RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS”

Jl. Kudus Permai No. 1 TELP. (0291) 432008 – 434008 FAX. 434008 KUDUS
59361

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth.
Dokter Poli VCT / CST
RS……………………..

Dengan ini kami mengirimkan surat rujukan permohonan pemeriksaan viral Load HIV untuk pasien
Mohon dapat dilakukan pemeriksaan Viroload untuk :
Nama :
Tgl lahir :
NIK :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Faktor resiko :
No Reg Nas :
Tanggal Konfirmasi HIV :
Tanggal Mulai ARV :
Rejimen ART Terakhir :
Tanggal Pemeriksaan CD4 terakhir :
Tanggal Pemeriksaan VL HIV Terakhir :
Demikian surat ini disampaikan atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kudus,

Dokter Poli VCT/CST

Dr Chusnul Mubarok