UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru

Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya
Telp (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id website: www.ppmb.unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
SUMBANGAN PEMBINAAN & PENINGKATAN PENDIDIKAN (SP3)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Hp :

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup membayar Sumbangan Pembinaan dan Peningkatan
Pendidikan (SP3) Program Alih Jenis Universitas Airlangga sesuai dengan Peraturan Rektor nomor
24 tahun 2016 :

Pilihan Program Studi : _________________________________________________

Sebesar : _________________________________________________
Terbilang : _________________________________________________

Dengan ketentuan :
1. Akan dilunasi pada saat mendaftar ulang.
2. Semua pembayaran (Biaya Registrasi, SOP, dan SP3) yang telah dilakukan tidak dapat diminta
kembali dengan alasan apapun.
3. Surat pernyataan ini dibuat sepengetahuan dan persetujuan orang tua/wali saya, serta
bertanggungjawab atas kebenaran isinya dan bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku jika
saya mengingkari.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Surabaya,
Orang Tua/Wali Pelamar Materai
Rp 6.000,-

(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)

*) Besaran UKA minimal masing-masing prodi dapat dilihat pada website ppmb.unair.ac.id