BARABAI, FEBRUARI 2023

Kepada YTH,

Bapak/Ibu ARFANI
No PK 0808.2311.

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN

Harap diterima dengan baik 1 (satu) unit kendaraan bermotor,

Merk HONDA No.Polisi DA 6403 EAY

Thn Pembuatan 2017 No.Rangka MH1JM111XHK492486

Warna MERAH PUTIH No.Mesin JM11E1474422

Type NBEAT FI CW + SPORTY No.BPKB M 12731769 M

An.BPKB M. BADERUDIN, S.AG

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

MUHAMMAD AKHYAT NOR ARFANI

 ABADI SUKSES MOTOR ARFANI
JL GUNTUR BARAT DESA AWAG BARU RT004
RW002, BATANG ALAI UTARA,
HST

HONDA SCOOTER NBEAT FI CW + SPORTY ADA

DA 6403 EAY 2017 ADA
2017 ADA
MH1JM111XHK492486 ADA
JM11E1474422 TDK ADA
MERAH PUTIH ADA

M. FAJRIN MAULANA AKHMAD YANI MUHAMMAD AKHYAT NOR

SALES OFFICER SALES HEAD OWNER
-02-2023 -02-2023 -02-2023
 MH1JM111XHK492486

JM11E1474422

NOKA : MH1JM111XHK492486

NOSIN : JM11E1474422
Lamiran 5 (MI_020S_OPR_OPS_XI_2017)-Format Form Pemeriksaan
Buku BPKB Unit Motor/Mobil Bekas (1 Lembar )

Nama Debitur : ARFANI

Dealer / Showroom / Penjual : ABADI SUKSES MOTOR

DATA KENDARAAN

Unit : MOTOR / MOBIL ( Lingkari yang benar )

Merk : HONDA

Type : NBEAT FI CW + SPORTY

No. Rangka : MH1JM111XHK492486

Nomor Mesin : JM11E1474422

KELENGKAPAN BPKB DAN DOKUMENNYA

Ada Tidak Keterangan
BPKB : ADA / TIDAK ADA

FAKTUR : ADA / TIDAK ADA

Kwitansi Blanko Asli (an Nama BPKB Terakhir ) : ADA / TIDAK ADA

Surat Pelepasan Hak ( Apabila Ada ) : ADA / TIDAK ADA

KEASLIAN BPKB
Ya Tidak Keterangan
BPKB sudah sesuai dengan noka-nosin : X SESUAI

Ditemukan Indikasi BPKB Meragukan : X Jika Ya, PPD Wajib menunggu cek keabsahan

Dengan ini menyatakan bahwa pengisian Form ini sudah dilakukan dengan sebenar-benarnya sesuai ketentuan berlaku.
Ketidakbenaran Informasi karena unsur kelalaian dan kesengajaan yang menyebabkan kerugian bagi Perusahaan, maka saya siap
menerima sangsi sesuai dengan Peraturan Perusahaan yang berlaku

MO/CMO/CRO MH/CMH/CRH

Nama : M. FAJRIN MAULANA Nama : AKHMAD YANI

Jabatan : SALES OFFICER Jabatan : SALES HEAD
Tanggal : -02-2023 Tanggal : -02-2023

Page 1 of 1
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD AKHYAT NOR

Alamat : JL GUNTUR BARAT

Jabatan : OWNER

Dengan ini saya menyatakan bahwa BPKB yang saya jaminkan ke PT Adira Dinamika Multi
Finance pada Tanggal -02-2023 dengan spesifikasi kendaraan sebagai berikut :

Jenis Kendaraan : SCOOTER

Merk / Type : HONDA NBEAT FI CW + SPORTY

No Rangka : MH1JM111XHK492486
No Mesin : JM11E1474422

No Polisi : DA 6403 EAY

Nama BPKB : M. BADERUDIN, S.AG

Tidak di lengkapi dengan KTP Pemilik I di karenakan TERCECER, atas hal tersebut saya
bertanggung jawab jika dikemudian hari di perlukan dokumen tersebut untuk BBN dan saya
membebaskan PT Adira Dinamika Multi Finance dari segala tuntutan yang terjadi di
kemudian hari atas ketidaklengkapan BPKB tersebut di atas.

BARABAI, FEBRUARI 2023

MUHAMMAD AKHYAT NOR ARFANI

OWNER PEMOHON
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARFANI

Alamat : DESA AWAG BARU RT004 RW002, BATANG ALAI UTARA, HST

No. Kontrak : 0808.2311.

Dengan ini saya menyatakan bahwa BPKB yang saya jaminkan ke PT Adira Dinamika Multi
Finance pada Tanggal -02-2023 dengan spesifikasi kendaraan sebagai berikut :

Jenis Kendaraan : SCOOTER

Merk / Type : HONDA NBEAT FI CW + SPORTY

No Rangka : MH1JM111XHK492486

No Mesin : JM11E1474422

No Polisi : DA 6403 EAY

Nama BPKB : M. BADERUDIN, S.AG

Tidak di lengkapi dengan KTP Pemilik I di karenakan TERCECER, atas hal tersebut saya
bertanggung jawab jika dikemudian hari di perlukan dokumen tersebut untuk BBN dan saya
membebaskan PT Adira Dinamika Multi Finance dari segala tuntutan yang terjadi di
kemudian hari atas ketidaklengkapan BPKB tersebut di atas.

Barabai -02-2023

ARFANI
PEMOHON
 SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA FAKTUR ASLI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD AKHYAT NOR

Alamat : JL GUNTUR BARAT

Jabatan : OWNER

Menerangkan bahwa kendaraan dengan spesifikasi sebagai berikut :

Merk / Type : HONDA / NBEAT FI CW + SPORTY

Warna : MERAH PUTIH

Tahun : 2017

No Rangka : MH1JM111XHK492486

No Mesin : JM11E1474422

No Polisi : DA 6403 EAY

Nama Pemilik : M. BADERUDIN, S.AG

TIDAK DILENGKAPI DENGAN FAKTUR ASLI

Dan dealer akan bertanggung jawab sepenuhnya apabila terjadi masalah dikemudian
hari dan melepaskan PT. ADIRA FINANCE CABANG BARABAI dari segala macam tuntutan
hukum.

Surat pernyataan ini di buat dan di ketahui oleh konsumen.

Barabai, -02-2023

Yang menyatakan Mengetahui

MUHAMMAD AKHYAT NOR M. FAJRIN MAULANA ARFANI

Pihak Dealer CMO Konsumen

Note :
Wajib ditandatangani dan tulis nama jelas dan dilampirkan identitas masing-masing
pihak
 SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA FAKTUR ASLI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARFANI

Alamat : DESA AWAG BARU RT004 RW002, BATANG ALAI UTARA, HST

No. PK : 0808.2311.

Menerangkan bahwa kendaraan dengan spesifikasi sebagai berikut :

Merk / Type : HONDA / NBEAT FI CW + SPORTY

Warna : MERAH PUTIH

Tahun : 2017

No Rangka : MH1JM111XHK492486

No Mesin : JM11E1474422

No Polisi : DA 6403 EAY

Nama Pemilik : M. BADERUDIN, S.AG

TIDAK DILENGKAPI DENGAN FAKTUR ASLI

Dan saya akan bertanggung jawab sepenuhnya apabila terjadi masalah dikemudian hari dan
melepaskan PT. ADIRA FINANCE CABANG BARABAI dari segala macam tuntutan hukum.
Barabai, -02-2023

Yang menyatakan

ARFANI
Konsumen

Note :
Wajib ditandatangani dan tulis nama jelas dan dilampirkan identitas masing-masing
pihak
?>
ian
tan
i dan
.
 SURAT PERNYATAAN

Melalui berita acara ini kami pihak Cabang Barabai menyampaikan bahwa Pembiayaan
An ARFANI BPKB/STNK Dan Faktur Asli Tidak sama di karenakan
BPKB Sudah balik nama dan sudah di konfirmasi ke samsat dan Polda Kalsel kalau balik nama
tidak ada lagi history dilembaran belakang BPKB melainkan BPKB diganti baru

Demikian berita acara ini dibuat untuk diketahui.

BARABAI -02-2023

Dibuat Oleh Di Setujui Oleh

AKHMAD YANI ARI SUPRIADY

SH Car BM
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD AKHYAT NOR

Alamat : JL GUNTUR BARAT

Jabatan : OWNER

Dealer : ABADI SUKSES MOTOR

Dengan ini saya menyatakan bahwa pembiayaan An ARFANI

berasal dari dealer saya ABADI SUKSES MOTOdengan ini saya menyatakan kalau ada
permasalahan dikemudian hari yang berkaitan dengan nama BPKB/STNK dan FAKTUR ASLI
ASLI tidak sesuai di karenakan sudah balik nama

Nama di Faktur : M. BADERUDIN, S.AG

dan nama BPKB/STNK : M. BADERUDIN, S.AG

untuk saat ini BPKB kalau balik nama tidak ada lagi history nama BPKB asal dan BPKB harus
diganti baru, saya sebagai pihak dealer bersedia melunasi keseluruhan sesuai dengan
pembiayaan di PT.ADIRA FINANCE.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

BARABAI -02-2023

MUHAMMAD AKHYAT NOR

OWNER
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARFANI

Nomor PK : 0808.2311.

Dengan ini saya menyatakan bahwa telah membeli mobil di dealer ABADI SUKSES MOTOR
Jika terdapat permasalahan di kemudian hari yang berkaitan dengan nama BPKB/STNK dan
FAKTUR ASLI tidak sesuai di karenakan sudah balik nama :

Nama Faktur : M. BADERUDIN, S.AG

dan nama BPKB/STNK : M. BADERUDIN, S.AG

maka saya tidak menuntut kepada siapapun termasuk terhadap PT. ADIRA FINANCE.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

BARABAI -02-2023

ARFANI
PEMOHON
CV. NAYLA

TANJUNG

0808.2311.

HONDA NBEAT FI CW + SPORTY ARFANI

2017 MERAH PUTIH M. BADERUDIN, S.AG

DA 6403 EAY 0

MH1JM111XHK492486 0

JM11E1474422
630706202920007
ARFANI
ARFANI
BARABAI 2/29/1992

76.137.768.1.733.000

SARINAH

JL. MATARAMAN NO.091

KAL-SEL HST
BARABAI DESA TARAP
007--003 71265

0823-5260-2389

6307065505870003
IIS SOFANA
IIS SOFANA

BATULICIN 6/22/1993

JL. MATARAMAN NO.091

KAL-SEL HST
BARABAI DESA TARAP
007--003 71265
HALUS % BAIK %
HALUS % BAIK %
BAIK %
BAIK % BAIK %
BAIK % TIDAK ADA
BAIK %
BAIK % BAIK %
BAIK % BAIK %
BAIK % BAIK %
BAIK % BAIK %
BAIK % BAIK %
BAIK % BAIK %
BAIK % BAIK %
BAIK % BAIK %
BAIK % BAIK %
 UNTUK PEMBELIAN 1 (SATU) UNIT MOBIL HONDA NBEAT FI CW + SPORTY
DENGAN NOMOR RANGKA : MH1JM111XHK492486
DENGAN NOMOR MESIN : JM11E1474422

UNTUK PEMBELIAN 1 (SATU) UNIT MOBIL HONDA NBEAT FI CW + SPORTY

DENGAN NOMOR RANGKA : MH1JM111XHK492486
DENGAN NOMOR MESIN : JM11E1474422