Anda di halaman 1dari 2

Formulir Permintaan Diagnostik

Nomor Rekam Medis : 101065652


Nama Pasien : SERA SEPTIA SARI,BY1,NY , BL
Tanggal Lahir / Umur : 14.01.2022 / 0 Th 0 Bl 1 Hr
Jenis Kelamin : Perempuan
Dokter : dr. Aryana Diani, Sp.A.
Poliklinik / Ruangan : Kamar Bayi
Diagnosis :
Keterangan Klinis :
Catatan :

Jenis Pemeriksaan : OAE (Oto Acoustic Emision)

Bekasi, 14 January 2022

dr. Aryana Diani, Sp.A.

SIP : 440/2318/DS/DPM-PTSP.PPJU/OL.20

Formulir ini sudah diakukan otorisasi dalam sistem sehingga tidak memerlukan tanda tangan dokter

MITRA KELUARGA CIBUBUR | Jl. Alternatif Transyogi Cibubur Jatisampurna Bekasi 17433 | Telp.+62 21 84311771, Fax. +62 21 84311661 | e-mail. Cibubur@mitrakeluarga.com

SD/F/MIKA/00
Formulir Permintaan Laboratorium

Nomor Rekam Medis : 101065652


Nama Pasien : SERA SEPTIA SARI,BY1,NY , BL
Tanggal Lahir / Umur : 14.01.2022 / 0 Th 0 Bl 1 Hr
Jenis Kelamin : Perempuan
Dokter : dr. Aryana Diani, Sp.A.
Poliklinik / Ruangan : Kamar Bayi
Diagnosis :
Keterangan Klinis :
Catatan :

Jenis Pemeriksaan : Golongan Darah / Rhesus / 20.01.2022 09:47


Skrining TSH Neonatus / 20.01.2022 09:47
G6PD Neonatus / 20.01.2022 09:47
Paket Neonatus / 20.01.2022 09:47
Bilirubin Bayi / 20.01.2022 09:48

Bekasi, 14 January 2022

dr. Aryana Diani, Sp.A.

SIP : 440/2318/DS/DPM-PTSP.PPJU/OL.20

Formulir ini sudah diakukan otorisasi dalam sistem sehingga tidak memerlukan tanda tangan dokter

MITRA KELUARGA CIBUBUR | Jl. Alternatif Transyogi Cibubur Jatisampurna Bekasi 17433 | Telp.+62 21 84311771, Fax. +62 21 84311661 | e-mail. Cibubur@mitrakeluarga.com

SD/F/MIKA/00

Anda mungkin juga menyukai