Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH


Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA


PENGEMBALIAN KENDARAAN DINAS
MILIK KABUPATEN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Instansi :
Jabatan :
Pada Hari …….. Tanggal …. Bulan …………. Tahun 2023 saya mengembalikan … (……)
unit kendaraan dinas roda 4 (empat) ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Bidang BMD dengan spesifikasi sebagai berikut:

NO NOPOL MERK/ JENIS/ TAHUN NOMOR NOMOR


TYPE MODEL RANGKA MESIN

Dan diterima oleh:


Nama : HGR. SIREGAR, S.E., M.M
NIP : 19830417 201101 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Kasubbid. Mutasi dan Penghapusan BMD

Panaragan, … …………….. 2023


Yang Mengembalikan, Yang Menerima,

…………………………………… HGR. SIREGAR, S.E., M.M


NIP. NIP. 19830417 201101 1 003

Catatan:
*Rangkap 2 (dua)

Anda mungkin juga menyukai