PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar Telp. (0371) 21929 Fax (0371) 23974

Sumbawa Besar, November 2021

Nomor : Kepada
Yth. Dekan Fakultas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu)
Universitas Samawa
Hal : Jawaban Permohonan Praktek di -
Lapangan Tempat

Assalamualaikum Warrahmatullah Wabarakatuh

Sehubungan dengan surat saudara Nomor 165/FK-UNSA/A.34.03/2021, perihal permohonan
ijin melaksanakan kegiatan Praktek Lapangan bagi mahasiswa Fakultas Kesehatan Universitas
Samawa di RSUD Sumbawa, pada prinsipnya kami menyetujui sepanjang mematuhi tata tertib
dan ketentuan yang berlaku (Protokol Kesehatan). Sebagai bahan konfirmasi bahwa :
1. Pelaksanaan Praktek Lapangan di RSUD Sumbawa mulai 29 November s/d 01 Januari 2022
2. Pelaksanaan Praktek Lapangan dikenakan biaya sesuai dengan Peraturan Bupati Nomor 15
Tahun 2021 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah :
a. Biaya PKL Rp 60.000/Mahasiswa/Minggu
b. Biaya CI Rp Rp 30.000/Mahasiswa/Minggu
c. Biaya Penguji Rp 40.000/Mahasiswa/Kali
3. Biaya Pembekalan Praktek Rp. 100.000/orang/gelombang sesuai dengan peraturan Direktur
RSUD Sumbawa Nomor 96 Tahun 2019 tentang Tarif Orientasi Praktik Klinik di Rumah
Sakit Umum Daerah Sumbawa
4. Setiap Mahasiswa yang akan melaksanakan Praktik/PKL di RSUD Sumbawa Wajib
Melakukan Swab Antigen di RSUD Sumbawa
5. Setiap Mahasiswa yang akan melaksanakan Praktik/PKL di RSUD Sumbawa Sudah di
Vaksin Covid - 19 Minimal Dosis 1 dan/atau dosis 2 yang dibuktikan dengan
sertifikat/kartu vaksin Covid -19
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Warrahmatullah Wabarakatuh

Direktur RSUD Sumbawa

dr. DEDE HASAN BASRI

NIP. 19720601 200909 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar Telp. (0371) 21929 Fax (0371) 23974

DAFTAR NAMA CI (Clinical Instruktur)

N
T E M P A T NAMA PEMBIMBING
O

1 RUANG ZAAL BEDAH SULASTRI MASJRUN, S.Kep.Ners

2 RUANG ZAAL DALAM YULI MASNIANTI, S.Kep.Ns

3 RUANG IGD YUDI PERMANSYA, S.Kep.Ns

4 RUANG ZAAL ANAK MILLA ZILFIANA, S.Kep.Ners

5 RUANG NICU DURATUL AULIA, S.Kep.Ners

6 RUANG OK SRIATI,S.Kep.Ners

7 RUANG ICU JUERIAH, S.Kep.Ners