Bp/Ibu/Sdr………………………
Ing…………………………
LELAYU
INNA LILLAHI WA INNA ILLAIHI ROJI’UN
Assalamu’ alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh
Sampun katimbalan wonten ngarsanipun Gusti Allah SWT kanthi tentrem jalaran
gerah sakwetawis wekdal panjenenganipun almarhumah