KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)

C. GEDUNG DAN BANGUNAN

TAHUN 2021
No. Jenis Barang/ Nomor Kondisi Kontruksi Bangunan Luas Letak/Lokasi Dokumen Gedung Luas Status Nomor Asal Usul Harga Ket.
Nama Barang Kode Register Bangunan Bertingkat/ Beton/ Lantai Alamat Tanggal Nomor (M²) Tanah Kode Tanah
Barang (B. KB, RB) Tidak Tidak (M²)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PUSKEMAS INDUK B TIDAK TIDAK JABIREN Hibah
2 PUSKEMAS RAWAT INAP B TIDAK TIDAK JABIREN Hibah
3 RUMDIN DOKTER B TIDAK TIDAK JABIREN Hibah
4 RUMDIN DOKTER GIGI B TIDAK TIDAK JABIREN Hibah
5 RUMDIN PARAMEDIS B TIDAK TIDAK JABIREN Hibah
6 PUSTU GARUNG B TIDAK TIDAK GARUNG Hibah
7 POSKESDES HENDA B TIDAK TIDAK HENDA Hibah
8 POLINDES HENDA B TIDAK TIDAK HENDA Hibah
9 PUSTU SIMPUR B TIDAK TIDAK SIMPUR Hibah
10 POLINDES SIMPUR RB TIDAK TIDAK SIMPUR Hibah
11 PUSTU SAKA KAJANG B TIDAK TIDAK SAKA KAJANG Hibah
12 POLINDES SAKA KAJANG RB TIDAK TIDAK SAKA KAJANG Hibah
13 PUSTU UPT JABIREN RB TIDAK TIDAK UPT JABIREN Hibah
14 POSKESDES UPT JABIREN B TIDAK TIDAK UPT JABIREN Hibah
15 PUSTU PILANG B TIDAK TIDAK PILANG Pinjam
16 POSKESDES PILANG B TIDAK TIDAK PILANG Pinjam
17 PUSTU T. NUSA B TIDAK TIDAK T. NUSA Hibah
18 POSKESDES T. NUSA B TIDAK TIDAK T. NUSA Hibah
19 POSKESDES TARUNA JAYA RB TIDAK YA DESA TARUNA JAYA Sewa
20 POLINDES TANJUNG TARUNA RB TIDAK TIDAK DESA TANJUNG TARUNA Sewa
21 GEDUNG AULA PKM JABIREN B TIDAK YA DESA JABIREN Hibah

Mengetahui , Jabiren, Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Jabiren, Pembantu Pengurus Barang

RUSTAM EFFENDIE,SKM NURHADI,A.Md.Kep

NIP. 19720918 199202 1 001 NIP.19750227 199703 1 004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
B. PERALATAN DAN MESIN
TAHUN 2021
No. Kode Jenis Barang/ Nomor Merk/Type Ukuran/ Bahan Tahun Nomor Asal Usul Harga Ket.
Barang Nama Barang Register CC pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB Cara Perolehan Kondisi
Pembelian
1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Mobil Pusling Roda 4 Isuzu ELF 77PS 2,771 1999 Izusu HCNH55EY3 M008554 KH 8808 AM Di Propinsi APBD I PKM RB
2 Mobil Pusling Roda 4 Isuzu ELF 77PS 2,771 1999 Izusu HCNH55EY3 M008554 KH 8808 AM Di Propinsi APBD I PKM RB
3 Kendaraan Roda 2 Honda GL 160 D 160 2004 Honda MH1KC1136K-018142 KC11E-1018083 KH 2158 JY E3916546 M Dak Non DR PKM RB
4 Kendaraan Roda 2 Honda NF 100 SE 100 2008 Astra MH1HB71168K507105 HB71E1504836 B 6534 PKQ 9B4906MGY31A PUSAT/APBN Analita Yanti B
5 Mobil Inova E Toyota/Inova E 1.998 cc 2009 Toyota MHFXW41G390036816 1TR-6769509 KH 1019 JU APBD P. Pisau PKM RS
7 Kendaraan Roda 2 Yamaha Vega R 102 2010 Yamaha MH3AST2106K-062403 4 ST-1421070 KH 2056 JY D9957278 M APBN Dinkes B
6 Kendaraan Roda 2 Honda/NF 125 TD 125 2010 Astra MH1JB8110AK-536306 JB81E-1351686 KH 2340 JY APBD Hartarini B
7 Kendaraan Roda 2 Honda/NF 125 TD 125 2010 Astra MH1JB811DAK-536144 JB81E-1532230 KH 2334 JY APBD Yohanna.B B
8 Kendaraan Roda 2 Honda/NF 125 TD 125 2010 Astra MH1JB8117AK-531426 JB81E-1526865 KH 2353 JY APBD Hesty.DT B
9 Kendaraan Roda 2 Honda/NF125TD M/T 124.8 2013 Astra MH1JB8115DK-911899 JB81E-1907772 KH 4269 JY APBD Susilu B
10 Kendaraan Roda 2 Honda/NF125TD M/T 124.8 2013 Astra MH1JB8114DK-917323 JB81E1913433 KH 4230 JY APBD Susana B
11 Kendaraan Roda 2 Honda/NF125TD M/T 124.8 2013 Astra MH1JE8115DK-909649 JB81E-1905714 KH 4251 JY APBD Eliskaderatama B
12 Kendaraan Roda 2 Honda/NF125TD M/T 124.8 2013 Astra MH1JB811XDK-917357 JB81E-1913488 KH 4231 JY APBD Daroyah B
13 Kendaraan Roda 2 Honda/NF125TD M/T 124.8 2013 Astra MH1JB8114DK-917354 JB81E-1913470 KH 4213 JY APBD Kurni.K B
14 Kendaraan Roda 2 Honda/NF125TD M/T 124.8 2013 Astra MH1JB8112DK-917272 JB81E-1913327 KH 4218 JY APBD Ruthsiana B
15 Mobil Ambulance KIA/K2700 2665 2018 KIA KNCSHX71LJ7241662 J2790011 KH 9032 JW 002632927M APBD PKM B
16 Kendaraan Roda 2 HONDA Beat 125 2019 Honda MH1JF135KK015630 KH 4862 JY APBD dr.Olivia.M.M B
17 Kendaraan Roda 2 Yamaha /Yupiter 113 2020 Yamaha MH3UE1120KJ228341 E3R5E0240051 KH 4922 JY Q08261873M APBD Pina Asari B
18 Kendaraan Roda 2 Yamaha /Yupiter 113 2020 Yamaha MH3UE1120KJ236135 E3R5E-0248145 KH 4931 JY Q08261882MK APBD Dinkes B

Mengetahui , Pembantu Pengurus Barang

Kepala UPT Puskesmas Jabiren,

RUSTAM EFFENDIE,SKM NURHADI,A.Md.Kep

NIP. 19720918 199202 1 001 NIP.19750227 199703 1 004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
A. TANAH
TAHUN 2021
Jenis Barang/ Nomor Luas Tahun Status Tanah Asal Harga
No. Nama Barang Kode Lantai Penga- Letak/Alamat Sertifikat Penggunaan Usul Ribuan Ket.
Register Hak
Barang (M²) daan Tgl Nomor (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tanah Untuk PUSKEMAS INDUK 1994 JABIREN Bangunan Beli 750
2 Tanah Untuk PUSKEMAS RAWAT INAP 1999 JABIREN Bangunan Beli 750
3 Tanah Untuk RUMDIN DOKTER GIGI 1994 JABIREN Bangunan Beli 750
4 Tanah Untuk RUMDIN PARAMEDIS 1994 JABIREN Bangunan Beli 750
5 Tanah Untuk PUSTU GARUNG 1994 GARUNG Bangunan Hibah 0
6 Tanah Untuk POLINDES HENDA 1994 HENDA Bangunan Hibah 0
7 Tanah Untuk PUSTU SIMPUR 1994 SIMPUR Bangunan Hibah 0
8 Tanah Untuk POLINDES SIMPUR 1994 SIMPUR Bangunan Hibah 0
9 Tanah Untuk PUSTU SAKA KAJANG 1994 SAKA KAJANG Bangunan Hibah 0
10 Tanah Untuk POLINDES SAKA KAJANG 1994 SAKA KAJANG Bangunan Hibah 0
11 Tanah Untuk POSKESDES UPT JABIREN 2018 UPT JABIREN Bangunan Hibah 0
12 Tanah Untuk PUSTU PILANG 2009 PILANG Bangunan Pribadi 0
13 Tanah Untuk POSKESDES PILANG 1994 PILANG Bangunan Pribadi 0
14 Tanah Untuk PUSTU T. NUSA 1994 T. NUSA Bangunan Hibah 0
15 Tanah Untuk POSKESDES T. NUSA 1994 T. NUSA Bangunan Hibah 0
16 Tanah Untuk POSKESDES TARUNA JAYA 1994 DESA TARUNA JAYA Bangunan Hibah 0
17 Tanah Untuk PUSTU TANJUNG TARUNA 1994 DESA TANJUNG TARUNA Bangunan Hibah 0
18 Tanah Untuk POSKESDES HENDA 1994 HENDA Bangunan Hibah 0
19 Tanah Untuk PUSTU UPT JABIREN 1994 JABIREN Bangunan Hibah 0
20 Tanah Untuk RUMDIN DOKTER 1994 JABIREN Bangunan Beli 750

Mengetahui , Jabiren, Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Jabiren, Pembantu Pengurus Barang

RUSTAM EFFENDIE,S.K.M NURHADI,A.Md.Kep

#REF! NIP.19750227 199703 1 004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
C. GEDUNG DAN BANGUNAN

No. Jenis Barang/ Nomor Kondisi Kontruksi Bangunan Luas Dokumen Gedung Status Nomor Asal Usul Harga Ket.
Nama Barang Kode Register Bangunan Bertingkat/ Beton/ Lantai Tanggal Nomor Tanah Kode Tanah
Barang (B. KB, RB) Tidak Tidak (M²)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13 14 15 16 17
1 PUSKEMAS INDUK B TIDAK TIDAK
2 PUSKEMAS RAWAT INAP B TIDAK TIDAK
3 RUMDIN DOKTER B TIDAK TIDAK
4 RUMDIN DOKTER GIGI RB TIDAK TIDAK
5 RUMDIN PARAMEDIS B TIDAK TIDAK
6 PUSTU GARUNG B TIDAK TIDAK
7 POSKESDES HENDA B TIDAK TIDAK
8 POLINDES HENDA B TIDAK TIDAK
9 PUSTU SIMPUR B TIDAK TIDAK
10 POLINDES SIMPUR B TIDAK TIDAK
11 PUSTU SAKA KAJANG B TIDAK TIDAK Tahun 2014 bermasalah
12 POLINDES SAKA KAJANG RB TIDAK TIDAK
13 PUSTU UPT JABIREN RB TIDAK TIDAK
14 POSKESDES UPT JABIREN B TIDAK TIDAK
15 PUSTU PILANG B TIDAK TIDAK
16 POSKESDES PILANG B TIDAK TIDAK
17 PUSTU T. NUSA RB TIDAK TIDAK
18 POSKESDES T. NUSA B TIDAK TIDAK
19 POSKESDES TARUNA JAYA B TIDAK YA
20 POLINDES TANJUNG TARUNA B TIDAK TIDAK

Jabiren 1 Januari 2014

Bendahara Barang, MENGETAHUI

Pimpinan Puskesmas Jabiren,

DAROYAH H.YANI,SKM
NIP. 19740312 200501 2 012 NIP. 19700101 199702 1 004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
D, JALAN,IRIGASI DAN JARINGAN

No. Jenis Barang/ Nomor Dokumen Status Nomor Kondisi

Nama Barang Kode Register Kontruksi Panjang ( KM ) Lebar ( M2 ) Letak/Lokasi Tanggal Nomor Tanah Kode Tanah Asal Usul Harga (B,KB,RB) Ket
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jabiren Januari 2017

Mengetahui , Pembantu Pengurus & penyimpan Barang
Kepala UPTD Puskesmas Jabiren,

H.YANI,SKM NURHADI
NIP. 19700101 199702 1 004 NIP.19750227 199703
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
D, JALAN,IRIGASI DAN JARINGAN

No. Jenis Barang/ Nomor Dokumen Status Nomor Kondisi

Nama Barang Kode Register Kontruksi Panjang ( KM ) Lebar ( M2 ) Letak/Lokasi Tanggal Nomor Tanah Kode Tanah Asal Usul Harga (B,KB,RB) Ket
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jabiren Januari 2018

Mengetahui , Pembantu Pengurus Barang
Kepala UPT Puskesmas Jabiren,

RUSTAM EFFENDIE,SKM NURHADI

NIP. 19720918 199202 1 001 NIP.19750227 199703 1 004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
D, JALAN,IRIGASI DAN JARINGAN

No. Jenis Barang/ Nomor Dokumen Status Nomor Kondisi

Nama Barang Kode Register Kontruksi Panjang ( KM ) Lebar ( M2 ) Letak/Lokasi Tanggal Nomor Tanah Kode Tanah Asal Usul Harga (B,KB,RB) Ket
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jabiren Januari 2022

Mengetahui , Pembantu Pengurus Barang
Kepala UPT Puskesmas Jabiren,

RUSTAM EFFENDIE,S.K.M NURHADI,A.Md.Kep

NIP. 19720918 199202 1 001 NIP.19750227 199703 1 004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
E , ASET TETAP LAINNYA

No. Jenis Barang/ Nomor Buku Perpustakaan Barang bercorak kesenian/kebudayaan Hewan/ternak & tumbuhan Tahun Asal usul
Nama Barang Kode Judul Spesifikasi Asal daerah Pencipta Bahan Jenis Ukuran Jumlah Cetak perolehan Harga
Register
Barang Pencipta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 17
1 PUSKEMAS INDUK B TIDAK TIDAK
2 PUSKEMAS RAWAT INAP B TIDAK TIDAK
3 RUMDIN DOKTER B TIDAK TIDAK
4 RUMDIN DOKTER GIGI RB TIDAK TIDAK
5 RUMDIN PARAMEDIS B TIDAK TIDAK
6 PUSTU GARUNG B TIDAK TIDAK
7 POSKESDES HENDA B TIDAK TIDAK
8 POLINDES HENDA B TIDAK TIDAK
9 PUSTU SIMPUR B TIDAK TIDAK
10 POLINDES SIMPUR B TIDAK TIDAK
11 PUSTU SAKA KAJANG B TIDAK TIDAK Tahun 2014 bermasalah
12 POLINDES SAKA KAJANG RB TIDAK TIDAK
13 PUSTU UPT JABIREN RB TIDAK TIDAK
14 POSKESDES UPT JABIREN B TIDAK TIDAK
15 PUSTU PILANG B TIDAK TIDAK
16 POSKESDES PILANG B TIDAK TIDAK
17 PUSTU T. NUSA RB TIDAK TIDAK
18 POSKESDES T. NUSA B TIDAK TIDAK
19 POSKESDES TARUNA JAYA B TIDAK YA
20 POLINDES TANJUNG TARUNA B TIDAK TIDAK

Mengetahui , Jabiren, Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Jabiren, Pembantu Pengurus Barang

RUSTAM EFFENDIE,S.K.M NURHADI,A.Md.Kep

NIP. 19720918 199202 1 001 NIP.19750227 199703 1 004
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
F , KONTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Kontruksi bangunan Luas ( M2) Dokumen Tgl,bln,thn Asal usul Nilai

No. Jenis Barang/ Asal usul
Nama Barang Penggunaan( P,SP,D ) Bertingkat/ Beton/ Letak /lokasi Tanggal Nomor Status Tanah Nomor Kode kontrak
pembiayaan
tidak Tidak perolehan ( Ribuan )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 17
1 PUSKEMAS INDUK Tidak Beton Hibah
2 PUSKEMAS RAWAT INAP Tidak Beton Hibah
3 RUMDIN DOKTER Tidak Beton Hibah
4 RUMDIN DOKTER GIGI Tidak Beton Hibah
5 RUMDIN PARAMEDIS Tidak Beton Hibah
6 PUSTU GARUNG Tidak Beton Hibah
7 POSKESDES HENDA Tidak Beton Hibah
8 POLINDES HENDA Tidak Beton Hibah
9 PUSTU SIMPUR Tidak Beton Hibah
10 POLINDES SIMPUR Tidak Beton Hibah
11 PUSTU SAKA KAJANG Tidak Beton Hibah
12 POLINDES SAKA KAJANG Tidak Beton Hibah
13 PUSTU UPT JABIREN Tidak Beton Hibah
14 POSKESDES UPT JABIREN Tidak Beton Hibah
15 PUSTU PILANG Tidak Beton Pinjam
16 POSKESDES PILANG Tidak Beton Pinjam
17 PUSTU T. NUSA Tidak Beton Hibah
18 POSKESDES T. NUSA Tidak Beton Hibah
19 POSKESDES TARUNA JAYA Tidak Beton Sewa
20 POLINDES TANJUNG TARUNA Tidak Beton Sewa
21 GEDUNG AULA PKM JABIREN Tidak Beton Hibah
Jabiren, Januari 2022
Mengetahui , Pembantu Pengurus Barang
Kepala UPT Puskesmas Jabiren,

RUSTAM EFFENDIE,S.K.M NURHADI,A.Md.Kep

NIP. 19720918 199202 1 001 NIP.19750227 199703 1 004
 Lampiran 2
Rincian Aset Tetap – Gedung dan Bangunan berupa Rumah Negara/Rumah Dinas
Pada Puskesmas Jabiren
Berita Acara
Penggunaan
Penggunaan
Barang/Surat Izin
No. dan Tgl.
Jenis Barang/Nama No. Register Penghuni
No.
Barang pada KIB
Status/ Berita Acara Keterangan
Tidak Jika Ada**
Nama Pengguna Jabatan Letak/Lokasi Alamat Ada
Ada
Pengguna
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 RUMDIN DOKTER 001 dr Olivia MM PNS Jln Trans Kalimntan KM 52 √
2 RUMDIN DOKTER GIGI 002 Pina Asari PNS Jln Trans Kalimntan KM 53 √
3 RUMDIN DOKTER 003 dr Dea Intan Soraya PNS Jln Trans Kalimntan KM 54 √
4 RUMDIN PARAMEDIS 004 Hesty D Tuerah PNS Jln Trans Kalimntan KM 55 √
5 RUMDIN PARAMEDIS 005 Johnson PNS Jln Trans Kalimntan KM 56 √
6 RUMDIN PARAMEDIS 006 Kurni Kusnela PNS Jln Trans Kalimntan KM 57 √
7 RUMDIN PARAMEDIS 007 Marsi NS Jln Trans Kalimntan KM 58 √
8 RUMDIN PARAMEDIS 008 Kiki Maria PNS Jln Trans Kalimntan KM 59 √

*Informasi pada Tabel merupakan Contoh Pengisian

**Jika terdapat Berita Acara mohon dilampirkan dalam bentuk Softcopy PDF
***Mohon Print menggunakan Kertas A4 Mengetahui ,
Kepala UPTD Puskesmas Jabiren,

RUSTAM EFFENDIE,SKM
NIP. 19720918 199202 1 001