FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk : 16 November 2021
- Tanggal pengkajian : 16 November 2021
- No register/CM : xxxx48
- Diagnosa Medis : Obs jaundice

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn J
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 44 tahun
Pekerjaan :-
Pendidikan : SLTS
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Cepagan rt 11/03

Penanggung jawab klien

Nama : Tn S
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SD
Alamat : Cepagan rw 09 rw 03
Hubungan dengan klien : Adik kandung

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Pasien
1)Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas

2)Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang kerumah sakit untuk melakukan pengecekan rontgent. Sebelum
dirawat di rumah sakit, pasien berobat hanya di klinik. Pasien mengatakan sedikit
cemas dan badan terasa gatal-gatal. (p) pasien mengatakan nyeri saat bergerak, (q)
pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, (r) pasien mengatakan nyeri
dibagian perut kanan atas, (s) skala nyeri 6 dilihat dari raut muka pasien, (t) nyeri
dirasa kadang-kadang/hilang timbul.

3)Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan nyeri dirasakan kurang lebih 4 bulan yang lalu hilang timbul

1
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki kelainan atau kecacatan dan
menderita suatu penyakit yang berat

Genogram:

c. Pengkajian Biologis
1)Rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan kurang merasa nyaman dengan keadaan dan kondisi yang
dialami karena sakit.

2)Aktivitas istirahat dan tidur

(a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/ Minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan dengan alat
4 : Tergantung total

2
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 (b) Istirahat dan tidur
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit istrahat dan tidurnya kurang
lebih 5 jam/hari
Setelah sakit:
Pasien mengatakan setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan istrahat
dan tidurnya sedikit terganggu dikarenakan sering terbangun ketika bergerak
nyerinya muncul.

3)Nutrisi
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit makannya sehari 3 kali
dengan porsi nasi,sayur dan lauk. Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan
makannya masih seperti biasa 3 kali/hari.

(a) Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit (2 bulan yang lalu)
BB : 72kg
Saat Dirawat : Tanggal
BB : 71 kg TB : 163cm LILA : 32cm
Terjadi penurunan berat badan sebesar : 5kg

Perhitungan :
IMT ( Indeks Massa Tubuh ) Nilai standar IMT
Nilai Kategori
<20 Underweight
20-25 BB normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
BB
IMT = 71
TB(m) ²
163
= 71
165 ²
= 27 (BB 71kg)
(b) Penampilan fisik/Clinis (pada status nutrisi)
Pasien terlihat lemas dan pasien menghabiskan makanannya 3x/hari.
(c) Diit
sebelum masuk RS:
Pasien mengatakan tidak ada melakukan diit sebelum masuk rs
Selama di rawat RS :
Pasien mengatakan tidak ada diit sesudah masuk rs

4)Status Eliminasi
Sebelum dirawat :
Pasien mengatakan sebelum masuk rs status eliminasinya terartur dan rutin setiap hari
3
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 Selama dirawat :
Pasien mengatakan setelah dirawat status eliminasinya tidak teratur seperti biasanya

- BAB
TGL Frekuensi Warna Konsistensi
16-18 Nov Sekali Coklat kehitaman Tidak terlalu keras dan tidak
21 terlalu lembek
Ket : Tidak terdapat kelainan pada BAB

- BAK
Tanggal Frekuensi Jumlah Warna Nyeri
16-18 - 900ml Kuning pekat Tidak ada
Nov 2021
Ket : Tidak terdapat kelainan pada BAK

5)Kebutuhan Oksigen dan karbondioksida

(a) Status Pernafasan
Pasien tidak terpasang alat bantu pernafasan
TTV: Td: 110/57 mmHg, N: 78x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,7 C, Spo2: 95%

(b) Status Kardiovaskuler

EKG : normal sinus rythm, TD: 124/86 mmHg

6)Personal Hygiene
Pasien tampak lusuh

7)Sex
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan : Tidak ada masalah pada reproduksinya.

Setelah sakit:
Pasien mengatakan : Tidak ada masalah pada reproduksinya

d. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1) Psikologi
(a) Status Emosi
Pasien tampak tenang ketika diajak berinteraksi
(b) Konsep Diri
(1) Identitas Diri
Pasien mengatakan seorang laki-laki yang berusia 44 tahun alamat
cepagan rt 11/03
(2) Gambaran Diri
Pasien menggambarkan bahwa dirinya seorang yang sakit dan dan
pasien yang membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh
(3) Peran Diri

4
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 Pasien mengatakan : Pasien merasa dirinya yang sekarang tidak
berguna dan bangga terhadap bentuk tubuhnya.
(4) Ideal Diri
Pasien mengatakan harus jadi orang yang sehat agar tidak merepotkan
keluarga
(5) Harga Diri
Pasien mengatakan ingin dihargai orang lain

2) Hubungan Sosial
Pasien mengatakan memiliki hubungan sosial yang baik dengan teman,
saudara maupun keluarga
3) Spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit dia sering sholat 5 waktu. Ketika sakit
pasien mengatakan jarang melaksanakan sholat karena nyeri muncul ketika
bergerak.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) GCS : E4 M6 V5
3) Tanda-tanda vital
(a) TD : 120/70mmHg
(b) Frekuensi pernapasan (RR) : 20x/menit
(c) Nadi : 88x/menit
(d) Suhu : 36,7oC
(e) Spo2 : 97%

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1) Kepala
Yang Dikaji Keterangan

Bentuk Bulat dan tidak terdapat jejas dan pembengkakan pada kepala

Rambut Rambut hitam lebat

Mata Mata tampak simetris dan tidak ada kelainan pada mata, pasien
juga tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata

Telinga Telinga tampak simetris dan tidak ada kelainan pendengaran

Hidung Tidak ada pernfasan cuping hidung, penciuman normal dan tidak
ada kelaian
Mulut Mukosa terlihat pucat,lidah berwarna merah muda ,tonsil tidak
membesar
5
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 2) Leher
Tidak ada lesi jaringan parut, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak
teraba adanya massa di area leher, tidak ada teraba pembesaran kelenjar limfe

3) Dada
 Paru-paru

Inspkesi Bentuk dada simetris, pola nafas normal 20x/menit, tidak ada
sesak dan tidak ada batuk
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi suara perkusi pada paru terdengar suara sonor
Auskultasi tidak terdapat bunyi nafas tambahan

 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tampak
Palpasi Tidak ada massa
Perkusi Pekak
Auskultasi Bunyi jantung s1 lup dan s2 dup

4) Abdomen
Inspeksi Ada bekas luka jahitan pos op
Auskultasi Tidak ada bising usus
Perkusi Terdengar suara timpani
Palpasi Terdapat nyeri tekan

5) Ekstremitas

5 5

5 5

c. Sistem Integumen
Capilar
Tanggal Warna kulit Turgor Mukosa bibir Kelainan
refill
16 Tidak
Sawo Teraba
Novembe Pucat <2 detik terdapat
matang kasar
r 2021 kelainan

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (TGL16 november 2021 )
6
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi
Hemoglobin 12,8 13 g/dl Mg/dl
Leukosit 7,740 5000-10000 mcl
Hematocrit 35 40-54%
Trombosit 481.000 150.000-400.000 ml
Fungsi Ginjal
Ureum 35 5-25
Kreatinin 1,03 0,5-1,0 mg/dl

Fungsi hati
SGOP 58 3-45
SSPT 61 0-35
Albumin 4.68 3,4-4,8

b.Hasil (Pemeriksaan Penunjang: USG, Foto Thorax, CT scan, EKG, EEG dll- ada
Kesan)
1. Foto thorax :
- Tampak kedua apex pulmo bersih
- Tampak corakan broncovascular normal
- Tampak kedua sinus contofrenicus lancip
- Tampak kedua diafragma licin dan tidak mendatar
- Cor CTR <0.56 Aorta tak tampak kelainan
- System tulang yang tervisualisasi intact
Kesan :
- Pulmo tak tampak kelainan
- Besar Cor normal
2. EKG : Normal sinus rhythm

5. TERAPI MEDIS
Nama Pasien : Tn. J
No. CM. : xxxx48
Tgl Terapi : 16 november 2021
Nama obat Dosis Cara Pemberian

Ambacim 2x1 g IV

Dexketoprofen 3x50mg IV

Ringer Laktat 20 tpm IV

7
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 B. ANALISA DATA

No Data Fokus (DS dan DO) Etiologi Problem

1 DS : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut

Pasien mengatakan nyeri saat begerak.
p : Nyeri saat bergerak q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk r : Nyeri dibagian perut
kana s: Skala nyeri 6 t : Nyeri dirasakan
hilang timbul
DO :

Pasien tampak meringis

Td: 138/98 mmHg
N: 91x/menit
RR: 20x/menit
S; 36,4 C
Spo2: 96%

2. DS : Keteratasan kognitif Defisit pengetahuan

Pasien mengatakan sebelumnya belum
mengetahui penyakit yang di alami dan
langsung melakukan pemeriksaan ke
rumah sakit.
DO:
Pasien tampak kooperatif dan sedikit
bertanya terkait tindakan operasinya.

3. DS: Kekhawatiran Ansietas

mengalami kegagalan
Pasien mengatakan sedikit cemas akan
dilakukan operasi
DO:
Pasien tampak cemas
TTV: Td: 138/98 mmHg

8
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 N: 91x/menit
RR: 20x/menit
S; 36,4 C
Spo2: 96%

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan keratasan kognitif
3. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI PARAF

KEPERAWAT
AN
SDKI: D.0077 Setelah dilakukan tindakan SIKI: I.080238 Nurya
Nyeri akut
keperawatan selama 3 x 6 Manajemen Nyeri:
berhubungan
dengan agen jam diharapkan nyeri O:
cidera fisik
berkurang. Dengan kriteria - Identifikasi lokasi,
hasil: karkteristik, durasi,
SLKI: L.08066 frekuensi, kualitas,
Tingkat Nyeri: intensitas nyeri
- Keluhan nyeri T:
menurun
- Berikan teknik non
- Ekpresi meringis
farmakologis untuk
menurun (SLKI hal.
mengurangi nyeri
145)
(TENS, hypnosis,
SLKI: L.08063
akupresur, terapi
Kontrol Nyeri:
music, biofeedback,
- Melaporkan nyeri terapi pijat,
terkontrol meningkat
9
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 - Kemampuan onset aromaterapi, teknik
nyeri meningkat imajinasi
- Kemampuan terbimbing,
mengenali penyebab kompres
nyeri meningkat hangat/dingin,
- Mampu terapi bermain
menggunakan teknik E:
non farmakologi
- Ajarkan tekniknon
meningkat ( SLKI
famakologi teknis
hal. 58)
nafas dalam
C:

Kolaborasi-
pemberian
analgetik, jika perlu
SDKI: D.0111 Stelah dilakukan tindakan SIKI: I.12383
Defisit
keperawatan selama 3x6 jam Edukasi kesehatan
pengetahuan
berhubungan diharapkan tingkat O:
dengan
pengetahuan membaik, - Identifikasi kesiapan
keteratasan
kognitif dengan kriteria hasil dan kemampuan
SLKI: L.12111 menerima informasi
Tingkat pengetahuan: T:
1. Perilaku sesuai anjuran
- Sediakan materi dan
2. Kemampuan menjelaskan
media pendidikan
pengetahuan suatu topic
kesehatan
3. Pertanyaan tentang
E:
masalah yang dihadapi
menurun - Ajarkan strategi yang
4. Menjalani pemeriksaan dapat digunakan untuk
yang tidak tepat meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
SDKI: D.0080 Setelah dilakukan tindakan SIKI: I.09314
10
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 Ansietas keperawatan selama 3x6 jam Reduksi ansietas
berhubungan
diharapkan kecemasan
dengan O:
Kekhawatiran pasien dapat tenang. Dengan
mengalami - Monitor tanda-tanda
kriteria hasil
kegagalan ansietas
SLKI: L.09093
T:
Tingkat Ansietas:
- Ciptakan suasanan
1. Menyingkirkan tanda
teraupetik utnuk
kecemasan
menumbuhkan
2. Tidak terdapat perilaku
kepercayaan
gelisah
E:
3. Menurunkan stimulasi
- Anjurkan
lingkungan ketika cemas
mengungkapkan
4. Menggunakan teknik
perasaan dan
relaksasi untuk
persepsi
menurunkan cemas
C:
5. Konsentrasi membaik
- Kolaborasi
6. Pola tidur membaik
pemberian obat
antiansietas, jika
perlu

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Jam
1. Selasa, 16 Nyeri akut - Melakukan pengkajian S: Nurya
November berhubungan nyeri komprehensif -P: Pasien mengatakan
2021 dengan Agen meliputi lokasi, nyeri masih terasa
(08.35) cidera fisik karakteristik, onset/ belum berkurang – Q:
durasi, frekuensi, pasien mengatakan
kualitas dan intesitas nyeri masih nyutnyutan
DO: hilang timbul – R:
- pasien Nampak Pasien mengatakan

11
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 menyeringai lokasi nyeri di bagian
menahan nyeri perut bawah. –S: Skala
skala nyeri pasien 5 nyeri pasien 4 – T:
DS: Pasien mengatakan
- pasien nyeri nyutnyutan hilang
mengatakan timbul
luka nya masih
nyeri nyut O:
nyutan seperti - Pasien terlihat
tertusuk tusuk. merasakan nyerinya
(09.45) - memberikan informasi Pasien dan keluarga pasien
tentang penyebab nyeri tampak memahami edukasi
yang diberikan perawat
dan memberikan terkait teknik relaksasi nafas
antisipasi dengan dalam untuk mengurangi
mengurangi pergerakan nyeri yang dialami pasien.
sehingga nyeri Ttv: TD : 148/104 mmHg
berkurang N : 80x/menit
RR : 20x/menit
DO: S : 36,5oC
- pasien Nampak Spo2 : 93%
memahami
tentang penyebab A: masalah teratasi
nyeri yang sudah sebagian
dijelaskan.
DS: P: Lanjutkan intervensi
- pasien - Mengulangi
mengatakan akan mengajarkan
Tarik nefas tentang teknik
panjang jika nyeri nonfarmakologi
dan mencoba - Memberikan
bicara pelan pelan farmakologi
supaya tidak pengurangan
terlalu terasa nyeri
nyeri.
(10.30) - mengajarkan kepada
pasien dan keluarga
tentang teknik nafas
dalam untuk
mengurangi rasa nyeri,
dan mengajarkan teknik
distraksi dengan
pengalihan seperti
mendengarkan
music/murottal
DO:
- pasien nampak

12
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 mengikuti anjuran
perawat untuk
menarik nafas
panjang.
DS:
pasien
mengatakan sudah
mencoba Tarik
nafas panjang tapi
masih terasa
(13.45) nyeri.
Memberikan injeksi obat
Inj Dexketoprofen 30mg
2. Selasa, 16 Defisit - Identifikasi kesiapan dan S: pasien mengatakan
November pengetahuan ingin mengetahui
kemampuan menerima
2021 berhubungan tentang perilaku hidup
(08.35) dengan informasi bersih
keterbatasan
DO: pasien tampak
kognitif O: pasien tampak
kooperatif kooperatif
TTV: TD : 148/104 mmHg
DS: pasien mengatakan N : 80x/menit
RR : 20x/menit
siap untuk mengetahui S : 36,5oC
tentang perilaku hidup Spo2 : 93%
bersih A: masalah teratasi
- Sediakan materi dan sebagian
media pendidikan P: lanjutkan intervensi
kesehatan - Sediakan materi
dan media
DO: pasien tampak pendidikan
kooperatif kesehatan
- Ajarkan strategi
DS: pasien mengatakan yang dapat
bersedia menerima digunakan untuk
meningkatkan
materi perilaku hidup perilaku hidup
bersih bersih dan sehat

- Ajarkan strategi yang

dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
13
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 DO: pasien tampak
kooperatif
DS:pasien mengatakan
dulunya jarang
melakukan perilaku
hidup bersih
3. Selasa, 16 Ansietas - Memonitor tanda-tanda S: Pasien mengatakan
november berhubungan masih merasakan cemas
ansietas
2021 dengan
Kekhawatiran DO: Pasien tampak O: Pasien tampak
mengalami cemas. TTV: TD: kooperatif. TTV: TD:
kegagalan 138/98 mmHg N: 138/98 mmHg N:
91x/menit RR: 91x/menit RR:
20x/menit S; 36,4 C 20x/menit S; 36,4 C
Spo2: 96% Spo2: 96%
DS: Pasien mengatakan A: Masalah teratasi
sebagian
masih terasa cemas
- Menciptakan suasanan P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-
teraupetik untuk tanda ansietas
menumbuhkan - Ciptakan
suasanan
kepercayaan teraupetik untuk
DO: Pasien tampak menumbuhkan
kepercayaan
kooperatif - Anjurkan
DS: Pasien mengatakan mengungkapkan
perasaan dan
bersedia untuk diberikan persepsi
intervensi keperawatan
- Menganjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
DO: Pasien tampak
mulai bercerita tentang
keluhannya
DS: Pasien mengatakan

14
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 masih terdapat rasa
cemas
- Mengkolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika perlu

No Hari/Tgl/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Jam
1. Rabu, 17 Nyeri akut - mengajarkan kepada S: Nurya
November berhubungan pasien dan keluarga P: Pasien mengatakan
2021 dengan Agen tentang teknik nafas nyeri sudah berkurang–
(11.45) cidera fisik dalam untuk Q: pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri, nyeri sudah
dan mengajarkan teknik berkurang/hilang timbul
distraksi dengan – R: Pasien mengatakan
pengalihan seperti lokasi nyeri di bagian
mendengarkan perut bawah. –S: Skala
music/murottal nyeri pasien 3 – T:
DO: hilang timbul
- pasien nampak
mengikuti anjuran O:
perawat untuk - Pasien tampak kurang
menarik nafas nyaman
panjang. - Pasien dan keluarga
DS: pasien tampak
pasien memahami edukasi
mengatakan sudah yang diberikan
mencoba Tarik perawat terkait teknik
nafas panjang tapi relaksasi nafas dalam
(13.45) masih terasa untuk mengurangi
nyeri. nyeri yang dialami
Memberikan injeksi obat pasien. Ttv: S: 35.3°C
Inj Dexketoprofen 30mg RR: 20x/mnt
N:75x/mnt TD:
110/75MmHg
SPO2:98%

A: masalah teratasi
sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Mengulangi
mengajarkan
15
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 tentang teknik
nonfarmakologi
- Memberikan
farmakologi
pengurangan
nyeri

No Hari/Tgl/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Jam
1. Kamis, 18 Nyeri akut - memberikan informasi S: Nurya
November berhubungan tentang penyebab nyeri -P: Pasien mengatakan
2021 dengan Agen dan memberikan nyeri sudah berkurang
(09.40) cidera fisik antisipasi dengan dan terus mengulang
mengurangi pergerakan teknik nafas dalam
sehingga nyeri ketika nyeri muncul –
berkurang Q:ditusuk-tusuk– R:
DO: Pasien mengatakan
- pasien Nampak lokasi nyeri si perut
memahami bagian bawah. –S: Skala
tentang penyebab nyeri pasien 2 – T:
nyeri yang sudah Pasien mengatakan
dijelaskan. nyeri nyutnyutan hilang
DS: timbul
- pasien
mengatakan akan O:
Tarik nefas - Pasien terlihat
panjang jika nyeri merasakan nyerinya
dan mencoba - Pasien dan keluarga
bicara pelan pelan pasien tampak
supaya tidak memahami edukasi
terlalu terasa yang diberikan
nyeri. perawat terkait teknik
- mengajarkan kepada relaksasi nafas dalam
pasien dan keluarga untuk mengurangi
tentang teknik nafas nyeri yang dialami
dalam untuk pasien. Ttv: S: 36,4°C
mengurangi rasa nyeri, RR: 20x/mnt
dan mengajarkan teknik N:81x/mnt TD:
distraksi dengan 126/77MmHg
pengalihan seperti SPO2:98%
mendengarkan
music/murottal A: masalah teratasi
DO:
- pasien nampak P: Lanjutkan intervensi
mengikuti anjuran - Mengulangi
16
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 perawat untuk mengajarkan
menarik nafas tentang teknik
panjang. nonfarmakologi
DS: - Memberikan
pasien farmakologi
mengatakan sudah pengurangan
mencoba Tarik nyeri
nafas panjang tapi
masih terasa
(13.35) nyeri.
Memberikan injeksi obat
Inj Dexketoprofen 30mg
2 Rabu, 17 Defisit -
november pengetahuan
2021

17
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten