Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

” WAHYU HUSADA”
SEKRETARIAT : JL. TENGAH TIMUR BALAI DESA BESUK GURAH KEDIRI
TLP. 0354 – 545753

SURAT KETERANGAN HAMIL


Nomor : 01/SHWH/V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan catatan kehamilan :


Usia kehamilan :
Jenis kelamin hasil pemeriksaan USG :
BB bayi :
Taksiran Persalinan :

Berikut surat keterangan hamil ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Kediri,
Klinik Wahyu Husada

Dr. Permata Ayu Kamila


SIP. 446/28.414/418.25/2018

Anda mungkin juga menyukai