PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Garuda No. 5 Sumbawa BesarTelp. (0371) 21929 Fax (0371) 23974

Sumbawa Besar, 07 Januari 2022

Nomor : Kepada
Yth. Ketua Stikes Griya Husada
Lampiran :
Sumbawa
Hal : Jawaban Permohonan Praktek di -
Lapangan Mataram

Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat saudara Nomor 364/S.GHS/P.KEP/02/XII/2021,Perihal
permohonan ijin melaksanakan kegiatan Praktik Belajar Lapangan (PBL) Keperawatan Medikal
Bedah I dan Keperawatan Maternitas I Mahasiswa Keperawatan Semester III Stikes Griya
Husada Sumbawa, pada prinsipnya kami menyetujui sepanjang mematuhi tata tertib dan
ketentuan yang berlaku (Protokol Kesehatan)
Sebagai bahan konfirmasi bahwa :

1. Pelaksanaan Praktek Lapangan di RSUD Sumbawa mulai 17 Januari s/d 12 Februari 2022
2. Pelaksanaan Praktek Lapangan dikenakan biaya sesuai dengan Peraturan Bupati Nomor 15
Tahun 2021 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah :
a. Biaya PKL Rp 60.000/Mahasiswa/Minggu
b. Biaya CI Rp 30.000/Mahasiswa/Minggu
c. BiayaPenguji Rp 40.000/Mahasiswa/Kali
d. Biaya Pembekalan Praktek Rp. 100.000/orang/gelombang sesuai dengan peraturan
Direktur RSUD Sumbawa Nomor 96 Tahun 2019 tentang Tarif Orientasi Praktik
Klinik di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
3. Setiap Mahasiswa yang akan melaksanakan Praktik/PKL di RSUD Sumbawa wajib
melakukan Swab Antigen di RSUD Sumbawa
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Wassalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh

Direktur RSUD Sumbawa

dr. DEDE HASAN BASRI

NIP. 19720601 200909 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa BesarTelp. (0371) 21929 Fax (0371) 23974

DAFTAR NAMA CI (Clinical Instruktur)

N
T E M P A T NAMA PEMBIMBING
O

1 RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT YUDI PERMANSYA, S.Kep.Ns

2 RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL SRIATI, S.Kep.NS

Direktur RSUD Sumbawa

dr. DEDE HASAN BASRI

Pembina IV/a
NIP. 19720601 200909 1 001