PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENARIK
Jl. WijayaKusumaDesaLubukMuktiKec.Penarik Kode Pos 38368
email : puskespenarik2017@gmail.com HP. 0852 6669 2441

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445/ / SKS / PKM-Pnr / IV / 2019

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Budi Santoso, dokter Puskesmas Penarik Kecamatan
Penarik Kabupaten Mukomuko menerangkan bahwa dengan sesungguhnya bahwa pada
hari Kamis Tanggal Dua Puluh Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, telah
melakukan Pemeriksaaan :
Nama : AFRI HARDIANSYAH
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Penarik, Kecamatan Penarik
Kabupaten Mukomuko
Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan SKU
2. Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut ternyata : BERBADAN SEHAT
Untuk :
1. Baik Untuk semua jenis pekerjaan
2. Baik Untuk jenis pekerjaan tertentu
3. Diterima dengan Syarat
4. Sementara tidak baik, perlu pengobatan
5. Tidak Baik untuk Semua Jenis Pekerjaan

3. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, kiranya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Keterangan :
Tinggi Badan : 167 Cm DIKELUARKAN DI : Penarik
Berat Badan : 55 Kg PADA TANGGAL : 25 April 2019
Tekanan darah : 120/70 mmHg Dokter Puskesmas Penarik
Golongan Darah : (B⁺)
Rongent : (-)
Buta Warna : (N)

dr. Budi Santoso

Pembina / IV a
NIP. 19790101 200904 1 001