Lampiran II : CONTOH SURAT LAMARAN

UNTUK FORMASI TENAGA KESEHATAN

SURAT LAMARAN (diketik computer)

Bima, September 2018

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Bima
Perihal : Permohonan diangkat menjadi Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Daerah dan Pendidikan
Kabupaten Bima Tahun 2018 Pelatihan
di-
Bima

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya

saya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Kabupaten Bima Tahun 2018.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya

lampirkan dokumen sebagai berikut :
a. Pas Foto;
b. Ijazah;
c. Transkrip Nilai;
d. KTP;
e. Kartu Keluarga;
f. Surat Tanda Registrasi (STR).

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan

saya semoga Bupati dapat mengabulkannya.

Pemohon,

Materai Rp. 6000

(………………...)
 Lampiran

CONTOH AMPLOP

TAMPAK DEPAN
LAMARAN CPNS
PENDIDIKAN : S1 Pendidikan Matematika
JABATAN YANG DILAMAR : Guru Matematika Pertama

Kepada
Yth. Bupati Bima
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
dan Pendidikan Pelatihan
PO. BOX 123
Bima 84100

TAMPAK BELAKANG

PENGIRIM:
IMAWARDI, SH
d/a JALAN LINTAS SUMBAWA
SANOLO, KECAMATAN BOLO
KAB. BIMA
Lampiran

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila diangkat menjadi Calon

Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Bima Tahun 2018 :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Bima dan

tidak mengajukan pindah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT PNS;
2. Apabila di kemudian hari saya tetap mengajukan pindah
dengan alasan apapun, bersedia mengundurkan diri dari
CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Bima.

Pemohon,

Materai Rp. 6000

(………………...)