PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING

Jl. Sudirman No. 33. Telp. (0753) 20033-20086-20104-20059 Lubuk Sikaping
Pasaman, Sumatera Barat. Kode Pos : 26311

No : /Komite-KPR/VI/2018 Lubuk Sikaping, 29 Juni 2018

Lamp : 1 Rangkap Kepada Yth.
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING
Hal : Permohonan Surat Penugasan
KOMITE Klinik
KEPERAWATAN DirekturLUBUK
RSUD RSUD Lubuk Sikaping
SIKAPING
Jl. Sudirman No. 33. Lubuk Sikaping
di Pasaman, Sumatera Barat.
Kode Pos : 26311
Lubuk Sikaping

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas
nama :
Nama : Mardansyah, A.Md.Kep.
NIP/NIK :-
Ruang/Istalasi : Bedah
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk
diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan
jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub
Komite Kredensial Komite Keperawatan RSUD Lubuk Sikaping.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak disampaikan
terimakasih.

Ketua Komite Keperawatan

Ns. Vera Asmar, S.Kep

NIP : 19850213 200901 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING
Jl. Sudirman No. 33. Telp. (0753) 20033-20086-20104-20059 Lubuk Sikaping
Pasaman, Sumatera Barat. Kode Pos : 26311

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

NOMOR : 843/ /RSUD-LBS/DIR/VII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yong Marzuhaili
NIP : 19740928 200604 1 009
Jabatan : Direktur RSUD Lubuk Sikaping
Dengan ini memberikan Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran
Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan kepada :
Nama : Mardansyah, A.Md.Kep.
NIP/NIK :-
Kualifikasi : PRA PK
Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan.
Berlaku mulai Juli 2018 sampai dengan Juli 2021
Demikianlah Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Lubuk Sikaping

Pada Tanggal : 02 Juli 2018

Direktur
RSUD Lubuk Sikaping

dr. Yong Marzuhaili

NIP. 19740928 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING
Jl. Sudirman No. 33. Telp. (0753) 20033-20086-20104-20059 Lubuk Sikaping
Pasaman, Sumatera Barat. Kode Pos : 26311

FORM KEWENANGAN KLINIK

BIDANG : KEPERAWATAN NAMA : MARDANSYAH, A.Md.Kep

PENDIDIKAN DASAR : DIII Keperawatan NIP/NIK :-
KEWENANGAN KLINIK : PRA PK

DISTUJUI
NO KEWENANGAN KLINIS BERWENANG DENGAN
PENUH SUPERVISI
1. Menerima Pasien Baru
2. Menjelaskan Fasilitas yang ada
3. Mendengarkan Keluhan Pasien
4. Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5. Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6. Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7. Melakukan Clapping Vibrasi
8. Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
9. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
makan sendiri
10. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11. Memberikan nutrisi via NGT
12. Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan
pasien
13. Melakukan pendokumentasian Intake Output
14. Menimbang Berat Badan
15. Mengukur Lingkar Lengan
16. Mengukur Tinggi Badan
17. Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19. Memberi Huknah Rendah
20. Memberi Huknah Tinggi
21. Memberi Glycerin Spuit
22. Melakukan vulva hygine
23. Mencuci Tangan
24. Memasang dan melepas Masker
25. Memasang dan melepas sarung tangan Steril
26. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
27 Menyikat gigi pasien
28. Membersihkan mulut pasien tidak sadar
29. Menyisir rambut pasien
30. Mengganti Pakaian pasien
31. Mengganti alat tenun
32. Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
33. Mencuci rambut pasien di tempat tidur
34. Memotong Kuku Pasien
35. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
36. Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
37. Mengatur Posisi Sym
38. Mengatur Posisi Trendelenburg
39. Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
40. Mengatur Posisi Litotomie
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING
Jl. Sudirman No. 33. Telp. (0753) 20033-20086-20104-20059 Lubuk Sikaping
Pasaman, Sumatera Barat. Kode Pos : 26311

41. Memiringkan Pasien

42. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta
dorong dan sebaliknya
43. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong
dan sebaliknya
44. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
45. Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
sebaliknya
46. Mengukur suhu badan melalui axial
47. Mengukur suhu badan melalui anus
48. Mengukur tekanan darah
49. Menghitung denyut nadi / denyut jantung
50. Menghitung pernapasan
51. Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve
Harian
52. Memberi kompres hangat
53. Memberi buli buli panas
54. Memasang condom catheter
55. Merawat Pasien yang akan meninggal
56. Merawat pasien yang sudah meninggal
57. Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
58. Menyiapkan pasien pulang
59. Melakukan Resusitasi Jantung Paru
60. Pemberian Oksigen dengan nasal canule
61. Pemberian Oksigen dengan simple mask
62. Melakukan Af Infus
63. Menghitung tetesan infus
64. Mengganti cairan infus
65. Melakukan Af Catheter
66. Melakukan Af NGT
67. Memasang Infus Pump
68. Mengambil sample darah vena
69. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
70. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
71. Memberi therapi obat per oral
72. Memberi therapi obat per IV langsung
73. Memberi therapi obat per IV tidak langsung
74. Memberikan nutrisi parenteral
75. Memberi therapi obat per IM
76. Memberi therapi obat per SC
77. Memberi therapi obat per IC
78. Memberi therapi obat sublingual
79. Memberikan therapi obat tetes
80. Memberikan therapi obat suppositoria
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING
Jl. Sudirman No. 33. Telp. (0753) 20033-20086-20104-20059 Lubuk Sikaping
Pasaman, Sumatera Barat. Kode Pos : 26311

81. Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical

82. Mengambil Sample Darah Perifer
83. Melakukan perawatan luka kecil
84. Memberikan inhalasi
85. Memasang OPA
86. Melepaskan OPA
87. Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
88. Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
89. Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
90. Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi keperawatan Rumah Sakit Umum Lubuk Sikaping dan
mempertimbangkan situasi serta kondisi Rumah Sakit Umum Lubuk Sikaping.

Kewenangan Klinis Keperawatan ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan
sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Keperawatan yang ada.

Ditetapkan di : Lubuk Sikaping

Disetujui : 02 Juli 2018

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

Ns. Vera Asmar, S.Kep Elsi Zainab, SST.

NIP : 19850213 200901 2 002 NIP : 19730525 200012 2 001

Direktur RSUD Lubuk Sikaping

dr. Yong Marzuhaili

NIP. 19740928 200604 1 009