Lampiran 1

Rincian Aset Tetap – Peralatan dan Mesin berupa Kendaraan Roda 2 dan 4
Pada Puskesmas…....................

Jenis Kendaraan Penggunaan Keterangan

No. Register
No. Nomor Polisi Nama Status/
Jenis Merk Type pada KIB Posisi Barang
Pengguna Jabatan Pengguna
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KH 1234 JU Sepeda Motor Honda Kharisma 125 00016 Sdr. A Kepala Dinas/ Sekretaris Kantor ABC
2 KH 4567 JW Sepeda Motor Yamaha Jupiter Z 125 0005 Sdr. B Mantan Anggota DPRD - Belum dikembalikan
3 KH 233 JU Mobil Mitshubisi Pajero Sport 0006 Sdr. C Pensiunan PNS - Belum dikembalikan
4 KH 9382 JW Mobil Toyota Avanza 00046 Operasional - UPT ABC
5 KH 9382 JW Mobil Toyota Avanza 00036 - - - Masih ditelusuri/hilang

Dst.
*Informasi pada Tabel merupakan Contoh Pengisian
Pulang Pisau, Maret 2022
Kepala Puskesmas…............

(tanda tangan dan stempel)

Nama
NIP
 Lampiran 2
Rincian Aset Tetap – Gedung dan Bangunan berupa Rumah Negara/Rumah Dinas
Pada Puskesmas….........

Berita Acara Penggunaan

No. Penggunaan
Barang/Surat Izin Penghuni No. dan Tgl. Berita Acara Jika
No. Jenis Barang/Nama Barang Register Keterangan
Letak/ Ada**
pada KIB Status/ Tidak
Nama Pengguna Lokasi Ada
Jabatan Pengguna Ada
Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
09/Disdik/09/2020 tgl 9 Sep
1* Rumah Negara Gol. III 16 Sdr. A PNS Jl. ABC v
2020
2 Rumah Negara Gol. I 5 Sdr. B Tenaga Kontrak Desa XYZ v Guru/Tenaga Kesehatan
09/Dinas ABC/10/2020 tgl 9
3 Rumah Negara Gol. I 6 Sdr. C Pensiunan PNS Jl. NMO v
Sep 2020
4 Rumah Negara Gol. III 46 Sdr. D Masyarakat Desa ABC v
5 Rumah Negara Gol. III 36 - - - - - Tidak digunakan
Dst.

*Informasi pada Tabel merupakan Contoh Pengisian

**Jika terdapat Berita Acara mohon dilampirkan dalam bentuk Softcopy PDF
***Mohon Print menggunakan Kertas A4 Pulang Pisau, Maret 2022
Kepala Puskesmas….........

(tanda tangan dan stempel)

Nama
NIP
 Lampiran 3
Rincian Aset Tetap yang dimanfaatkan oleh Pihak Lain selain Pemerintah Kab. Pulang Pisau
Pada Puskesmas…..........

Pihak Lain
No.
Bentuk Pemanfaatan** Keteranga
No. Jenis Aset Nama Barang Register No. dan Tgl. Perjanjian
n
pada KIB Nama Entitas/Pihak Lain Ada
Tidak
Keterangan
Ada
1 2 3 6 7 8 9 10
1 Tanah Tanah Kaveling 16 Kementerian X V Pinjam Pakai 009/BA/DinasA/X/2018

2 Tanah Tanah untuk Bangunan 5 Pemerintah Desa Y V - -

Bangunan Gedung
3 Gedung dan Bangunan 6 Organisasi ABC V - -
Kantor
Bangunan Semi
4 Gedung dan Bangunan 46 Perusahaan Swasta V Sewa 009/BA/DinasA/X/2018
Permanen
Kerjasama
5 Peralatan dan Mesin Mobil Toyota ABC 36 Lembaga Y V 009/BA/DinasA/X/2018
Pemanfaatan

Dst.
*Informasi pada Tabel merupakan Contoh Pengisian
**Jika terdapat Berita Acara mohon dilampirkan dalam bentuk Softcopy PDF
***Mohon Print menggunakan Kertas A4 Pulang Pisau, Maret 2022
Kepala Puskesmas…...........

(tanda tangan dan stempel)

Nama
NIP
 Lampiran 4
Rincian Realisasi Belanja Modal/Pemeliharaan atas Aset yang Bukan Milik Pemda
Pada Puskesmas….................

Pihak
No. Jenis Aset Nama Barang Nilai Realisasi No. dan Tanggal Bukti Keterangan
Lain
1 2 3 10
Belanja Modal/Pemeliharaan
Yayasan
1 Gedung dan Bangunan Gedung Kantor ABC Rp2,000,000.00 09/SP2D-GU/09/2021
ABC
Lembaga
2 Jalan Irigasi dan Jaringan Jalan Desa ABC Rp12,000,000.00 09/SP2D-LS/09/2021
XYZ
3 Peralatan dan Mesin Mobil ABC Desa ABC Rp62,000,000.00 09/SP2D-GU/09/2021
Dst.

*Informasi pada Tabel merupakan Contoh Pengisian

***Mohon Print menggunakan Kertas A4
Pulang Pisau, Maret 2022
Kepala Puskesmas….........

(tanda tangan dan stempel)

Nama
NIP