SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizki Rahmadhani

NIK : 1171044102950002
Alamat : Jl. Bayeun no. 12 Kopelma Darussalam, B. Aceh
No Hp : 081377031528
Rumah Sakit Pemberi Rekomendasi : RSUD Aceh Tamiang

memberikan Kuasa Penuh Kepada Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat Jenderal Tenaga
Kesehatan Kementerian Kesehatan atau yang ditugaskan bertindak untuk dan atas nama saya dalam
pengambilan dan penyimpanan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter Spesialis/Dokter
Subspesialis di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta setelah lulus studi Dokter
Spesialis/Dokter Subspesialis.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan seperlunya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Banda Aceh, Desember 2022

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Direktur Penyediaan
Tenaga Kesehatan*)

Meterai Rp 10.000, -

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP. (dr. Rizki Rahmadhani)

*) Tidak perlu ditandatangani saat pendaftaran. Berkas surat kuasa dikirimkan ke kantor LPDP
setelah dinyatakan lulus seleksi.