Karunia Medical Clinic

Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan

(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

PEMERIKSAAN KESEHATAN
(MEDICAL CHECKUP)

Nama / Name : Rosita Dewi

Tanggal Lahir (Umur) / Date Of Birth (Age) : 11 May 1983 (40 Tahun)
NIK / ID Number : 6473015105830004
Jenis Kelamin / Sex : Perempuan
No. Telepon / Phone : 081350020030
Jabatan / Job Title : Accounting
Alamat / Address : Sungai Musi Hop IV-007
Tanggal Pemeriksaan / Date Of
: 29 November 2023
Examination
Massa Berlaku / Expired Date : 29 November 2024
PT. EQUIPMENT RELIABILITY
Instansi / Company :
MANAGEMENT
Proyek / Project : -
Jenis Pemeriksaan / Type Of Examination : Berkala
No Rekam Medis / Medical Record Number : 049539
 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

LAPORAN HASIL MEDICAL CHECKUP

Nama : Rosita Dewi Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2023
Tanggal Lahir : 11 May 1983 (40 Tahun) Waktu Pemeriksaan : 08:12
PT. EQUIPMENT
NIK : 6473015105830004 Instansi : RELIABILITY
MANAGEMENT
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter Pengirim : dr. Tika Wulandari
No. Telepon : 081350020030 No. Rekam Medis : 049539

KESIMPULAN :
Berat badan diatas ideal/ Obesitas Grade I ( BMI : 31.53 Kg/m2, lingkar perut : 95 cm )
Pada pemeriksaan gigi ditemukan gigi missing

SARAN :
Konsultasi ke dokter spesialis gizi klinik untuk tata laksana diet yang tepat serta jaga pola hidup sehat dengan
rutin berolahraga setidaknya 3 kali seminggu agar tercapainya berat badan yang ideal
Jaga kebersihan gigi serta rutin merawat gigi

Kategori Hasil : Balikpapan, 29 November 2023

FIT WITH NOTE Dokter Penanggung Jawab

dr. Tika Wulandari

(SIP No. 449.1/0142.SIP/DPMPT)
 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

FORMULIR MEDICAL CHECKUP

Nama : Rosita Dewi Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2023
Tanggal Lahir : 11 May 1983 (40 Tahun) Waktu Pemeriksaan : 08:12
PT. EQUIPMENT
NIK : 6473015105830004 Instansi : RELIABILITY
MANAGEMENT
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter Pengirim : dr. Tika Wulandari
No. Telepon : 081350020030 No. Rekam Medis : 049539

I. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Jawaban Keterangan
Hepatitis Tidak -
Hipertensi Tidak -
Pengobatan TBC Tidak -
Penyakit Jantung Tidak -
Riwayat Alergi Tidak -
Riwayat Asma Ya -
Diabetes Melitus/Kencing Manis Tidak -
Haemorroid (Wasir) Tidak -
Typhoid Tidak -
Hernia Tidak -
Penyakit Kelamin Tidak -
Riwayat Operasi/Pembedahan Tidak -
Riwayat Rawat Inap Tidak -
Riwayat Konsumsi Obat Tidak -
Penyakit Yang di Derita Saat ini Tidak -
Penyakit Lainnya Tidak -
Riwayat Hamil Tidak -
Riwayat keguguran Tidak -
Gangguan Haid Tidak -
Siklus Haid Tidak Normal Tidak -

II. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Jenis Penyakit Bapak Ibu Kakek Nenek
Darah Tinggi - - - -
Diabetes Melitus - - - -
Sakit Jantung - - - -
Sakit Ginjal - - - -
Sakit Hati/Liver - - - -
Asma - v - -
Alergi - - - -
Gangguan Mental - - - -
Lainnya - - - -
 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

III. KEBIASAAN
Kebiasaan Ya/Tidak Keterangan
Merokok Tidak -
Kopi Ya Satu Hari 1 Gelas
Alkohol Tidak -
Olah Raga Tidak -
Istirahat Tidur Malam - Lebih Dari 6 Jam

IV. RIWAYAT IMUNISASI

Jenis Imunisasi
Hep A v
Hep B v
BCG v
Polio v
DPT v
Tetanus v
Campak v
Typhoid v
Rubbela v
Covid-19 v

V. RIWAYAT PAPARAN KERJA

Jenis Paparan Terpapar Lama Paparan
Terpapar Bising Tidak -
Suhu Ekstrim Dingin Tidak -
Suhu Ekstrim Panas Tidak -
Terpapar Getaran Tidak -
Terpapar Debu Tidak -
Terpapar Zat Kimia Tidak -
Terpapar Radiasi Tidak -
Monitor Komputer Ya 7 Jam/Hari - Tahun
Gerakan Berulang-ulang Tidak -
Mendorong/Menarik Tidak -
Angkat Beban Tanpa Alat Seberat 25KG Tidak -
Lain Lain Tidak -
 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

VI. TANDA VITAL DAN KONDISI UMUM

Tekanan Darah : 124/82 mmHg Tinggi Badan : 149 cm
Nadi : 88 x/m Berat Badan : 70 Kg
Pernafasan : 18 x/m Lingkar Perut : 95 cm
Suhu : 36.0 °C Lingkar Panggul : 110 cm
SpO2 : 98 % RLPP : 0.86
Kondisi Umum : Obesitas Grade 1 BMI : 31.53 Kg/m2
VII. PEMERIKSAAN FISIK
KULIT
Kulit : Normal

MATA
Buta Warna : Tidak Buta Warna
Sklera : Normal Conjungtiva : Normal
Bola Mata : Simetris Pupil : Isokor
Tekanan Bola Mata : Normal Refleks Pupil : Normal
Kedalaman Bilik Mata : Normal Pemulihan Silau : Normal

THT
Daun Telinga Kanan : Normal Daun Telinga Kiri : Normal
Liang Telinga Kanan : Normal Liang Telinga Kiri : Normal
Serumen Telinga Kanan : Tidak Ada Serumen Telinga Kiri : Tidak Ada
Membrana Timpani Kanan : Intak Membrana Timpani Kiri : Intak
Hidung : Normal Lidah : Normal
Faring : Normal Tonsil : Normal

GIGI
Caries
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Missing
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Plaque
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Impaksi Gigi
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Gangren Pulpa
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Karang Gigi
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

Gangren Radix
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Gigi Palsu
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

THORAKS
Pernapasan
Pernapasan Inspeksi : Simetris Pernapasan Palpasi Stem Frem : Normal
Pernapasan Perkusi kanan : Sonor Pernapasan Perkusi kiri : Sonor
Pernapasan Aus suara nafas : Vesikuler Pernapasan Aus Ronchi : -/-
Pernapasan Aus wheezing : -/-
Jantung
Jantung Inspeksi ictus cordis : Terlihat Jantung Perkusi batas jantung : Dalam Batas Normal
Jantung Palpasi ictus cordis : Kuat Angkat Jantung Auskultasi : Normal
Pemeriksaan Payudara : Tidak Dievaluasi

ABDOMEN
Inspeksi : Datar Perkusi : Tympani
Palpasi : Normal Auskultasi bising usus : Normal
Lien : Tidak Teraba Hepar : Tidak Teraba
Masa : Tidak Teraba Hernia : Tidak Teraba
Nyeri Ketok CVA : Negatif Ginjal Balotemen : Negatif

GENITAL DAN ANUS

Genitalia Externa : Tidak Dievaluasi Anus/Rectum/Perianal : Tidak Dievaluasi
Rectal Toucher : Tidak Dievaluasi Prostat (khusus laki-laki) : Tidak Dievaluasi

VERTEBRA DAN EKSTREMITAS

Vertebra : Normal Tinel Test :-
Ekstremitas
Ekestremitas Reflek fisiologis : Positif Ekestremitas Reflek patologis : Negatif
Fungsi motorik ekstrem atas : Normal Fungsi motorik ekstrem bawah : Normal
Ekestremitas Tonus otot : Normal Romberg Test : Normal
Laseque Sign : Normal Kernig's Sign : Normal

Balikpapan, 29 November 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Tika Wulandari

 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Rosita Dewi Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2023
Tanggal Lahir : 11 May 1983 (40 Tahun) Waktu Pemeriksaan : 08:12
PT. EQUIPMENT
NIK : 6473015105830004 Instansi : RELIABILITY
MANAGEMENT
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter Pengirim : dr. Tika Wulandari
No. Telepon : 081350020030 No. Rekam Medis : 049539

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Type Of Examination Result Reference Value Quantity
Hematologi
Hematologi Darah:
HGB 13.1 11.7 - 15.5 g/dL
Eritrosit 4.77 3.80 - 5.20 10^6 /uL
Hematokrit (HCT) 40.4 35.0 - 47.0 %
Nilai - Nilai MC:
MCV 84.6 80 - 100 fL
MCH 27.5 26 - 34 pg/sel
MCHC 32.4 32 - 36 g/dL
RDW SD 41.8 35 - 47 fL
RDW CV 14.1 11.5 - 14.5 %
Leukosit 9.30 3.80 - 10.60 10^3/uL
Hitung Jenis Leukosit:
Lymph 25.6 20 - 40 %
Mid 6.1 2-8 %
Gran 68.3 50 - 70 %
PLT 419 150 - 440 10^3/uL
PDW 15.7 9.0 - 18.0 %
MPV 8.9 6.8 - 10 %
Laju Endap Darah (LED) 10 0 - 20 mm/jam
Golongan Darah AB0 + RH O/+ -
 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Rosita Dewi Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2023
Tanggal Lahir : 11 May 1983 (40 Tahun) Waktu Pemeriksaan : 08:12
PT. EQUIPMENT
NIK : 6473015105830004 Instansi : RELIABILITY
MANAGEMENT
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter Pengirim : dr. Tika Wulandari
No. Telepon : 081350020030 No. Rekam Medis : 049539

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Type Of Examination Result Reference Value Quantity
Kimia Klinik
Gula Darah:
Glukosa Puasa 82 75 - 110 mg/dL
Glukosa 2 Jam PP 106 75 - 140 mg/dL
Profil Lemak:
Cholesterol Total 157 < 200 mg/dL
Trigliserida 101 40 - 160 mg/dL
HDL Cholesterol 53 30 - 80 mg/dL
LDL Cholesterol 83 < 100 mg/dL
Fungsi Hati:
SGOT 19 < 40 U/L
SGPT 16 < 41 U/L
Fungsi Ginjal:
Ureum 31 10 - 50 mg/dL
Creatinine 0.83 0.60 - 1.40 mg/dL
Asam Urat 4.1 1.5 - 6.0 mg/dL
 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Rosita Dewi Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2023
Tanggal Lahir : 11 May 1983 (40 Tahun) Waktu Pemeriksaan : 08:12
PT. EQUIPMENT
NIK : 6473015105830004 Instansi : RELIABILITY
MANAGEMENT
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter Pengirim : dr. Tika Wulandari
No. Telepon : 081350020030 No. Rekam Medis : 049539

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Type Of Examination Result Reference Value Quantity
Immuno - Serologi
HBs Ag (Kualitatif) Non Reaktif Non Reaktif
Anti HBs (Kualitatif) Non Reaktif Non Reaktif
VDRL Negatif Negatif
 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Rosita Dewi Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2023
Tanggal Lahir : 11 May 1983 (40 Tahun) Waktu Pemeriksaan : 08:12
PT. EQUIPMENT
NIK : 6473015105830004 Instansi : RELIABILITY
MANAGEMENT
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter Pengirim : dr. Tika Wulandari
No. Telepon : 081350020030 No. Rekam Medis : 049539

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Type Of Examination Result Reference Value Quantity
Pemeriksaan Urine
Urine Makroskopis:
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Bau Khas Khas
Berat Jenis 1.030 1.005 - 1.03
PH 5.5 5-8
Leukosit (Esterase) Negatif Negatif WBC/uL
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal mg/dL
Protein (Albumin) Negatif Negatif mg/dL
Darah (Blood) Negatif Negatif RBC/uL
Keton Negatif Negatif mg/dL
Bilirubin Negatif Negatif mg/dL
Glukosa Negatif Negatif mg/dL
Sedimen Mikroskopis:
Epitel 6 - 10 5 - 15 /LPB
Eritrosit 1-2 0-2 /LPK
Leukosit 2-4 0-5 /LPB
Silinder Negatif Negatif /LPB
Kristal Negatif Negatif /LPB
Bakteri Negatif Negatif /LPB
Lain - lain Negatif Negatif /LPB
Drug Test:
Amphetamin Negatif Negatif
Methamphetamin Negatif Negatif
Coccain Negatif Negatif
Morphine Negatif Negatif
THC/Marijuana Negatif Negatif
Benzodiazephine Negatif Negatif

Catatan :

Nilai Rujukan dapat berbeda antar laboratorium diinterpretasi bersama data klinis lain, oleh dokter yang berwenang.

Validated by : Imtihana Dauriatul Safaroh, S. ST

Authorized by : dr. Olfiany Laurenzia. P, Sp.PK

 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

HASIL PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAM

Nama : Rosita Dewi Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2023
Tanggal Lahir : 11 May 1983 (40 Tahun) Waktu Pemeriksaan : 08:12
PT. EQUIPMENT
NIK : 6473015105830004 Instansi : RELIABILITY
MANAGEMENT
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter Pengirim : dr. Tika Wulandari
No. Telepon : 081350020030 No. Rekam Medis : 049539

Catatan : Balikpapan, 29 November 2023

Dokter Pemeriksa
Sinus Rhytm

dr. Muhammad Iqbal Sp. Jp (K) FIHA

 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

HASIL PEMERIKSAAN ROTGEN DADA

Nama : Rosita Dewi Nomor Foto : 15107
Tanggal Lahir : 11 May 1983 (40 Tahun) Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2023
NIK : 6473015105830004 Waktu Pemeriksaan : 08:12
PT. EQUIPMENT
Jenis Kelamin : Perempuan Instansi : RELIABILITY
MANAGEMENT
No. Telepon : 081350020030 Dokter Pengirim : dr. Tika Wulandari

Hasil :

TRACHEA : Normal
COR : Bentuk ukuran CTI < 50% dan letak normal
VASKULER : Arteri dan Vena Pulmonalis normal, tidak tampak pelebaran
PULMO : Corakan Bronchovaskular normal, tidak tampak massa maupun spesifik TB
MEDIASTINUM Dan HILUS : Tidak tampak massa
SINUS : Lancip tidak tampak penebalan
DIAFRAGMA : Normal
TULANG : Normal

Kesimpulan :

Tidak tampak kelainan signifikan pada foto thorax ini

Saran :

Authorized by : dr. Abdul Haris , Sp. Rad, M. KES

 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

HASIL PEMERIKSAAN AUDIOGRAM

Nama : Rosita Dewi Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2023
Tanggal Lahir : 11 May 1983 (40 Tahun) Waktu Pemeriksaan : 08:12
PT. EQUIPMENT
NIK : 6473015105830004 Instansi : RELIABILITY
MANAGEMENT
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter Pengirim : dr. Tika Wulandari
No. Telepon : 081350020030 No. Rekam Medis : 049539

Air Conduction : Bone Conduction :

FREQ HZ Air Conduction Bone Conduction

Kanan Kiri Kanan Kiri
250 20 25 0 0
500 20 25 0 0
1000 5 20 0 0
2000 15 45 0 0
3000 15 20 0 0
4000 10 15 0 0
6000 20 10 0 0
8000 15 5 0 0
AVG 15 20.625 0 0

Interprestasi :

Kanan : Normal Air Conduction Telinga Kanan & Normal Bone Conduction Telinga Kanan

Kiri : Normal Air Conduction Telinga Kiri & Normal Bone Conduction Telinga Kiri

Authorized by : dr. Tika Wulandari

 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

HASIL PEMERIKSAAN SPIROMETRI

Nama : Rosita Dewi Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2023
Tanggal Lahir : 11 May 1983 (40 Tahun) Waktu Pemeriksaan : 08:12
PT. EQUIPMENT
NIK : 6473015105830004 Instansi : RELIABILITY
MANAGEMENT
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter Pengirim : dr. Tika Wulandari
No. Telepon : 081350020030 No. Rekam Medis : 049539

Interpretasi :

Normal Spirometry

Authorized by : dr. Tika Wulandari

 Karunia Medical Clinic
Balikpapan Baru Blok G3 No.11, Balikpapan
(0542) 8706424
info.kpm@karuniagroup.com

HASIL PEMERIKSAAN VISION TESTER

Nama : Rosita Dewi Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2023
Tanggal Lahir : 11 May 1983 (40 Tahun) Waktu Pemeriksaan : 08:12
PT. EQUIPMENT
NIK : 6473015105830004 Instansi : RELIABILITY
MANAGEMENT
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter Pengirim : dr. Tika Wulandari
No. Telepon : 081350020030 No. Rekam Medis : 049539

Authorized by : dr. Tika Wulandari