Tgl diterima :

No. Agenda :

MEMO INTERN
RSI MUHAMMADIYAH SUMBERREJO

No : /MI/ /RSIM/IX/2016

Kepada : Dari : dr.Elvira yuni refayanti

Yth. Ketua Tim PMKP Bagian : Kasi rawat
jalan
Tanggal : 22 Agustus 2016

Tembusan :
- Arsip

Perihal : Pelaporan Investigasi sederhana imunisasi hepatitis B 2x

dalam waktu 8 hari

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami mengajukan pelaporan insiden pasien diberikan

imunisasi hepatitis B dobel dalam waktu 8 hari pada tanggal 15 Agustus
2016 di RSI Muhammadiyah Sumberrejo, Adapun hasilnya sebagaimana
terlampir.
Demikian memo internal ini kami sampaikan, atas perkenannya kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Kasi Rawat Jalan

Dr. Elvira
yuni refayanti

Disposisi :

Ttd :
 RSI MUHAMMADIYAH SUMBERREJO
Jln. Raya No. 1193 Sumberrejo Bojonegoro 62191
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367

Layanan Prima Kesembuhan

Paripurna
KODE RS : 35.22.036 Terakreditasi KARS-
sert/296/I/2012

Sumberrejo, 18 dzulqaidah
1437 H
22 agustus 2016
M
Nomor : / /RSIM/IX/2016
Lampiran :-
Perihal : Undangan

Kepada :
Yth. Sdr...........................
di
tempat

Assalamualaikum wr. wb,

Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara pada :
Hari : Sabtu, 23 agustus 2016
Waktu : Pukul 10.00 WIB - selesai
Tempat : Poli umum RSIM Sumberrejo
Acara : Rapat insiden pasien diberikan imunisasi hepatitis B dobel
dalam waktu 8 hari
Demikian undangan ini kami sampaikan, demi kelancaran kegiatan
dimohon hadir tepat waktu.
Wassalamualaikum wr. wb,

Kasi Rawat Jalan

 Dr. Elvira
yuni refayanti

RSI MUHAMMADIYAH SUMBERREJO

Jln. Raya No. 1193 Sumberrejo Bojonegoro
62191
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367

DAFTAR EKSPEDISI

Hari, Tanggal : senin, 22 agustus 2016

Pukul : 10.00 WIB
Acara : Rapat insiden pasien diberikan imunisasi hepatitis B
dobel dalam waktu 8 hari

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

10
11

12

RSI MUHAMMADIYAH SUMBERREJO

Jln. Raya No. 1193 Sumberrejo Bojonegoro
62191
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367

DAFTAR HADIR

Hari, Tanggal : selasa, 3 agustus 2016

Pukul : 10.00 WIB
Acara : Rapat insiden pasien diberikan imunisasi hepatitis B
dobel dalam waktu 8 hari

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

9
10

11

12
 RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO
JALAN RAYA NO. 1193 SUMBERREJO BOJONEGORO 62191
TELP. 0353 331056 FAX. 0353 - 331367

NOTULEN RAPAT
Sabtu, 23 agustus 2016 pukul 10.00 s.d. 11.00 WIB

N Pembahasan
Rencana tindak lanjut
O
Rapat pada hari : Sabtu, 23 agustus 2016 di pimpin Oleh : Kasi rawat
1 Untuk pelaporan selanjutnya
jalan yaitu dr. Elvira yuni refayanti dan dihadiri oleh penanggung jawab
ke Tim PMKP RSI
poli,penanggung jawab neonatus dan staf poli anak dengan hasil rapat
Muhammadiyah Sumberrejo
membahas tentang laporan Rapat insiden pasien diberikan imunisasi
hepatitis B dobel dalam waktu 8 hari, grading risiko kejadian oleh atasan
pelapor, setelah itu melaksanakan investigasi sederhana, adapun hasil
investigasi sederhana sebagaimana terlampir.

Sumberrejo, 23 agustus 2016

Pemimpin rapat,

Dr. Elvira yuni refayanti

 PASIEN DIBERIKAN IMUNISASI HEPATITIS B DOBEL DALAM WAKTU 8
HARI

Pasien atas nama By Ny. Siti Mujayati umur 8 hari, dengan nomor RM 006736
datang KE POLI ANAK rsim Sumberrejo tanggal 15 Agustus 2016 jam 18.30
WIB dengan control pasca lahir.

Pada tanggal 15 Agustus 2016

Pasien periksa di poli anak pada hari senin, 15 agustus 2016 jam 18.30,
setelah diperiksa bayi dalam keadaan sehat, dan setelah itu orang tua
pasien ditanya dr. Iffa, Sp.A : maaf bapak atau ibu, apakah bayi njenengan
setelah lahir sudah diberikan imunisasi hepatitis dan polio?. Orang tua
pasien saling bertatap muka terlihat bingung seperti ada diskusi kecil. Dan
setelah itu dr. Iffa, Sp.A melihat di Rekam Medis pasien di bolak-balik
ternyata tidak menemukan catatan pemberian vaksin hepatitis B. setelah itu
dr. Iffa, Sp.A minta buku KIA warna pink, disitu juga dr. Iffa, Sp. A tidak
menemukan catatan pemberian vaksin. Dan dr. Iffa, Sp.A tanya lagi ke orang
tua pasien untuk memastikan sudah atau belumnya diimunisasi setelah lahir
dan dr. Iffa, Sp.A menunjukkan lokasi (rute) imunisasi dan orang tua pasien
menjawab belum, sehingga dr. Iffa, Sp.A memberikan imunisasi hepatitis
dan polio kepada pasien jam 18.45 setelah itu pasien pulang.
.
 BIDANG TIM PMKP
RSI MUHAMMADIYAH SUMBERREJO
Jln. Raya No. 1193 Sumberrejo Bojonegoro
62191
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

UNTUK BANDS RISIKO BIRU/HIJAU/MERAH

Penyebab langsung insiden :

1. Dokter yang bersangkutan tidak mengetahui tempat pencatatan
pemberian imunisasi

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

1. Dokter yang bersangkutan tidak mengetahui tempat pencatatan
pemberian imunisasi
2. Di CPPT tidak tercatat pemberian imunisasi hepatitis
3. Penulisan imunisasi hepatitis pada ringkasan riwayat masuk dan
keluar RS disingkat Hb 0

Rekomendasi : Penanggung Tanggal

1. Perbaikan status rekam medis jawab :
2. Penulisan imunisasi hepatitis ditulis Kabid. 22
lengkap atau disingkat Hep B Yanmed agustus
3. Pemberian imunisasi harus dicatat juga di 2016
lembar CPPT
4. Orangtua diberi kartu imunisasi dan di KIE
kalau pasien kontrol kartu harus dibawa

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal

1. Perbaikan status rekam medis jawab :
2. Sosialisasi rekam medis ke semua tenaga Kabid.Yanmed 22
kesehatan agustus
2016

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit :

Nama : dr. Elvira yuni refayanti Tanggal mulai di investigasi : 17
agustus 2016
Tanda Tangan : dr. Elvira yuni refayanti Tanggal selesai investigasi : 23
agustus 2016
Manajemen Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal 16
Risiko agustus 2016
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning /
Merah