FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN

Panitia Pelatihal
Email: bmhsdiklatkeperawatann@gmail.com

Nama di ID (Nametag) :
name in the ID Badges

Nama di Sertifikat :
Name in the Certificate

No. KTP :
No ID Card

Tempat, Tanggal Lahir :

The date of Birth

Jabatan :
Occupation

Instansi / Rumah Sakit :

Office/ Hospital

Pengalaman Kerja :
Job Experience

Nama Kabid :

No. HP Kabid :

Alamat :
Address

Propinsi :
Province

Email :

Telp. :

Fax. :

HP :

Kompetensi yang diminati : ICU NICU KAMAR BEDAH FERTILITAS

LAPARASKOPI INTERNASIONAL (INELPP) BTCLS

ASESOR KEPERAWATAN MANAJ. BANGSAL

SW LEAN HOSPITAL PIJAT BAYI ......……………

Beritanda √ pada kompetensi yang diminati

Referensi :
(jika ada)

Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer:

BANK CIMB Niaga
TandaTangan,
A/N. PT. BMHS Diklat Indonesia Signature
( )
No. Rek: 800146581800
Kirim bukti pembayaran dan sertakan
formulir pendaftaran ke alamat
Email: bmhsdiklatkeperawatan@gmail.com