PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TLOGOSARI
JL. RAYA PAKISAN Telp. (0332) 7701146
KECAMATAN TLOGOSARI – BONDOWOSO 68272
Email : admin@bondowosokab.go.id, Website : http://www.bondowosokab.go.id

SURAT RUJUKAN PASIEN

NAMA FASKES : PUSKESMAS TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
No Rujukan :
Tanggal :
Jam :

Jenis Pasien :

Kepada Yth. dr.UGD :

1.
2. Di Bondowoso
3. ........................

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : umur: th
Alamat :
Keluhan :
TTV:TD: N : x/mnt
S : ◦C RR : x/mnt
TFU:
V/V:
Pem. Penunjang :
Diagnosis :
Pengobatan yang telah diberikan : -
Alasan dirujuk : a. Diagnosa di luar kompetensi Dokter Layanan Primer*
b. Diagnosa ada dalam kompetensi Dokter Layanan Primer, namun
ada keterbatasan kemampuan dan atau kapasitas.
c. ...................................................................................

Penerima rujukan Pengirim

Pasien telah diterima di IGD
....................................................
Yang Menerima Rujukan

...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TLOGOSARI
JL. RAYA PAKISAN Telp. (0332) 7701146
KECAMATAN TLOGOSARI – BONDOWOSO 68272
Email : admin@bondowosokab.go.id, Website : http://www.bondowosokab.go.id

SURAT RUJUKAN PASIEN

NAMA FASKES : PUSKESMAS TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
No Rujukan :
Tanggal : 13-2-2019
Jam : 08.00 WIB

Jenis Pasien :

Kepada Yth. dr.UGD :

1. RSU H.Koesnadi
2. Di Bondowoso
3. ........................

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : Ny.Miswati
Alamat : Kembang RT 20
Keluhan : Pasien lahir spontan kembar 3 dirumah, datang dirujuk bidan
kembang (Bidan Nina) pukul 01.15 Wib dalam kondisi retplas.
TTV:TD: 90/60 N : 72 x/mnt
S : 36,5◦C RR : 19x/mnt
TFU:Setinggi Pusat
UC:Lembek
V/V:Tampak perdarahan
Pem. Penunjang : HB
Diagnosis : Ny. "M” P80008 dengan HPP
Pengobatan yang telah diberikan : -
Alasan dirujuk : a. Diagnosa di luar kompetensi Dokter Layanan Primer*
b. Diagnosa ada dalam kompetensi Dokter Layanan Primer, namun
ada keterbatasan kemampuan dan atau kapasitas.
c. ...................................................................................

Penerima rujukan Pengirim

Pasien telah diterima di IGD
RSU dr.H.Koesnadi
Yang Menerima Rujukan

................................... dr. Diana Masfufah