Bali, 07 Februari 2024

Kepada,
Nomor : 975/1421/UPTD.PPRD.GYR Yth. I MADE SUNADA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5154KP / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / ASTREA C100 100 / 1999
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 11 Desember 2020
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 88,500 265,500 88,800 35,000 105,000 104,000 686,800
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 686,800,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1421/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I MADE SUNADA
Alamat : BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5154KP / 11 Desember 2020
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : ASTREA C100 100 / 1999

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1422/UPTD.PPRD.GYR Yth. I WAYAN NAMA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK2084LF / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / BIRU
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : YAMAHA / 5 TP JUPITER-Z 110 / 2005
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 13 September 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 129,000 0 32,300 35,000 0 16,000 212,300
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 212,300,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1422/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I WAYAN NAMA
Alamat : BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK2084LF / 13 September 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / YAMAHA
Type-Jml CC/ Th Buat : 5 TP JUPITER-Z 110 / 2005

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1423/UPTD.PPRD.GYR Yth. I WAYAN SUKARMA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK2770LJ / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / MERAH-SILVER
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / NF100 SLD 100 / 2006
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 16 Maret 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 130,500 391,500 98,100 35,000 105,000 96,000 856,100
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 856,100,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1423/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I WAYAN SUKARMA
Alamat : BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK2770LJ / 16 Maret 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : NF100 SLD 100 / 2006

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1424/UPTD.PPRD.GYR Yth. I KADEK MAHENDRA GAUTAMA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6759KBA / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / MERAH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / ACH1M21B04 AT 108 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 08 Maret 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 206,000 206,000 51,600 35,000 35,000 32,000 565,600
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 565,600,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1424/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I KADEK MAHENDRA GAUTAMA
Alamat : BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6759KBA / 08 Maret 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : ACH1M21B04 AT 108 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1425/UPTD.PPRD.GYR Yth. I WAYAN SUKARMA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KELOD KEL LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK4487KAQ / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / ACB2J21B02 A/T 125 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 04 September 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 189,000 0 47,300 35,000 0 16,000 287,300
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 287,300,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1425/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I WAYAN SUKARMA
Alamat : BR MAWANG KELOD KEL LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK4487KAQ / 04 September 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : ACB2J21B02 A/T 125 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1426/UPTD.PPRD.GYR Yth. I KADEK ERISTYANA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR TEGALBINGIN KEL MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6915KAZ / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / MERAH HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / ACF1L21B06 A/T 108 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 22 Desember 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 174,000 0 43,500 35,000 0 8,000 260,500
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 260,500,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1426/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I KADEK ERISTYANA
Alamat : BR TEGALBINGIN KEL MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6915KAZ / 22 Desember 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : ACF1L21B06 A/T 108 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1427/UPTD.PPRD.GYR Yth. I KADEK ALIT ARYA WIRAGUNAWAN
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR TEGALBINGIN KEL MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK2997KBE / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / PUTIH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / C1C02N16M2 A/T 109 / 2015
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 07 Desember 2022
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 238,000 238,000 119,200 35,000 35,000 40,000 705,200
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 705,200,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1427/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I KADEK ALIT ARYA WIRAGUNAWAN
Alamat : BR TEGALBINGIN KEL MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK2997KBE / 07 Desember 2022
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : C1C02N16M2 A/T 109 / 2015

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1428/UPTD.PPRD.GYR Yth. I KOMANG MUSTIKA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR TEGALBINGIN KEL MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5558KAY / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / X1B02N04L0 A/T 109 / 2015
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 07 Oktober 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 156,000 0 39,000 35,000 0 16,000 246,000
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 246,000,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1428/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I KOMANG MUSTIKA
Alamat : BR TEGALBINGIN KEL MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5558KAY / 07 Oktober 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : X1B02N04L0 A/T 109 / 2015

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1429/UPTD.PPRD.GYR Yth. I WAYAN EKA HANDAYANA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK4135KBI / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM PUTIH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / C1C02N16M2 A/T 109 / 2016
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 28 Desember 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 184,500 0 46,200 35,000 0 8,000 273,700
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 273,700,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1429/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I WAYAN EKA HANDAYANA
Alamat : BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK4135KBI / 28 Desember 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : C1C02N16M2 A/T 109 / 2016

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1430/UPTD.PPRD.GYR Yth. I MADE SUWETRA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KELOD LUDTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6898KBH / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : YAMAHA / 2DP NON ABS 155 / 2016
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 07 Desember 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 366,000 0 91,600 35,000 0 8,000 500,600
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 500,600,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1430/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I MADE SUWETRA
Alamat : BR MAWANG KELOD LUDTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6898KBH / 07 Desember 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / YAMAHA
Type-Jml CC/ Th Buat : 2DP NON ABS 155 / 2016

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1431/UPTD.PPRD.GYR Yth. NI WAYAN ERA SUKMAWATI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK3230LH / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / K1H02N14L0 A/T 150 / 2017
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 22 Februari 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 240,000 720,000 180,000 35,000 105,000 96,000 1,376,000
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,376,000,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1431/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : NI WAYAN ERA SUKMAWATI
Alamat : BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK3230LH / 22 Februari 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : K1H02N14L0 A/T 150 / 2017

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1432/UPTD.PPRD.GYR Yth. I WAYAN SUGITA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5672LT / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / D1B02N26L2 A/T 109 / 2017
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 13 Mei 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 174,000 0 43,500 35,000 0 24,000 276,500
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 276,500,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1432/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I WAYAN SUGITA
Alamat : BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5672LT / 13 Mei 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : D1B02N26L2 A/T 109 / 2017

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1433/UPTD.PPRD.GYR Yth. NI KADEK YUDIANI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK3296KAG / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / V1J02Q32L0 A/T 150 / 2018
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 01 Agustus 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 288,000 0 72,000 35,000 0 24,000 419,000
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 419,000,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1433/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : NI KADEK YUDIANI
Alamat : BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK3296KAG / 01 Agustus 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : V1J02Q32L0 A/T 150 / 2018

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1434/UPTD.PPRD.GYR Yth. I PUTU PIKI PRATAMA PUTRA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK3398KAG / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / PUTIH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / V1J02Q32LO A/T 150 / 2018
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 03 Agustus 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 288,000 576,000 216,000 35,000 70,000 88,000 1,273,000
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,273,000,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1434/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I PUTU PIKI PRATAMA PUTRA
Alamat : BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK3398KAG / 03 Agustus 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : V1J02Q32LO A/T 150 / 2018

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1435/UPTD.PPRD.GYR Yth. I PUTU SUMAWIJAYA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK2977KAH / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / V1J02Q32L0 A/T 150 / 2018
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 08 September 2020
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 384,000 1,152,000 384,000 35,000 105,000 112,000 2,172,000
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 2,172,000,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1435/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I PUTU SUMAWIJAYA
Alamat : BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK2977KAH / 08 September 2020
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : V1J02Q32L0 A/T 150 / 2018

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1436/UPTD.PPRD.GYR Yth. I WAYAN ASTAWA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK3563KAM / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : YAMAHA / B3F - I A/T 125 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 30 Maret 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 235,500 235,500 58,900 35,000 35,000 32,000 631,900
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 631,900,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1436/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I WAYAN ASTAWA
Alamat : BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK3563KAM / 30 Maret 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / YAMAHA
Type-Jml CC/ Th Buat : B3F - I A/T 125 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1437/UPTD.PPRD.GYR Yth. NI WAYAN SUMARNI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5476KAN / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / A1F02N37M1 A/T 125 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 20 Mei 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 234,000 0 58,500 35,000 0 24,000 351,500
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 351,500,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1437/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : NI WAYAN SUMARNI
Alamat : BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5476KAN / 20 Mei 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : A1F02N37M1 A/T 125 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1438/UPTD.PPRD.GYR Yth. I NYOMAN SOME
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5683KAO / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : YAMAHA / 2DP - R A/T 155 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 02 Juli 2022
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 315,000 315,000 157,600 35,000 35,000 56,000 913,600
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 913,600,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1438/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I NYOMAN SOME
Alamat : BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5683KAO / 02 Juli 2022
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / YAMAHA
Type-Jml CC/ Th Buat : 2DP - R A/T 155 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1439/UPTD.PPRD.GYR Yth. I NYOMAN SUASTA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK2586KAQ / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / MERAH HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / F1C02N28L0 A/T 109 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 23 Agustus 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 214,500 0 53,700 35,000 0 16,000 319,200
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 319,200,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1439/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I NYOMAN SUASTA
Alamat : BR MAWANG KELOD LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK2586KAQ / 23 Agustus 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : F1C02N28L0 A/T 109 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1440/UPTD.PPRD.GYR Yth. NI MADE BINTANG DWIPUTRI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5375KAQ / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / V1J02Q32L0 A/T 150 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 10 September 2020
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 325,500 976,500 325,600 35,000 105,000 112,000 1,879,600
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,879,600,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1440/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : NI MADE BINTANG DWIPUTRI
Alamat : BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5375KAQ / 10 September 2020
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : V1J02Q32L0 A/T 150 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)