RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MURNI ASIH

Jl. Raya BojongNangkaMedangPagedanganTangerang 15334

Telp.
: (021) 5470263, (021) 5463672, Fax. : (021) 54204504
E-mail : RSIAMURNIASIH@gmail.com

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN

NRM
Nama

:
:

Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Lahir
:

UMUM

GENERAL CONSENT UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. Hak dan Kewajiban sebagai pasien : Dengn menandatangani dokumen ini saya mengakui
bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSIA Murni Asih telah
mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSIA Murni Asih dan
dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSIA Murni Asih, perawat dan
dokter, didampingi oleh pegawai RSIA Murni Asih untuk memberikan asuhan perawatan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh Dokter dan perawat dan melakukan prosedur
diagnostik, Radiologi dan atau therapy dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan
dan prosedur diagnostic rutin, pemberian dan atau penyuntikan produk farmasi dan obatobatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.
3. Saya memberi kuasa kepada setiapdan seluruh orang yang merawat saya untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi
kesehatan lain yang turut merawat saya selama di Rumah Sakit ini.

1/HPK/2015

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MURNI ASIH

Jl. Raya BojongNangkaMedangPagedanganTangerang 15334

Telp.
: (021) 5470263, (021) 5463672, Fax. : (021) 54204504
E-mail : RSIAMURNIASIH@gmail.com

4. Saya setuju Rumah Sakit menjamin kerahasiaan medis saya baik untuk kepentingan
keperawatan dan pengobatan saya kecuali saya megungkapkan sendiri atau orang yang
lain yang saya beri kuasa untuk itu
5. Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga Privasi dan kerahasiaan
penyakit saya selama dalam perawatan .
6. Saya tidak boleh membawa barang barang berharga yang tidak diperlukan ( seperti
barang elektronik, perhiasan, dll) ke RSIA Murni Asih dan jika saya membawanya, maka
RSIA Murni Asih tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau
pencurian.
7. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medic yang diberikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang
ada.
8. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSIA
Murni Asih dengan jaminan.
9. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada
semua tenaga kesehatan RSIA Murni Asih untuk memberikan perawatan, diagnostic dan
terapi kepada sayasebagai pasien Rawat Inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat
Darurat (IGD).
10. Tidak mengusulkan atau menghentikan pelayanan kesehatan tanpa persetujuan dari DPJP.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana
diatas dan menyetujuinya.

Tangerang,

Pasien/Keluarga
/ Penanggung Jawab

Pemberi
Informasi

Saksi 1
(Pihak RS)

Saksi 2
(Pihak Keluarga)

(.)

(..)

()

(..)

20

1/HPK/2015