Ringkasan Protokol Penelitian

1. Penelitian ini adalah penelitian Kuantitatif dengan desain cross sectional yang bertujuan
untuk mengetahui hubungan kualitas tidur dengan konsentrasi belajar pada mahasiswa
santri keperawatan STIKes Surya Global Yogyakarta. Manfaat penelitian bagi subjek
adalah penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai referensi bagi setiap individu
yang mempunyai kualitas tidur dan konsentrasi belajar yang kurang baik, sedangkan
untuk sosial adalah dapat diterapkan di masyarakat luas. Penelitian dilakukan di
STIKes Surya Global Yogyakarta dengan subjek sebanyak 50 orang yang ditentukan
dengan rumus slovin dan dipilih dengan teknik simple random sampling dengan cara
 2

mengundi nama calon responden. Prosedur penelitian sesuai SOP dengan tanpa risiko.
Kompensasi berupa pulsa gratis. Post acces manfaat riset setelah riset berakhir
menambah wawasan terkait dengan hubungan kualitas tidur dengan konsentrasi belajar
pada mahasiswa santri keperawatan. Persetujuan diperoleh dengan cara inform consent.
Pada penelitian ini peneliti sebagai anggota peneliti dan Eka Oktavianto, S.Kep., Ns.,
M.Kep sebagai peneliti utama. Bila penelitian intervensi maka isu etik selain yg tertulis
diatas adalah uji klinik, uji klinik teracak, dan potensi risiko benefit dan post trial acces
(Tidak Ada). Pada riset sampel darah isu etik terpenting: apakah sampel darah diambil
secara langsung dari subyek atau BBT. Apakah kemungkinan terdapat pemanfaatan data
lain selain yg ditulis dalam protokol (Tidak Ada).
2. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya untuk penduduk
diwilayah penelitian ini dilakukan (negara, wilayah, lokal)- Justifikasi Penelitian (p3)
Standar 2/A (Adil)
Manfaat untuk subjek: Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai referensi bagi
setiap individu yang mempunyai kualitas tidur dan konsentrasi belajar yang kurang
baik.
Manfaat untuk sosial: Penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan untuk sosial
dan dapat diterapkan dimasyarakat luas.

V. Isu Etik yang Mungkin Dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4).
Subjek mahasiswa: Pedoman 17. Jika selama penelitian berlangsung dijumpai risiko
pada responden maka penelitian akan dihentikan.

VI. Ringkasan Kajian Pustaka

1. Andriani (2016), melakukan penelitian yang berjudul: “Hubungan Kualitas Tidur
terhadap Konsentrasi Belajar Mahasiswa Akademi Kebidanan Internasional Pekanbaru
Tahun 2016.” Tujuan penelitan ini adalah untuk mengetahui hubungan kualitas tidur
terhadap konsentrasi belajar mahasiswa Akademi Kebidanan Internasional. Penelitian
ini bersifat kuantitatif dengan desain analitik. Penelitian ini dilaksanakan bulan
Desember 2015-Februari 2016 di Akademi Kebidanan Internasional Pekanbaru, dengan
menggunakan data primer. Populasi penelitian ini berjumlah 125 orang dengan sampel
95 orang menggunakan teknik kuota sampling. Instrumen penelitian dengan
 3

menggunakan kuesioner The Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) dan kuesioner
konsentrasi. Penelitian ini dianalisis secara univariat dan disajikan dengan rumus chi-
square dalam program SPSS software 20.0. Hasil penelitian ini menunjukkan mayoritas
mengalami kualitas tidur buruk sebanyak 76 orang (80%) dan konsentrasi belajar
mayoritas rendah sebanyak 62 orang (65.3%). Ada hubungan kualitas tidur terhadap
konsentrasi belajar mahasiswa Akademi Kebidanan Internasional Pekanbaru tahun 2016
dengan p-value 0.036 < 0.05. Melalui penelitian ini diharapkan mahasiswa Akademi
Kebidanan Internasional Pekanbaru dapat mengatasi kualitas tidur buruk yang
dialaminya dan mampu menjaga pola istirahat yang cukup sehingga konsentrasi menjadi
lebih maksimal dalam belajar.
Penelitian ini memiliki persamaan dengan penelitian yang dilakukan Andriani (2016),
sama-sama menggunakan variabel bebas kualitas tidur dan variabel terikat konsentrasi
belajar. Selain itu, penelitian ini juga bersifat kuantitatif dan instrumen penelitian yang
digunakan adalah dengan kuesioner The Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) dan
kuesioner konsentrasi. Perbedaan antara keduanya yaitu dari objek penelitian dan
periode pengamatan antara keduanya. Dia melakukan penelitian di tahun 2016 dengan
objek penelitian mahasiswa Akademi Kebidanan Internasional Pekanbaru, sedangkan
penelitian ini dilakukan pada tahun 2021 dengan objek penelitian mahasiswa santri
keperawatan STIKes Surya Global Yogyakarta.
2. Novita, Rochmani dan Mulyanti (2019), melakukan penelitian yang berjudul:
“Hubungan antara Kualitas Tidur dengan Konsentrasi Belajar Siswa MTS Yabika
Kabupaten Tangerang.” Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan
antara kualitas tidur dengan konsentrasi belajar siswa MTS YABIKA Kabupaten
Tangerang Tahun 2019. Metode penelitian ini menggunakan desain penelitian
kuantitatif dengan pendekatan cross sectional. Teknik sampel yang digunakan peneliti
adalah teknik random sampling dengan jumlah 133 responden. Hasil penelitian
diketahui hasil uji chi-square menunjukan ada hubungan antara kualitas tidur dengan
konsentrasi belajar dengan nilai p-value 0.001 < 0.05. Kesimpulan dan saran agar
remaja bisa lebih menjaga kualitas tidur sehari-hari agar konsentrasi belajarnya lebih
baik dan prestasi belajarnya bisa lebih ditingkatkan lagi.
Penelitian ini memiliki persamaan dengan penelitian yang dilakukan Novita, Rochmani
dan Mulyanti (2019), sama-sama menggunakan variabel bebas kualitas tidur dan
variabel terikat konsentrasi belajar. Penelitian ini juga bersifat kuantitatif dengan
pendekatan cross sectional. Selain itu, terdapat perbedaan yakni dari objek penelitian
 4

dan periode pengamatan antara keduanya. Mereka melakukan penelitian di tahun 2019
dengan objek penelitian siswa MTS Yabika Kabupaten Tangerang, sedangkan
penelitian ini dilakukan pada tahun 2021 dengan objek penelitian mahasiswa santri
keperawatan STIKes Surya Global Yogyakarta.
3. Arifin dan Etlidawati (2020), melakukan penelitian yang berjudul: “Hubungan Kualitas
Tidur dengan Konsentrasi Belajar pada Mahasiswa Keperawatan Universitas
Muhammadiyah Purwokerto.” Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan
kualitas tidur dengan konsentrasi belajar pada mahasiswa keperawatan UMP. Penelitian
ini menggunakan metode deskriptif kuantitatif dengan menggunakan metode cross
sectional. Populasi dalam penelitian ini adalah mahasiswa Program Studi Ilmu
Keperawatan semester I, III, V, & VII yang masih aktif. Jumlah sampel 90 responden
dengan menggunakan teknik proportionate stratified random sampling. Instrumen ini
menggunakan lembar kuesioner, dan dianalisis dengan statistik uji chi-square.
Menunjukkan bahwa sebagian besar responden berumur 20 tahun sebanyak 26 (28.9%),
dan rata-rata umur responden 19 dan 64 tahun dengan minimum 18 tahun dan
maksimum 22 tahun. Secara statistik terdapat hubungan kualitas tidur dengan
konsentrasi belajar dengan p-value = 0.000. Adanya hubungan antara kualitas tidur
dengan konsentrasi belajar pada mahasiswa keperawatan Universitas Muhammadiyah
Purwokerto.
Penelitian ini memiliki persamaan dengan penelitian yang dilakukan Arifin dan
Etlidawati (2020), sama-sama menggunakan variabel bebas kualitas tidur dan variabel
terikat konsentrasi belajar. Selain itu, persamaan lainnya yaitu sama-sama menggunakan
metode penelitian deskriptif kuantitatif dengan pendekatan cross sectional. Perbedaan
antara keduanya yaitu dari objek penelitian yang digunakan dan periode pengamatan.
Mereka menggunakan objek penelitian mahasiswa keperawatan UMP pada tahun 2020,
sedangkan penelitian ini menggunakan objek penelitian mahasiswa santri keperawatan
STIKes Surya Global Yogyakarta pada tahun 2021.
4. Ayukawati (2015), melakukan penelitian yang berjudul: “Hubungan antara Kualitas
Tidur dengan Prestasi Belajar Siswa Kelas XI IPA SMA Negeri 2 Samarinda.”
Penelitian ini bermaksud untuk mengetahui hubungan antara kualitas tidur dengan
prestasi belajar pada siswa kelas XI IPA SMA Negeri 2 Samarinda. Metode penelitian
ini menggunakan penelitian non eksperimental dengan metode deskriptif korelasional
menggunakan cross sectional. Pengambilan sampel menggunakan teknik stratified
random sampling, dengan jumlah sampel penelitian 68 siswa kelas XI IPA SMA Negeri
 5

2 Samarinda, sedangkan instrumen penelitian data kualitas tidur menggunakan

kuesioner PSQI dan data prestasi belajar diambil dari data sekunder, pada analisis
bivariat menggunakan fisher’s exact. Hasil penelitian didapatkan siswa dengan kualitas
tidur yang baik berjumlah 13 responden (19.1%) dan kualitas tidur buruk sebanyak 55
responden (80.9%). Siswa yang memiliki prestasi belajar baik sebanyak 49 responden
(72.1%) dan cukup sebanyak 19 responden (27.9%). Uji fisher’s exact diperoleh hasil
p-value 0.477 (p-value > 0.05), yang berarti bahwa tidak ada hubungan antara kualitas
tidur dengan prestasi belajar pada siswa kelas XI IPA SMA Negeri 2 Samarinda.
Kesimpulan dari penelitian ini adalah tidak ada hubungan antara kualitas tidur dengan
prestasi belajar pada siswa kelas XI IPA SMA Negeri 2 Samarinda, hal ini karena
terdapat faktor lain yang memengaruhi prestasi belajar selain kualitas tidur.
Penelitian ini memiliki persamaan dengan penelitian yang dilakukan Ayukawati (2015),
sama-sama menggunakan variabel bebas kualitas tidur. Perbedaan antara keduanya
yaitu dari variabel terikat yang digunakan. Pada penelitan Ayukawati, menggunakan
variabel terikat prestasi belajar, sedangkan pada penelitian ini menggunakan variabel
terikat konsentrasi belajar. Selain itu, terdapat perbedaan lain, yaitu pada metode
penelitian dan pendekatan yang digunakan. Dari penelitian yang dilakukan Ayukawati
menggunakan metode deskriptif korelasional, sedangkan penelitian ini menggunakan
penelitian kuantitatif. Perbedaan lainnya yaitu dari objek penelitian dan periode
pengamatan antara keduanya. Dia melakukan penelitian di tahun 2015 dengan objek
penelitian siswa Kelas XI IPA SMA Negeri 2 Samarinda, sedangkan penelitian ini
dilakukan pada tahun 2021 dengan objek penelitian mahasiswa santri keperawatan
STIKes Surya Global Yogyakarta.

A. Kondisi Lapangan

1. Gambaran singkat tentang Lokasi Penelitian (p8)

Lokasi Penelitian di STIKes Surya Global Yogyakarta. Sekolah Tinggi Kesehatan Surya
Global Yogyakarta merupakan salah satu perguruan tinggi di Indonesia yang berbentuk
Institut yang termasuk ke dalam wilayah kopertis 05 dan berlokasi di Jl. Ringroad
Selatan, KM. 6,7, Blado, Potorono, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang tersedia di lapangan yang menunjang penelitian
Fasilitas yang mendukung adalah gadget para mahasiswa
 6

3. Tujuan Penelitian, Hipotesa, Pertanyaan Penelitian, Asumsi dan Variabel Penelitian

(p11)
Tujuan Penelitian secara umum adalah Untuk mengetahui Hubungan Kualitas Tidur
dengan Konsentrasi Belajar pada Mahasiswa Santri Keperawatan STIKes Surya Global
Yogyakarta.

B. Desain Penelitian
1. Ringkasan hasil-hasil studi sebelumnya yang sesuai topik penelitian, baik yang sudah
maupun yang sudah dipublikasikan, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan.
Maksimum 1 hal (p5)- G 4, S?
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan di STIKes Surya Global
Yogyakarta dengan mewawancarai 5 mahasiswa santri keperawatan semester III tanggal
18 November 2020, didapatkan 2 mahasiswa dari 5 mahasiswa yang memiliki kualitas
tidur 40% baik karena tidur cukup 8 jam, 3 dari 5 mahasiswa 60% memiliki konsentrasi
belajar yang buruk. Hal ini disebabkan karena banyaknya agenda wajib yang harus
dikerjakan oleh mereka, baik itu agenda asrama maupun kampus. Mulai dari bangun
tidur jam 03.00 WIB mereka harus melaksanakan shalat tahajud, mengaji, dan
menghafal. Kemudian jam 03.55 melaksanakan shalat subuh di masjid disertai dzikir
Al-Ma’tsurat pagi. Dilanjut jam 04.45 melakukan kegiatan muroja’ah dan setoran
dengan pemandu masing-masing. Kemudian jam 06.00 para mahasiswa bersiap-siap
untuk mandi, mencuci baju, makan, dan sebagainya lalu dilanjut dengan kegiatan kuliah
dan praktikum dari jam 07.00-17.00 (tergantung jadwal setiap kelas). Setelah selesai
dari kegiatan perkuliahan, pada jam 17.01 mereka langsung bergegas mandi, makan,
dan bersiap-siap pergi ke masjid untuk melakukan shalat maghrib, dzikir Al-Ma’tsurat
petang, dan mengaji sembari menunggu waktu shalat isya. Setelah itu, pada jam 20.00
mereka menghadiri agenda masing-masing seperti halaqah kamar, mentoring, rapat
organisasi, agenda sosialisasi di masjid ataupun di asrama, dan kegiatan lainnya sampai
jam 21.45. Setelah itu, mereka mengerjakan tugas sampai jam 00.00 dan dilanjut dengan
intensitas bermain smartphone yang lama sebelum tidur. Dari kegiatan itu semua
mengakibatkan mereka mengalami penurunan jumlah jam tidur karena harus
menyelesaikan agenda maupun tugas yang sangat banyak sehingga menyebabkan
kualitas tidurnya terganggu. Solusi yang biasa diterapkan untuk masalah ini adalah
mengalihkan rasa kantuk dengan cara keluar kelas sebentar saat pembelajaran
berlangsung untuk sekedar ke kamar mandi, membawa minuman dingin, atau membawa
 7

makanan ringan. Namun, angka keberhasilannya cukup kecil yakni 40% karena setelah
itu biasanya rasa kantuk kembali datang. Selain itu, terdapat sekitar 60% mahasiswa
yang belum menemukan solusi untuk memperbaiki kualitas tidurnya. Inilah alasan
mengapa peneliti ingin mengambil responden dari mahasiswa santri keperawatan
semester III karena pada fase semester tersebut banyak agenda wajib yang harus
dilaksanakan. Berbeda hal nya dengan mahasiswa santri semester I, V, ataupun VII
yang agenda wajibnya tidak sebanyak mereka. Dan dari hal tersebut, dapat bepengaruh
terhadap IPK mereka karena terganggunya kualitas tidur yang menyebabkan konsentrasi
belajar mereka juga ikut menurun.
2. Deskipsi detail tentang Desain Penelitian (p12)
Jenis penelitian Kuantitatif dengan desain penelitian cross sectional dengan teknik
simple random sampling
3. Bila uji coba klinis, deskripsikan tentang apakah kelompok treatment ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (bila
bukan uji coba klinis cukup tulis: Tidak Relevan) (p12)
Teknik penelitian adalah simple random sampling dengan cara diundi nama calon
responden

C. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan dan bagaimana penentuannya secara statistik (p13)
Jumlah Subjek sebanyak 50 orang yang ditentukan dengan rumus slovin dan dipilih
dengan teknik simple random sampling dengan cara diundi atau mengambil secara acak
dari populasi sebanyak 50 responden.
2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasi exclude/include-nya (Guideline 3) (p12)
Partisipan diambil dengan cara pedoman teknik simple random sampling menggunakan
kriteria inklusi dan eksklusi.
3. Sampling Kelompok Rentan:
Tidak Relevan

VII. Intervensi
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatment, termasuk
rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatment produk yang digunakan
(tulis “Tidak Relevan” Bila Bukan Penelitian Intervensi) (Investigasi Dan Komparator
(p17)
 8

Tidak Relevan.
2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi/terapi baku
selama penelitian (p 4 and 5) (p18)
Jika ditemukan hal-hal yang dapat membahayakan responden selama penelitian maka
penelitian akan dihentikan.
3. Treatment/pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Tidak Ada
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak Ada

D. Monitoring Penelitian
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-
up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan
subjek yang menerima treatment (lihat lampiran) (p17)
Tidak Ada

VIII. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi-senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non-aktifkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Alasan dihentikannya penelitian jika responden tidak bersedia.

IX. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Tidak Ada.
2. Risiko-risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan
masing-masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak Ada
 9

X. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detail bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detail,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan,
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

XI. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
a. Bagi peneliti
Memberikan pengalaman mengenai peneliti, dan bisa menambah wawasan peneliti
terutama mengenai pentingnya kualitas tidur dan konsentrasi belajar bagi
kehidupan manusia.
b. Bagi responden
Dapat menambah pengetahuan, informasi, dan wawasan terkait tidur sehingga
dapat menggali permasalahan dalam konsentrasi belajar mahasiswa santri
keperawatan (responden) dan keterkaitannya dengan faktor kualitas tidur yang
dimilikinya.
c. Bagi penelitian selanjutnya
Hasil penelitian ini dapat dimanfaatkan dan dikembangkan sebagai landasan teori
untuk penelitian selanjutnya mengenai kualitas tidur dengan konsentrasi belajar
pada mahasiswa santri keperawatan.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan
dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Dapat menambah pengetahuan, wawasan, dan informasi bagi masyarakat untuk
memerhatikan jam tidur yang baik dengan perkembangan belajar anak.

XII. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. Berapa lama (Guideline 6)
Tidak ada keberlanjutan penelitian
 10

E. Informed Consent
1. Cara untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang direncanakan untuk
mengkomunikasikan informasi penelitian (Penjelasan Sebelum Persetujuan/PSP)
kepada calon subjek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa
memberikannya (Guideline 9)(p30)
Dijelaskan tujuan prosedur selama penelitian dan jalannya penelitian kemudian
responden secara sukarela mengikuti penelitian
2. Khusus Ibu Hamil: Adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
Tidak relevan

XIII. Wali (p31)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subjek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)
(Tidak Ada) Subjek adalah mahasiswa
2. Adanya orangtua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
(Tidak Ada) Subjek adalah mahasiswa

XIV. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif (bahan kontak) bagi calon subjek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
(Tidak Ada) Responden berpatisipasi secara sukarela
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggungjawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa memengaruhi keberlangsungan keterlibatan subjek dalam penelitian (Guideline 9)
(p33)
Yang akan menjelaskan rencana dan prosedur penelitian adalah peneliti dan pihak-pihak
terkait.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan (p34)
Jika responden meminta hasil dari penelitian. Maka, peneliti akan memberikan hasil
akhir dari penelitian.
 11

F. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekruitment subjek (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekruitment (Guideline 3) (p16)
Subjek diambil secara acak dari 99 populasi dan peneliti akan menjaga kerahasian
responden dengan tidak melampirkan data mentah.
2. Langkah-langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada
keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Rekruitment responden dilakukan langsung oleh peneliti dengan mendatangi sendiri
responden yang bersangkutan secara langsung.
3. Informasi tentang bagaimana koding; bila ada, untuk identitas subjek, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi
(Guidelines 11 and 12) (p36)
Informasi kode kualitas tidur baik 1, kualitas tidur buruk 2, konsentrasi belajar baik 1,
konsentrasi belajar kurang baik 2, disimpan dalam komputer peneliti di microsoft excel
dan dapat diakses oleh peneliti sendiri.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material
biologis/BBT(p37)
Tidak Ada

G. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana analisa statistik, dan kreteria bila atau dalam kondisi
bagaimana akan terjadi penghentian dini keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
Tidak Ada

XV. Monitor Keamanan

1. Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Tidak ada
 12

H. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengomunikasikannya ke
komite etik dan kemudian mengomunikasikan pada para peneliti tentang langkah-
langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
Tidak Ada

I. Manfaat Sosial
1. Untuk penelitian yang dilakukan pada setting sumberdaya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk
riset-riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building
adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian
(Guideline 8) (p43)
Penlitian ini tidak menggunakan sponsor
2. Protokol penelitian (dokumen) yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber-sumber yang dialokasikan
untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah
dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat
dengan jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk
memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka.
Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini
(Guideline 7) (p44)
Tidak Ada

XVI. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publikasi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para
PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
Hak Publikasi milik peneliti

J. Publikasi
 13

Rencana Publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi).
Yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Hasil Skripsi tidak dipublikasikan

Bagaimana Publikasi bila hasil riset negatif (Guideline 24) (p46)

Tidak ada

XVII. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding/sponsor, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada,
pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41);
Pendanaan pribadi Sejumlah Rp 2.000.000,00

AA. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (lampirkan scan Surat Pernyataan) (p6);
Terlampir
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik) (lampirkan Daftar
Riwayat Usulan Kaji Etiknya) (p7);
Terlampir
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
peraturan/ketentuan yang berlaku(p48)
Terlampir
Tanda Tangan Peneliti Utama
______________, tanggal________________

(___________________________________)
BB. Daftar Pustaka
 14

Daftar Referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

American Pshcyatric Association (APA). 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder
Edition”DSM-5. Washinton DC: American Psychiatric Publishing.
Aprilia, Diana, dkk. 2014. “Penerapan Konseling Kognitif dengan Teknik Pembuatan Kontrak
(Contingency Contracting) untuk Meningkatkan Konsentrasi Belajar Siswa di TKRI Negeri 3
Singaraja,”http://ejournal.undiksha.ac.id/index.php//JJBK/article/download/3940/3146.ejou
rnal-Undiksa-Jurusan-Bimbingan-Konseling, diakses pada 10 Desember 2020 pukul 16.55.
Arifin , L, A dan Prihanto, J, B. 2015. “Hubungan Sarapan Pagi dengan Konsentrasi Siswa di Sekolah,”
http://jurnalmahasiswa.unesa.ac.id/index.php/jurnal-pendidikan-
jasmani/article/view/44/66, diakses pada 10 Desember 2020 pukul 09.19.
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta:
Salemba Medika.
Aulyanti, F. 2013. “Gangguan Pola Tidur pada Pasien Toodler dengan Perawatan Diare di RS Ibu dan
Anak Annisa Tangerang Tahun 2005,” http://scholar.google.com/scholar?
hl=id&as_sdt=0%2C5&q=aulyanti+2013&btnG=#d=gs_qabs&u=%23p%3D0Ov6Lsv8m18J,
diakses pada 9 Desember 2020 pukul 13.49.
Bobak, dkk. 2005. Keperawatan Maternitas ed.4. Jakarta: EGC.
Buysse, dkk. 1989. “Pittsburg Sleep Quality Indeks (PSQI),”
http://findarticles.com/p/articles/mimOFSS/is412/ain18616017, diakses pada 10 Desember
2020 pukul 16.18.
Dharma, Surya. 2010. Manajemen Kinerja Falsafah Teori dan Penerapannya. Yogyakarta: Pustaka
Pelajar.
Djamarah, S. 2011. Psikologi Belajar. Jakarta: PT. Rineka Cipta.
Engkoswara. 2012. “Ciri-ciri Siswa yang Dapat Berkonsentrasi Belajar,” http://id.shvoong.com,
diakses pada 10 Desember 2020 pukul 20.18.
Ferawati dan Sundari, Sri. 2016. “Hubungan Kebiasaan Sarapan Pagi dengan Konsentrasi Belajar
Siswa-siswa SD Muhammadiyah Karang Tengah Imogiri Bantul
Yogyakarta,”https://jurnalilmukebidanan.akbiduk.ac.id/index.php/jik/article/view/75/72,
diakses pada 3 Desember 2020 pukul 13.09.
Hatiningsih, Nuligar. 2013. “Play Therapy untuk Meningkatkan Konsentrasi pada Anak Attention
Deficite Hyperactive Disorder (ADHD),”
http://ejournal.umm.ac.id/index.php/jipt/article/download/1586/1692, diakses pada 5
Desember 2020 pukul 14.55.
Hidayat, A, A. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika.
Hirmawan, S. 2004. Kumpulan Kuliah Patologi. Jakarta: UI.
Hurlock, E, B. 2002. Psikologi Perkembangan Suatu Pendekatan Sepanjang Rentang Kehidupan.
Jakarta: PT. Gelora Aksara Pratama.
Kompas. 2018. “Inilah Alasan Anak dengan OCD Susah Berkonsentrasi di Sekolah,”
https://amp.kompas.com/sains/read/2018/01/22/180500423/inilah-alasan-anak-dengan-
ocd-susah-berkonsentrasi-di-sekolah, diakses pada 11 Desember 2020 pukul 21.10.
Mubarak & Chayatin, N. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Manusia Teori dan Aplikasi Dalam Praktik.
Jakarta: EGC.
Nase, Tonie. 2007. Strategi Pembelajaran di Kelas. Bandung: Bina Aksara.
National Sleep Foundation. 2007. “How Much Sleep Do We Really Need?,”
http://www.sleepfoundation.or.id, diakses pada 9 Desember 2020 pukul 10.16.
Ningsih, dkk. 2014. “Penerapan Konseling Eksistensial Humanistik dengan Teknik Mediasi untuk
Meningkatkan Konsentrasi Belajar pada Siswa di Titl 3 SMK Negeri 3 Singaraja,”
http://ejournal.undiksha.ac.id/index.php//JJBK/article/view/3913.e-journal-Undiksa-
Jurusan-Bimbingan-Konseling, diakses pada 10 Desember 2020 pukul 15.37.
Notoatmodjo, S. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT. Rineka Cipta.
Notoatmodjo. 2014. Perilaku Kesehatan. Jakarta: PT. Rineka Cipta.
 15

Novita, Bella, dkk. 2019. “Hubungan antara Kualitas Tidur dengan Konsentrasi Belajar Siswa MTS
Yabika Kabupaten Tangerang Tahun 2019,”
https://jurnal.stikesyatsi.ac.id/index.php/kesehatan/article/download/138/100, diakses
pada 9 Desember 2020 pukul 13.01.
Nursalam. 2013. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Nursalam. 2017. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta: EGC.
Purnakarya. 2010. Pengaruh Zat Gizi pada Presetasi. Jakarta.
Putra, P, B. 2011. “Hubungan antara Kualitas Tidur dengan Inteligensia pada Siswa Kelas X SMA
Santo Thomas 2 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan,”
http://digilibunnes.ac.id/gsdl/collect/skripsi/import/640.pdf, diakses pada 9 Desember 2020
pukul 12.08.
Putri, A, A. 2012. “Hubungan antara Kualitas Tidur dengan Konsentrasi Belajar dan Indeks Prestasi
Mahasiswa Program DIII Kebidanan Stikes Aisyiyah Yogyakarta,”
http://digilib.unisayogya.ac.id/1481/1/NASKAH%20PUBLIKASI_AYU%20AMALIA.pdf,
diakses pada 9 Desember 2020 pukul 07.19.
Rahmayani, D. 2017. “Faktor-faktor yang Mempengaruhi Konsentrasi Belajar pada Mahasiswa
Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhamadiyah Yogyakarta,”
http://repository.umy.ac.id, diakses pada 3 Desember 2020 pukul 15.17.
Riwidikdo, Handoko. 2012. Statistika Kesehatan. Yogyakarta: Mitra Cendekia Press.
Rudolph, M, A, dkk. 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph ed.20. Jakarta: EGC.
Safitrie, A. 2013. “Studi Komparatif Kualitas Tidur Perawat Shift dan Non Shift di Unit Rawat Inap
dan Unit Rawat Jalan,”
http://103.97.100.145/index.php/psn12012010/article/viewFile/843/897, diakses pada 10
Desember 2020 pukul 19.40.
Santrock. 2008. Perkembangan Masa Hidup (Terjemahan Diana Angela). Jakarta: Erlangga.
Saputra, L. 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Binarupa Aksara.
Sari, A, W. 2011. “Hubungan antara Insomnia dengan Prestasi Belajar pada Santri di Madrasah
Aliyah Tahfidzhul Quran Isy-Karima Karanganyar,”
http://eprints.ums.ac.id/18633/22/Naskah_Publikasi.pdf. diakses pada 9 Desember 2020
pukul 11.00.
Saryono. 2011. Metodologi Penelitian Keperawatan. Purwokerto: UPT. Percetakan dan Penerbitan
Universitas Jenderal Soedirman.
Siregar, H, M. 2011. Mengenal Sebab-sebab, Akibat-akibat, dan Cara Terapi Insomnia. Yogyakarta:
Flash Books.
Slameto, 2013. Belajar dan Faktor Faktor yang Mempengaruhinya. Jakarta: PT. Rineka Cipta.
Soetjianingsih. 2007. Tumbuh Kembang Remaja dan Permasalahannya. Jakarta: Sagung Seto.
Sugiyono. 2014. Statistik Penelitian. Bandung: Alfabeta.
Sugiyono. 2016. Statistik Penelitian. Bandung: Alfabeta.
Sugiyono. 2017. Statistik Penelitian. Bandung: Alfabeta.
Sugiyono. 2019. Statistik Penelitian. Bandung: Alfabeta.
Zulkifli, 2006. Psikologi Perkembangan. Bandung: Remaja Rosdakarya.
 16

CC. Lampiran (Upload)

1. CV Peneliti Utama
2. CV Anggota Peneliti
3. Daftar Lembaga Sponsor
4. Surat-surat Pernyataan
5. Formulir Laporan Kasus/Kuesioner, dll
6. Informed Consent 35 butir
*Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016