Undangan, Notulen, D HDR, Ekpedisi

RSI MUHAMMADIYAH SUMBERREJO
Jln. Raya No. 1193 Sumberrejo – Bojonegoro 62191

Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367
Layanan Prima Kesembuhan

Paripurna
KODE RS : 35.22.036 Terakreditasi KARS-sert/296/I/2012
Sumberrejo, 14 Zhulhijah 1437 H

9 Januari 2016 M
Nomor : 01/komite PPI/I/2016
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada :
Yth. Sdr...........................
di
tempat
Assalamu’alaikum wr.wb,
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara besok pada :
Hari : 11 Januari 2016
Waktu : Pukul 10.00 WIB - selesai
Tempat : Perkantoran
Acara : Rapat Rutin PPI
Demikian undangan ini kami sampaikan, demi kelancaran kegiatan dimohon hadir tepat
waktu.
Wassalamu’alaikum wr.wb,
Komite PPI
Dr. Huluwiyah Sp An
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367
DAFTAR EKSPEDISI
Hari, Tanggal : 4 Februari 2015

Pukul : 10.00 WIB
Acara : Rapat Rutin PPI
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367
DAFTAR HADIR
Hari, Tanggal : Sabtu, 15 Nopember 2014

Pukul : 10.00 WIB
Acara : Rapat Pembentukan Komite Pencegahan dan Pngendalian Infeksi
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KOMITE PPI
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367
Layanan Prima Kesembuhan Paripurna

KODE RS : 35.22.036 Terakreditasi KARS-sert/296/I/2012
Sumberrejo, 09Shafar1436 H
02 Desember 2014
Nomor : 001/KOMITE PPI/RSIM/XII/2014

Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada :
Yth. Sdr...........................
di
tempat
Hari : Rabu, 3 Desember 2014
Acara : Rapat Pembentukan IPCN dan IPCLN
waktu.
Ketua Komite PPI
Dr. Huluwiyah, Sp An
KOMITE PPI
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367
DAFTAR EKSPEDISI
Hari, Tanggal : Selasa, 2 Desember 2014

Pukul : 10.00 WIB
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KOMITE PPI
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367
DAFTAR HADIR
Hari, Tanggal : Rabu, 3 Desember 2014

Pukul : 10.00 WIB
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Tgl diterima :
No. Agenda :
MEMO INTERN
No : 002/MI/KOMITE PPI/RSIM/XII/2014
Kepada : Dari : Yennu Eko, Amd.Kep

Yth. Direktur RSI Muhammadiyah Sumberrejo Bagian : Sekretaris PPI
Tanggal : 4 Desember 2014
Tembusan :
- Arsip
Perihal : Pelaporan Hasil Rapat Komite PPI tentang :

* Pemilihan IPCN / IPCLN beserta uraian tugasnya untuk segera di SK kan
* Draf Program kerja Komite PPI
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Bersama ini kami mengajukan pelaporan hasil rapat Komite PPI, Adapun laporannya
sebagaimana terlampir.
Demikian memo internal ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Ketua Komite PPI
Disposisi :
Ttd :
Tgl diterima :
No. Agenda :
MEMO INTERN
No : /MI/ADMUM/RSIM/XI/2014
Kepada : Dari : Risma Putri Ningrum

Yth. Direktur RSI Muhammadiyah Sumberrejo Bagian : Adminitrasi umum
Tanggal : 17 Nopember 2014
Tembusan :
- Arsip
Perihal :Permohonan untuk segera di SK kan Tim Komite PPI
Bersama ini kami mengajukan pelaporan hasil rapat Komite PPI, Adapun laporannya
sebagaimana terlampir.
kasih.
Mengetahui,
Kabid Admum
Erlina Devi Y, SKM
Disposisi :
Ttd :
KOMITE PPI
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367
Layanan Prima Kesembuhan Paripurna
KODE RS : 35.22.036Terakreditasi KARS-sert/296/I/2012
Sumberrejo,20 Shafar 1436 H
13 Desember 2014 M
Nomor : 003/KOMITE PPI/RSIM/XII/2014
Lampiran :-
Perihal :Undangan
Kepada :
Yth. Sdr...........................
di
tempat
Hari : Senin, 15 Desember 2014
Acara : Sosialisasi Pedoman PPI dan Pengajuan Program kerja komite PPI
waktu.
Ketua Komite PPI
Tgl diterima :
No. Agenda :
MEMO INTERN
No : 023/MI/KOMITE PPI/RSIM/XII/2015
Kepada : Dari : Yennu Eko, Amd.Kep

Yth. Direktur RSI Muhammadiyah Sumberrejo Bagian : IPCN
Tanggal : 15 Desember 2015
Tembusan :
- Arsip
Perihal : Pelaporan Hasil Rapat Komite PPI

* Pengajuan Program kerja tahun 2016
Bersama ini kami mengajukan pelaporan hasil rapat Akreditasi Bab PPI, Adapun
laporannya sebagaimana terlampir.
kasih.
Mengetahui,
Ketua Komite PPI
Disposisi :
Ttd :
: 6 April 2015
: 6 April 2015
: 10 s/d Selesai
: Rapat Rutin PPI

: 10 s/d Selesai
: Rapat Rutin PPI
DAFTAR EKPEDISI
KOMITE PPI
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367
DAFTAR HADIR
Hari, Tanggal : Senin, 15 Desember 2014

Pukul : 10.00 WIB
Acara : Rapat Komite PPi
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KOMITE PPI
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367
DAFTAR EKPEDISI
Hari, Tanggal : Senin, 15 Desember 2014

Pukul : 10.00 WIB
Acara : Rapat Komite PPi
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DAFTAR ISI
BAB I . PENDAHULUAN……………………………………………………………………………………………… 1
A. Latar Belakang……………………………………………………………………………………………… 1
B. Tujuan…………………………………………………………………………………………………………… 1
C. Ruang Lingkup pelayanaan…………………………………………………………………………... 2
1. Kebijakan………………………………………………………………………………………………… 2
2. Pedoman………………………………………………………………………………………………… 4
3. Panduan…………………………………………………………………………………………………. 4
4. Standart Prosedur Operasional………………………………………………………………. 5
5. Program…………………………………………………………………………………………………. 5
D. Batasan Operasional……………………………………………………………………………………. 6
E. Landasan Hukum…………………………………………………………………………………………. 6
BAB II. STANDAR TENAGA……………………………………………………………………………………….. 7
A. Kualifikasi SDI………………………………………………………………………………………………. 7
1. Kualifikasi Tenaga………………………………………………………………………………….. 7
2. Pengembangan………………………………………………………………………………………. 8
B. Distribusi Ketenagaan………………………………………………………………………………….. 8
C. Pengaturan tenaga………………………………………………………………………………………. 8
BAB III. STANDAR FASILITAS…………………………………………………………………………………….. 9
1. Sarana Kesektariatan…………………………………………………………………………………… 9
2. Standar Fasilitas Unit / Ruangan………………………………………………………………….. 9
3. Dukungan Manajemen………………………………………………………………………………… 9
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN………………………………………………………………………... 10
A. Kewaspadaan Isolasi……………………………………………………………………………………. 10
1. Kewaspadaan Standar……………………………………………………………………………. 10
2. Kewaspadaan Standar transmisi……………………………………………………………. 17
B. Kewaspadaan di Unit Tertentu……………………………………………………………………. 18
1. Bedah dan Anastesi……………………………………………………………………………….. 18
2. Kamar Bersalin……………………………………………………………………………………… 19
3. IPI / RPS…………………………………………………………………………………………………. 19
4. Ruang perinatologi………………………………………………………………………………… 20
5. Unit Pelayanan Gigi……………………………………………………………………………….. 20
6. Instalansi Laboratorium………………………………………………………………………… 21
7. Unit Pelayanan Sterilisasi dan Disinfektan. …………………………………………… 21
8. Unit Pelayanan Loundry………………………………………………………………………… 22
9. Instalasi Gizi………………………………………………………………………………………….. 22
10. Pemulasaran jenazah……………………………………………………………………………… 23
11. Ambulans Gawat Darurat, Pemadam kebakaran, Polisi dan Sarana Umum….. 23
BAB V. LOGISTIK……………………………………………………………………………………………………………… 25
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN………………………………………………………………………………………. 26
BAB VII. KESELAMATAN KERJA……………………………………………………………………………………….. 27
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU…………………………………………………………………………………….. 28
A. Penilaian Mutu Surveilen…………………………………………………………………………………….. 28
B. Fokus pencegahan Infeks…………………………………………………………………………………….. 28
C. Kepatuhan Terhadap Prosedur……………………………………………………………………………. 28
BAB IX. PENUTUP…………………………………………………………………………………………………………… 29
A. Monitoring…………………………………………………………………………………………………………. 29
B. Evaluasi………………………………………………………………………………………………………………. 29
C. Laporan………………………………………………………………………………………………………………. 29
Tgl diterima :
No. Agenda :
MEMO INTERN
No : 02/MI/PPI/RSIM/I/2015
Kepada : Dari : Tutik W Ernawati, Amd.Kep

Yth. Direktur RSI Muhammadiyah Sumberrejo Bagian : Sekretaris PPI Tanggal
: 3 Februari 2015
Tembusan :
- Arsip
Perihal : Pelaporan Hasil Rapat Akreditasi Bab PPI
Bersama ini kami mengajukan pelaporan hasil rapat Akreditasi Bab PPI, Adapun
laporannya sebagaimana terlampir.
kasih.

Mengetahui,
Ketua Koordinator PPI
Yennu Eko P, Amd.kep
Disposisi :
RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO
JALAN RAYA NO. 1193 SUMBERREJO – BOJONEGORO 62191
TELP.0353 – 331056 FAX. 0353 - 331367
NOTULEN RAPAT
KOMITE PPI
Rabu, 3 Desember 2014, pukul 10.00 s/d Selesai
N Pembahasan
Rencana tindak lanjut
O
Rapat pada hari : Rabu, 3 Desember 2014, yang dipimpin oleh Ketua komite PPI, yaitu dr Diajukan ke Direktur untuk segera di SK
1
Huluwiyah Sp. An, dan dihadiri oleh Anggota PPI berjumlah 6 orang dan Penanggung Jawab kan.
masing - masing ruang keperawatan, dengan hasil rapat sebagai berikut:
 Memilih IPCN yaitu : Sdr Yennu Eko, Amd, Kep beserta Uraian tugasnya (Terlampir)
 Memilih IPCLN yaitu : Penanggung Jawab masing - masing ruang keperawatan
beserta Uraian tugasnya (Terlampir)
 Mengajukan Draf Program kerja Komite PPI (Terlampir)
Sumberrejo, 31 Januari 2015

Pemimpin rapat Notulen
Dr. Huluwiyah Sp, An Yennu Eko P, Amd. Kep
TELP.0353 – 331056 FAX. 0353 - 331367
NOTULEN RAPAT
KOMITE PPI
Senin, 15 Desember 2014 pukul 10.00 WIB s.d. selesai
N Pembahasan
O
Rapat pada hari : Senin, 15 Desember 2014 di pimpin oleh ketua komite PPI, yaitu dr. Diajukan ke Direktur untuk segera di SK
1
Huluwiyah Sp, An dan dihadiri oleh Anggota PPI sejumlah 6 orang, semua dokter RSIM kan.
Sumberrejo, Penangung Jawab perawatan, Penanggung Jawab Lab, Penanggung Jawab
Umum dan Kasi Gizi, Dengan hasil rapat sebagai berikut :
1. Pengajuan Program kerja Komite PPI untuk segera di SK kan (Terlampir)
2. Sosialisasi Program kerja Komite PPI
3. Sosialisasi Pedoman Pelayanan Pencegahan dan Penangulangan Infeksi dan
Pedoman Pengorganisasian Pencegahan dan Penangulangan Infeksi di RSI
Muhammadiyah Sumberrejo.
Sumberrejo, 15 Desember 2014
Dr. Huluwiyah Sp, An Yennu Eko P, Amd. Kep

TELP.0353 – 331056 FAX. 0353 - 331367
NOTULEN RAPAT
ADMINITRASI UMUM
Sabtu, 15 Nopember 2014, pukul 10.00 s.d. Selesai
N Pembahasan
O
Rapat pada hari : Sabtu, 15 Nopember 2014, yang di pimpin oleh direktur RSI M Sumberrejo
1 1. Disosialisasikan ke seluruh
yaitu : dr H Tomy oky Pransisska, yang dihadiri oleh seluruh Kabag, Kabid, Kasi dan
karyawan Rumah Sakit Islam
Penangung jawab Ruangan masing – masing, dengan hasil sebagai berikut :
Muhammadiyah Sumberrejo.
1. Pembentukan Komite PPI
2. Segera di SK kan.
2. Sosialisasi tentang buku Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi.
Sumberrejo, 15 Nopember 2015

Dr. H Tomy oky Pransiska Risma Putri Ningrum

TELP.0353 – 331056 FAX. 0353 - 331367
NOTULEN RAPAT RUTIN

KOMITE PPI
Sabtu, 10 Januari 2016, Jam 10.00 s.d. Selesai WIB
N Pembahasan
O
Rapat pada hari : Sabtu ,10 Januari 2016 di pimpin Oleh : Komite PPI yaitu dr Huluwiyah
1 Untuk Selanjutnya di laksanakan
Sp.An dan dihadiri oleh Perawat IPCN 1 orang yaitu Sdr Yennu eko Amd, Kep, serta 13 IPCLN
oleh seluruh karyawn Rumah Sakit
yaitu penanggung jawab masing-masing ruangan, dengan hasil rapat sebagai berikut:
Islam Muhammadiyah Sumberrejo.
 Sosialisasi Program Kerja PPI ke Dokter dan Penanggung Jawab ruangan.
 Usulan bangunan ICRA bangunan ke Direktur.
Sumberrejo, 10 januari 2016

Pimpinan rapat, Notulen
Dr Huluwiyah, Sp An Yennu eko, Amd.Kep

TELP.0353 – 331056 FAX. 0353 - 331367
NOTULEN RAPAT RUTIN

KOMITE PPI
4 Maret 2015, pukul 10.00 s.d. Selesai WIB
N Pembahasan
O
Rapat pada tanggal 4 Maret 2015, di pimpin Oleh : Komite PPI yaitu dr. Huluwiyah Sp An,
1 Untuk dilaksanakan oleh seluruh
dan dihadiri oleh 1 Perawat IPCN yaitu Sdr Yennu eko Amd, Kep dan 13 perawat IPCLN dari
pasien dan pengunjung Rumah Sakit
seluruh Penangung jawab ruangan, dengan hasil rapat sebagai berikut :
Isoam Muhammadiyah Sumberrejo
 Ijin ICRA Bangunan ruang Mina.
Sumberrejo, 4 Maret 2015

Pemimpin rapat, Notulen
Dr. Huluwiyah Sp An Yennu eko, Amd.Kep

TELP.0353 – 331056 FAX. 0353 - 331367
NOTULEN RAPAT RUTIN

KOMITE PPI
12 Januari 2016, pukul 10.00 s.d. Selesai WIB
N Pembahasan
O
Rapat pada tanggal 12 januari 2016, di pimpin Oleh : Komite PPI yaitu dr. Huluwiyah Sp An,
1 Untuk dilaksanakan oleh seluruh
dan dihadiri oleh 1 Perawat IPCN yaitu Sdr Yenu eko Amd, Kep dan 13 perawat IPCLN dari
pasien dan pengunjung Rumah Sakit
seluruh Penangung jawab ruangan, dengan hasil rapat sebagai berikut :
Isoam Muhammadiyah Sumberrejo
 Hasil monitoring dan evaluasi PPI triwulan 4 Tahun 2016
Sumberrejo, 12 januari 2016

Dr. Huluwiyah Sp An Yenu eko, Amd.Kep

TELP.0353 – 331056 FAX. 0353 - 331367
NOTULEN RAPAT RUTIN

RUANG MARWAH
Senin, 2 September 2013 pukul 09.00 s.d. 10.00 WIB
N Pembahasan
O
Rapat pada hari : Senin, 2 September 2013di pimpin Oleh : Kepala Ruangan Marwah yaitu
1 Untuk pelaporan selanjutnya ke Kepala
Tutik Wahyuni Ernawati, AMd.Kep dan dihadiri oleh Perawat Pelaksana Ruang Marwah
Instalasi Keperawatan II
berjumlah 14 orang, dengan hasil rapat sebagai berikut:
1. Mengagendakan rapat rutin bulanan unit tiap tanggal 1 jam 09.00 Wib sekalian
penyegaran materi tengtang masalah perawatan penyakit rawat inap oleh
Penanjung Jawab Ruangan.
2. Petugas marwah perlu adanya koordinasi petugas antar ruangan yang berhubungan
dengan pasien.
3. Permasalahan yang ada yaitu CS yang kurang bersih (kaca, dinding,lawa-lawa kotor)
diusulkan jika disetujui untuk tiap unit punya CS sendiri yang bertanggung jawab
kebersihan.
4. Tiap ruangan marwah jika disetujui minta ada kotak saran kecil denganfasilitas
kertas dan bolpoint disampingnya.
5. Serangan dan ID card bagi petugas jaga marwah, untuk mengurangi kepercayaan
pasien terhadap petugas.
6. Petugas IPS RS diusulkan jika disetujui dinas secara shift sehingga bisa memantau
sarana dan prasarana mahal yang ada d RS.
7. Menjalankan blangko instrument evaluasi mutu pelayanan di ruang marwah
kepadapasien yang rawat inap di marwah.
Sumberrejo, 2 September 2013

Tutik Wahyuni Ernawati, AMd.Kep Anafik Busro,Amd.Kep

TELP.0353 – 331056 FAX. 0353 - 331367
NOTULEN RAPAT RUTIN

RUANG MARWAH
Senin, 1 Agustus 2013 pukul 09.00 s.d. 10.00 WIB
N Pembahasan
O
Rapat pada hari : Senin, 1 Agustus 2013di pimpin Oleh : Kepala Ruangan Marwah yaitu
Tutik Wahyuni Ernawati, AMd.Kep dan dihadiri oleh Perawat Pelaksana Ruang Marwah
Bidang Keperawatan
1. Karena adanya bangunan terpaksa ruang HCU bisa multifungsi digunakan juga
sebagai ruang isolasi (sesuai kebutuhan).
2. Keluhan dokter spesialis : jika konsul pasien ke dokter spesialis seharusnya pertama
kali yang mengonsulkan adalah dokter yang memegang / dokter jaga untuk serah
terima pasien, selanjutnya boleh perawat jaga.
3. Kalau merujuk pasien ke RSUD Soetomo disarankan yang menelepon ke rsud
Soetomo adalah dokter yang memegang / doktr jaga untuk operan pasien via
telpon.
4. Banyak petugas jaga yang tidak punya ID card.
5. Minta inventaris selimut per ruangan yang digunakan untuk transfer pasien, biar
privasi pasien terjaga.
6. Minta bagian pemeliharaan dan perbaikan alat tiap pagi keliling ruangan untuk
mengecek alat-alat pasien dan sarana prasarana pasien biar terkontrol dengan baik
seperti di keperawatan ada yang keliling pagi, sore dan malam.
7. Pada saat hari raya petugas laborat dan radiologi harus ada yang jaga demi
kelancaran pelayanan pasien.
Sumberrejo, 1 Agustus 2013


TELP.0353 – 331056 FAX. 0353 - 331367
NOTULEN RAPAT RUTIN

RUANG MARWAH
Senin, 1 Juli 2013 pukul 09.00 s.d. 10.00 WIB
N Pembahasan
O
Rapat pada hari : Senin, 1 Juli 2013di pimpin Oleh : Kepala Ruangan Marwah yaitu Tutik
Wahyuni Ernawati, AMd.Kep dan dihadiri oleh Perawat Pelaksana Ruang Marwah
Bidang Keperawatan
Permintaan singkatan penulisan diangnosa medis diseragamkan di RSIM Sumberrejo, Mohon ada
laci dan kunci disetiap ruangan pasien, Masukan dr Hidayat jika dinas harus ada yang senior, Form
observasi berwarna, Form laborat berwarna, Form injeksi pasien ditaruh didepan dan jika pasien
pulang dikembalikan lagi ditempatnya.
Sumberrejo, 1 Juli 2013


TELP.0353 – 331056 FAX. 0353 - 331367
NOTULEN RAPAT RUTIN

RUANG MARWAH
Senin, 2 Juni 2014 pukul 09.00 s.d. 10.00 WIB
N Pembahasan
O
Rapat pada hari : Senin, 2 Juni 2014di pimpin Oleh : Kepala Ruangan Marwah yaitu Tutik
Wahyuni Ernawati, AMd.Kep dan dihadiri oleh Perawat Pelaksana Ruang Marwah
berjumlah 15 orang, dengan hasil rapat sebagai berikut: Bidang Keperawatan
 Ruang marwah baru masih terasa panas meskipun sudah ada cerobong.
 Perlu diadakan koordinasi antar ruang untuk kelancaran pelayanan keperawatan.
 Banyak keluhan dari pasien maupun keluarga pasien tentang kebersihan ruangan.
 Sosialisasi ulang tentang exelen servis.
 Sosialisasi ulang tentang obat pasien sentral di ruangan perawat.
Sumberrejo, 2 Juni 2014


TELP.0353 – 331056 FAX. 0353 - 331367
NOTULEN RAPAT RUTIN

RUANG MARWAH
Selasa, 1 April 2014, Pukul 09.00 s.d. 10.00 WIB
N Pembahasan
O
Rapat pada hari : Selasa, 1 April 2014di pimpin Oleh : Kepala Ruangan Marwah yaitu Tutik
1 Wahyuni Ernawati, AMd.Kep dan dihadiri oleh Perawat Pelaksana Ruang Marwah Lama dan Untuk pelaporan selanjutnya ke Kasi
Ruang Marwah Baru berjumlah 16 orang, dengan hasil rapat sebagai berikut: Keperawatan II
Marwah Baru :
 Wastafel Ruang Chiba Rusak
 Permintaan penambahan lemari pasien untuk Ruang Okinawa.
 Masukan dari pasien dan keluarga pasien, sering mengeluhkan ruangan panas.
 CS sering tidak membersihkan ruangan setelah pasien pulang.
 Biling ruangan belum terisi diangnosa pasien.
Marwah Lama :
 Wastafel Ruang perawat bocor.
 Permintaan kepada Cs untuk membersihkan kamar mandi perawat setiap hari.
 Permintaan perbaikan wastafel dan kamar mardi Ruang E, karena sering terjadi
keluhan dari pasien kamar mandi dan wastafel Ruang E sering buntu dan berbau.
 Diangnosa Pasien di Billing belum lengkap dibutuhkan koordinasi lagi dengan bagian
IT dan RM terkait dengan Diangnosa dan Code.
Sumberrejo, 1 April 2014

Tutik Wahyuni Ernawati, AMd.Kep Iva Nurfaizah,Amd.Kep

KESALAHAN MENULIS HASIL LABORATORIUM
Pasien atas nama an. S umur 56 tahun datang ke IGD RSIM dating tanggal 14 Maret 2014 jam
06.30 WIB dengan diagnose DM dan Anemia. Kemudian pada jam 09.00 WIB di cek
laboratorium. Hasil pengecekan hasi darah menunjukkan Hb 8,8 gr % dengan golongan darah A.
Pada tanggal 15 Maret 2014

Pada tanggal 15 Maret 2014 saat visit, dokter memberikan advis untuk tranfusi darah sebanyak
1 kolf , perawat kemudian menelponkan ke bagian PMI di Bojonegoro dengan melaporkan
golongan darah A sebanyak satu kantong.
Kemudian setelah keluarga berangkat ke PMI Bojonegoro, dan di PMI Bojonegoro sampel darah
yang dibawa dari RSI MUhammadiyah Sumberrejo di croscek ulang dengan hasil yang tidak
sama dengan di RSI MUhammadiyah Sumberrejo, di PMI hasil golongan darah “O” dan akhirnya
keluarga melakukan donor darah dan dijanjikan tanggal 15 Maret 2014 darah baru bias diambil
sebab darah masih dip roses oleh pihak PMI dulu.Dan golongan darah dicroscek lagi dan
dikonfirmasikan di bagian laboratorium di RSI MUhammadiyah Sumberrejo ternyata petugas
laboratorium kurang teliti dalam penulisan hasil yang mestinya hasilnya golongan darah O
ternyata oleh petugas laboratorium RSI MUhammadiyah Sumberrejo ditulis “A”
Pada tanggal 16 Maret 2014
Setelah terapi pasien selesai dan tidak terjadi apa-apa pasien diperbolehkan pulang.
BIDANG TIM PMKP
Telp. (0353) 331056, Fax. (0353) 331367
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

UNTUK BANDS RISIKO BIRU/HIJAU/MERAH
Penyebab langsung insiden :

1. Petugas laboratorium salah tulis dalam menuliskan hasil di blangko hasil laboratorium
Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

1. Petugas laboratorium kurang teliti dan tidah mengkroscek lagi hasil yang telah ditulis
antar di buku hasil laboratorium di ruang laboratorium dengan hasil di blangko untuk
pasien
Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

1. Sebelum hasil diberikan ke pasien perlu untuk
dikroscek dulu hasil yang telah ditulis di blangko hasi
laboratorium
2. Perlu adanya SPO
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab Tanggal :

1. Membuat SPO untuk hasil laboratorium dalam
penulisan
2. Perlu adanya kroscek dengan ruangan bila ada
pemeriksaan ulang
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai di investigasi :15 Maret 2014
Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi : 24 Maret 2014
Manajemen Risiko Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal : 24 Maret 2014
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

Undangan, Notulen, D HDR, Ekpedisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Undangan, Notulen, D HDR, Ekpedisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSI MUHAMMADIYAH SUMBERREJO

Jln. Raya No. 1193 Sumberrejo – Bojonegoro 62191

Layanan Prima Kesembuhan

Sumberrejo, 14 Zhulhijah 1437 H

Hari, Tanggal : 4 Februari 2015

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Hari, Tanggal : Sabtu, 15 Nopember 2014

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Layanan Prima Kesembuhan Paripurna

Nomor : 001/KOMITE PPI/RSIM/XII/2014

Ketua Komite PPI

Hari, Tanggal : Selasa, 2 Desember 2014

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Hari, Tanggal : Rabu, 3 Desember 2014

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Kepada : Dari : Yennu Eko, Amd.Kep

Perihal : Pelaporan Hasil Rapat Komite PPI tentang :

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepada : Dari : Risma Putri Ningrum

Perihal :Permohonan untuk segera di SK kan Tim Komite PPI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Erlina Devi Y, SKM

Ketua Komite PPI

Kepada : Dari : Yennu Eko, Amd.Kep

Perihal : Pelaporan Hasil Rapat Komite PPI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

: Rapat Rutin PPI

: Rapat Rutin PPI

Hari, Tanggal : Senin, 15 Desember 2014

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Hari, Tanggal : Senin, 15 Desember 2014

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Kepada : Dari : Tutik W Ernawati, Amd.Kep

Perihal : Pelaporan Hasil Rapat Akreditasi Bab PPI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yennu Eko P, Amd.kep

Sumberrejo, 31 Januari 2015

RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO

Sumberrejo, 15 Nopember 2015

RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO

NOTULEN RAPAT RUTIN

Sumberrejo, 10 januari 2016

RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO

NOTULEN RAPAT RUTIN

Sumberrejo, 4 Maret 2015

Dr. Huluwiyah Sp An Yennu eko, Amd.Kep

NOTULEN RAPAT RUTIN

Sumberrejo, 12 januari 2016

Dr. Huluwiyah Sp An Yenu eko, Amd.Kep

NOTULEN RAPAT RUTIN

Sumberrejo, 2 September 2013

Tutik Wahyuni Ernawati, AMd.Kep Anafik Busro,Amd.Kep

NOTULEN RAPAT RUTIN

Sumberrejo, 1 Agustus 2013

Tutik Wahyuni Ernawati, AMd.Kep Anafik Busro,Amd.Kep

NOTULEN RAPAT RUTIN

Sumberrejo, 1 Juli 2013

Tutik Wahyuni Ernawati, AMd.Kep Anafik Busro,Amd.Kep

RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO