SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Putu Dewi Novita, AMd. Kep.
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 25 November 1984
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Lingk. Magersari RT.06 RW.04 Kel. Pandaan Kec.Pandaan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut:

1.Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan khususnya :
a. Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
b. Petunjuk Pelaksanaan Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010
2.Mentaati kode etik profesi yang berlaku
3.Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan
standar profesi
4.Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter
5.Tidak memasang papan praktik atau yang sejenisnya
6.Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani
7.Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami
bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah
Nomor 5 Tahun 2005 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pandaan, 1 September 2016

Putu Dewi Novita, AMd. Kep.

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rangga Pasubaya,Skep. Ns
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 27 April 1982
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Jl.Pesantren Putri No 02 RT.02 RW.06 Ds.Glagahsari Kec.Sukorejo

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut:

1.Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan khususnya :
a. Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
b. Petunjuk Pelaksanaan Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010
2.Mentaati kode etik profesi yang berlaku
3.Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan
standar profesi
4.Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter
5.Tidak memasang papan praktik atau yang sejenisnya
6.Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani
7.Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami
bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah
Nomor 5 Tahun 2005 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pandaan, 1 September 2016

Rangga Pasubaya, Skep.Ns

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kradin Wanodyo Rahayu, AMd. Kep.
Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 12 Oktober 1982
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Jl,Urip Sumoharjo RT.008 RW.006 Kel. Pandaan Kec.Pandaan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut:

1.Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan khususnya :
a. Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
b. Petunjuk Pelaksanaan Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010
2.Mentaati kode etik profesi yang berlaku
3.Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan
standar profesi
4.Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter
5.Tidak memasang papan praktik atau yang sejenisnya
6.Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani
7.Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami
bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah
Nomor 5 Tahun 2005 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pandaan, 1 September 2016

Kradin Wanodyo Rahayu, AMd. Kep.

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Priyo Keri Mulyono, AMd. Kep.
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 05 Desember 1985
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Lingk. Pasegan RT.02 RW.04 Kel. Petung Asri Kec.Pandaan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut:

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan
khususnya :
a. Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
b. Petunjuk Pelaksanaan Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku
3. Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan
pendidikan dan standar profesi
4. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari
dokter
5. Tidak memasang papan praktik atau yang sejenisnya
6. Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani
7. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami
bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah
Nomor 5 Tahun 2005 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pandaan, 1 September 2016

Priyo Keri Mulyono, AMd. Kep.

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfa Zuroidah, AMd. Kep.
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 30 Agustus 1981
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Perum Mutiara Citra Graha B3-25 Sidoarjo

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut:

1.Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan khususnya :
a. Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
b. Petunjuk Pelaksanaan Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010
2.Mentaati kode etik profesi yang berlaku
3.Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan
standar profesi
4.Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter
5.Tidak memasang papan praktik atau yang sejenisnya
6.Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani
7.Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami
bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah
Nomor 5 Tahun 2005 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pandaan, 1 September 2016

Zulfa Zuroidah, AMd. Kep.

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erik Paristina, AMd. Kep.
Tempat, tanggal lahir : Malang, 29 November 1981
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Lingk. Pasegan RT.02 RW.04 Kel. Petung Asri Kec.Pandaan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut:

1.Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan khususnya :
a. Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
b. Petunjuk Pelaksanaan Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010
2.Mentaati kode etik profesi yang berlaku
3.Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan
standar profesi
4.Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter
5.Tidak memasang papan praktik atau yang sejenisnya
6.Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani
7.Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami
bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah
Nomor 5 Tahun 2005 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pandaan, 1 September 2016

Erik Paristina, AMd. Kep.

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umi Kulsum, AMd. Kep.
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 04 Juni 1978
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Besuki RT.01 RW.20 Kejapanan Kec. Gempol

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut:

1.Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan khususnya :
a. Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
b. Petunjuk Pelaksanaan Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010
2.Mentaati kode etik profesi yang berlaku
3.Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan
standar profesi
4.Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter
5.Tidak memasang papan praktik atau yang sejenisnya
6.Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani
7.Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami
bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah
Nomor 5 Tahun 2005 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pandaan, 1 September 2016

Imi Kulsum, AMd. Kep.

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Titik Hariyanto, AMd. Kep.
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 23 September 1982
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Dsn.Tudan RT.001 RW.008 Kemirisewu Kec.Pandaan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut:

1.Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan khususnya :
a. Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
b. Petunjuk Pelaksanaan Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010
2.Mentaati kode etik profesi yang berlaku
3.Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan
standar profesi
4.Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter
5.Tidak memasang papan praktik atau yang sejenisnya
6.Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani
7.Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami
bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah
Nomor 5 Tahun 2005 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pandaan, 1 September 2016

Titik Hariyanto, AMd. Kep.

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Putu Dewi Novita, AMd. Kep.
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 25 November 1984
Pekerjaan : Perawat
Alamat rumah : Lingk. Magersari RT.06 RW.04 Kel. Pandaan Kec.Pandaan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut:

8.Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan khususnya :
c. Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
d. Petunjuk Pelaksanaan Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010
9.Mentaati kode etik profesi yang berlaku
10. Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan
standar profesi
11. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter
12. Tidak memasang papan praktik atau yang sejenisnya
13. Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani
14. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami
bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah
Nomor 5 Tahun 2005 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pandaan, 1 September 2016

Putu Dewi Novita, AMd. Kep.