SURAT IZIN PENGGUNAAN/PENYIMPANAN

BARANG MILIK DAERAH (KENDARAAN RODA DUA)

Nomor : .

Dalam rangka penggunaan Barang Milik Daerah Kendaraan Roda Dua di

lingkungan Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Daerah
Kabupaten Kolaka Utara;
Nama : MUSLIMIN
NIP : 198312092007011002
Jabatan : Penyuluh KB
Nomor Hp : 0811 4167 167
Nomor Whatsap* : 0811 4167 167

DI IZINKAN
Untuk memakai dan menyimpan, 1 (satu) unit Barang Milik daerah (sebutkan
nama barang), (Kartu Identitas Barang Terlampir)
Dengan ketentuan :
1. Pemberian izin bersifat sementara dan akan disesuaikan dengan
kepentingan dinas dan penugasan pejabat/pegawai yang bersangkutan;
2. Pemberian Izin berlaku satu tahun dan dapat diperpanjang;
3. Pemakai berkewajiban untuk mencegah/menghindari terjadinya
kehilangan/kerusakan Barang Milik daerah Kendaraan Roda DT 2244J;
4. Pemakai Barang Milik Daerah Kendaraan Roda DT 2244J
bertanggungjawab atas segala pemeliharaan, kerusakan dan kehilangan
kendaraan yang dipakai, dan bersedia dikenakan Tuntutan Ganti Rugi
(TGR) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
5. Pemakaian Barang Milik Daerah Kendaraan Roda DT 2244J hanya untuk
keperluan dinas/tugas, dan tidak dibenarkan untuk pemakaian keperluan
pribadi;
6. Sanksi atas pemakaian untuk keperluan pribadi adalah Penarikan Barang
Milik Daerah Kendaraan Roda DT 2244J;
7. Surat Izin Penggunaan Barang Milik Daerah Kendaraan Roda DT 2244J ini
tidak berlaku apabila yang bersangkutan Pensiun, Pindah Instansi dan
Pindah Daerah.

Lasusua, Januari 2023

Pemakai Barang Milik Daerah Kepala Dinas Pengendalian

Kendaraan Roda DT 2244J Penduduk dan KB

MUSLIMIN
NIP. 198312092007011002 Hj. HASRAYANI, SP
Pembina Tk.I, IV/b
NIP. 19681224 200604 2 010

*/ Jika Ada
 KOP DINAS
Kompleks Perkantoran Pemda No. Lasusua Kolaka Utara 93911

KARTU IDENTITAS BARANG MILIK DAERAH (sebutkan nama barang)

Nama OPD :
Nama Pengguna :
Nama Pengemudi :
Nomor Telpon Pengguna :
Nomor Telpon Pengemudi :

1. Nama/Jenis Barang :
2. Merk/Type :
3. Ukuran CC :
4. Nomor Reg. Barang :
5. Nomor Pabrik :
6. Tahun perolehan :
7. Nilai Perolehan :

*) Foto Kendaraan *) Diisi Uraian Kondisi Kendaraan dan catatan

penting pengurus barang

Lasusua, Januari 2022

Pengurus Barang

[……………………..]
NIP.
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MUSLIMIN
NIP : 19831209 200701 1 002
Jabatan : Penyuluh KB Pelaksana
Alamat : Dusun 1 Nomor 20 Desa Rantebaru Kec. Ranteangin
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya akan menggunakan Barang Milik Daerah Kendaraan Roda DT 2244J yang
dipinjamkan kepada saya hanya untuk pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi saya sebagai
ASN pada Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Kolaka Utara
2. Saya akan menjaga Barang Milik Daerah (sebutkan nama barang) yang dipinjamkan kepada
saya dari Penurunan Fungsi/Kerusakan dan Kehilangan;
3. Saya bersedia mengembalikan Barang Milik Daerah Kendaraan Roda DT 2244J yang
dipinjamkan kepada saya apabila saya Pindah Instansi/Pindah antar daerah/Pensiun tanpa
syarat apapun dalam kondisi baik dan layak;
4. Saya bersedia dikenakan Tuntutan Ganti Rugi (TGR) apabila saya menghilangkan Barang
Milik Daerah (sebutkan nama barang) yang dipinjamkan kepada saya;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Lasusua, Januari 2023

Mengetahui:
Kepala Dinas Pengendalian Yang Membuat Pernyataan
Penduduk dan KB
Materai

Hj. HASRAYANI, SP MUSLIMIN

Pembina Tk.I, IV/b NIP. 198312092007011002
NIP. 19681224 200604 2 010