Surat Ket Penolakan

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
Jalan Lengkong Nomor 17 Baron Kode Pos 64394
Telp / Fax. ( 0358 )774497 Email : pkmbaron@gmail.com
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RAPID TES

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan tidak bersedia di lakukan rapid tes :
NO NAMA UMUR ALAMAT TTD

1 M. IRFAN H 14 Th Dsn. Sambikenceng 04/010
2 M. FIRDAUS K 11 Th Dsn. Sambikenceng 04/010
3 M. TOYIP 74 Th Dsn. Sambikenceng 04/010
4 M. MUJAYANAH 54 th Dsn. Sambikenceng 04/010
5 SAFITRI PUJI 21 Th Dsn. Sambikenceng 04/010
6 IMAM HAWI 45 Th Dsn. Sambikenceng 04/010
7 NURLAILI A 43 Th Dsn. Sambikenceng 04/010
8 ZAHROTUL M 18 Th Dsn. Sambikenceng 04/010
9 BATHISYABA M 17 Th Dsn. Sambikenceng 04/010
10 RIJAL MUSTOFA 9 Th Dsn. Sambikenceng 04/010
11 DARIYATUN 64 Th Dsn. Sambikenceng 03/010
12 SITI ROHMATIN 65 Th Dsn. Sambikenceng 03/010
13 RATNA Dsn. Sambikenceng 03/010
14 SURATIN 59 Th Dsn. Sambikenceng 03/010
15 PONIDIN 68 Th Dsn. Sambikenceng 03/010
16 YULI RAHMAWATI 36 Th Dsn. Sambikenceng 03/010
17 SUPARMIN 78 Th Dsn. Sambikenceng 03/010
18 MARIYANI 53 Th Dsn. Sambikenceng 03/010
19 TUTUK S 23 Th Dsn. Sambikenceng 03/010
20 ANIS SETIOWATI 41 Th Dsn. Sambikenceng 03/01
21 KATENO 46 Th Dsn. Sambikenceng 03/01
22 SUDARTI 39 Th Dsn. Sambikenceng 03/01
23 RITA 22 Th Dsn. Sambikenceng 04/010
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan jika ada masalah di kemudian hari
pihak Puskesmas Baron tidak akan ikut bertangggung jawab dan ditanggung pribadi masing –
masing.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
BERITA ACARA PELACAKAN PASIEN COVID-19

Bersama ini kami laporkan pada hari ini Sabtu, tanggal 29 Januari 2022 Puskesmas Baron mendapatkan
kasus rilis harian Covid-19 dari Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk dengan identitas sebagai berikut :
Nama : Elsa Siffana Hedianti

NIK : 3518104803980001
Usia : 23 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat KTP : Dsn, Kandeg Rt 4/Rw 4, ds. Waung Kec Baron-Nganjuk
Alamat Domisili : Jl. Kemang Utara A No 11 RT 001 RW 007, Kec Mampang Prapatan Jakarta dan
tidak kontak dengan keluarga di ds Waung-Baron Nganjuk.
Faskes asal : Siloam Hospital Jakarta
Tgl terima specimen : 28-1-2022
Tgl tPeriksa Spesimen : 28-1-2022
Hasil : POSITIF PCR
Setelah dilakukan pelacakan, dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa alamat tersebut diatas benar alamat KTP Elsa Siffana Hedianti
2. Berdsasarkan hasil wawancara dengan petugas Puskesmas Baron dengan pasien melalui
telepon dan keluarga di dapatkan informasi sebagai berikut :
a. Pada tgl 28 Januari 2022 pasien melakukan pemeriksaanRT PCR di Lab. Siloam Hospital
b. Saat ini posisi pasien melakukan isolasi mandiri di Jl. Kemang Utara - Jakarta
c. Keluhan batuk, pilek ( kontak erat dengan Karyawan Bank Mandiri tempatnya bekerja)
Demikian Berita Acara hasil pelacakan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dengan tujuan identifikasi lapangan dan tata tertib Covid-19 Kabupaten Nganjuk
Provinsi Jawa Timur.
Mengetahui Nganjuk. 29 Januari 2022

Kepala Puskesmas Baron Koordinator PJTLI
dr. I Made Dharmayukti

NIP.19690517200801 1 009 Marminingsih S.ST
NIP.197003051992032 010.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT PEMBERITAHUAN
No :800/ 366 /411.303.11/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Retno Wahyuningsih
NIP : 19660318 201001 2 001
Jabatan : Dokter fungsional
Instansi : Puskesmas Baron
Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini telah melakukan Rapid Tes pada tanggal 23-11-2020
dengan hasil :
NO NAMA ALAMAT HASIL RAPID
DUSUN KANDEG DESA WAUNG KEC NON REAKTIF

1 SUTILAH
BARON
2 SUHAENAH
BARON
3 ARUM
BARON
DUSUN KANDEG DESA WAUNG KEC REAKTIF
4 KARTI
BARON
5 RENI
BARON
6 M. MISBAKHUDIN DUSUN KANDEG DESA WAUNG KEC NON REAKTIF
BARON
7 SAIMIN
BARON
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
Nganjuk, 23 November 2020
Dokter Pemeriksa
DUSUN KUNIRAN RT 03 RW 01 DESA NON REAKTIF

10 AYUMI SYAKIRA KEMLOKOLEGI KEC BARON
dr. Retno Wahyuningsih

NIP. 19660318 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT PEMBERITAHUAN
Nomor : 004 / /300.211.11/2020
NIP : 19660318 201001 2 001
Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :
UMUR
NO NAMA ALAMAT/INSTANSI
(TAHUN)
1 MAYA NABILA, S.Pd 22 TERMAS JEKEK BARON
2 IMAM MALIKI 58 TERMAS JEKEK BARON
3 LAILA MUSYAFFI’, S.Pd 37 TERMAS JEKEK BARON
5 ZIDA MAYLA FAIZA 12 TERMAS JEKEK BARON
6 ZAYDAN SHIDIQ ARSALA 0,6 TERMAS JEKEK BARON
7 FARIS ASHFA ARHAB 8 TERMAS JEKEK BARON
8 SISKA FATMAWATI 25 TERMAS JEKEK BARON
9 AINUL FUADI 32 TERMAS JEKEK BARON
10 Hj. S. WAHIBAH 54 TERMAS JEKEK BARON
11 H. ISLAHUDDIN 58 TERMAS JEKEK BARON
12 H. SAIFUL HIDAYAT 56 TERMAS JEKEK BARON
13 ABDUL KHOLIQ 48 MIN 5 NGANJUK
14 ERNA SA’BANDIYAH 39 MIN 5 NGANJUK
15 ANIQOH HAYTAMI 39 MIN 5 NGANJUK
16 SITI MAHMUDAH 49 MIN 5 NGANJUK
17 SULAHIYAH 49 MIN 5 NGANJUK
18 SITI ROIDAH ZULAIKHAH 47 MIN 5 NGANJUK
19 SITI FAIQOTUL HIMMAH 39 MIN 5 NGANJUK
20 UMI NADHIROTUL HASANAH 33 MIN 5 NGANJUK
21 ZUMROTUN NI’AM 36 MIN 5 NGANJUK
22 SITI ALBADRIYAH 44 MIN 5 NGANJUK
23 MANSHUR 43 MIN 5 NGANJUK
24 MOHAMMAD ISMAIL 49 MIN 5 NGANJUK
25 FARIDATUL HUSNA 48 MIN 5 NGANJUK
26 IMAM GHOJALI 41 MIN 5 NGANJUK
27 TITIS FAKHRINA 36 MIN 5 NGANJUK
28 SRI WAHYUNI 41 MIN 5 NGANJUK
29 AHMAD JUNAIDI 43 KANKEMENAG KAB. NGANJUK
30 SHOFIYAH 52 PAUD AL HIDAYAH TERMAS
31 ASTARI KUMALANINGRUM 22 PAUD AL HIDAYAH TERMAS
32 YULI MULIATIN 32 PAUD AL HIDAYAH TERMAS
33 LAILA MUNFARIDA 26 PAUD AL HIDAYAH TERMAS
34 KHUSNUL KHOTIMAH 22 PAUD AL HIDAYAH TERMAS
35 TAUFIQUL BAROROH 59 TERMAS JEKEK BARON
36 SITI MAISJAROH 74 TERMAS JEKEK BARON
37 QODIMATUS SALAMAH 56 TERMAS JEKEK BARON
38 FITRI 40 TERMAS JEKEK BARON
39 NIKMATUN NAIMAH 47 TERMAS JEKEK BARON
Telah menyelesaika masa isolasi mandiri selama tanggal 21 Agustus 2020 s/d 3 September 2020
dan Untuk selanjutanya bisa melakukan aktifitas sehari – hari dengan tetap menjaga protokol
kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat di gunakan sebagaimana
mestinya.
Nganjuk, 4 September 2020
Dokter Pemeriksa

NIP. 19660318 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT PEMBERITAHUAN
Nomor : 004 / /300.211.11/2021

NIP : 19660318 201001 2 001

Nama : Arfi Kurniawati
Tanggal lahir : 25-07-1993
Alamat : Padasan RT 02 RW 07 Baron Nganjuk
Dalam keadaan hamil dengan umur kehamilan Kurang Dari 13 Minggu , Sehingga belum
di perkenankan mendapatkan vaksinasi Covid – 19 dan vaksinasi covid – 19 akan diberikan
setelah usia kehamilan lebih dari 13 minggu.
mestinya.
Nganjuk, 18 Oktober 2021
Dokter Pemeriksa

NIP. 19660318 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT PEMBERITAHUAN
No :800/ 184 /411.303.11/2020

NIP : 19660318 201001 2 001
NO NAMA UMUR ALAMAT
DUSUN KUNIRAN RT 003 RW 001 DESA

1 NILA RAHMADINA 11 TH
KEMLOKOLEGI KEC BARON
2 HILMA AYUNINA 17 TH

3 AZZA ALFINA 26 TH
4 IMAM MUSLIH 26 TH
Sehubungan dengan status pasien adalah kontak erat,maka yang bersangkutan di harapkan
melaksanakan Isolasi Mandiri di rumah selama 14 hari terhitung mulai tanggal 29 September 2020 s/d
12 Oktober 2020 guna memantau perkembangan serta pemulihan kesehatan.
mestinya.
Dokter Pemeriksa

NIP. 19660318 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT PEMBERITAHUAN
No :800/ 231 /411.303.11/2020

NIP : 19660318 201001 2 001
NO NAMA UMUR ALAMAT STATUS
1 Sukamto 46 Th Dusun Kandeg RT 002 RW 001 Kontak Erat

desa Waung Kec Baron
2 Ponimah 45 TH Dusun Kandeg RT 002 RW 001 Kontak Erat

desa Waung Kec Baron
Sehubungan dengan status pasien adalah kontak erat,maka yang bersangkutan di harapkan
melaksanakan Isolasi Mandiri di rumah selama 14 hari terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2020 s/d 14
Oktober 2020 dan Untuk selanjutanya bisa melakukan aktifitas sehari – hari dengan tetap menjaga
protokol kesehatan.
mestinya.
Dokter Pemeriksa

NIP. 19660318 201001 2 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT PEMBERITAHUAN

NIP : 19660318 201001 2 001
Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini telah mengikuti rapid test pada tanggal 04 September
2020 dengan hasil :
NO NAMA UMUR ALAMAT HASIL RAPID TEST
Dusun Lobeser Barat Desa Igg REAKTIF Igm REAKTIF

1 Makmuroh 57 th
Baron Kec Baron
Dusun Lobeser Barat Desa NON REAKTIF

2 Nurul Rofial 25 TH
Baron Kec Baron
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
Dokter Pemeriksa

NIP. 19660318 201001 2 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT PEMBERITAHUAN

NIP : 19660318 201001 2 001
NO NAMA UMUR ALAMAT
Dsn. Gebangkerep RT 08/ RW 04

1 Gunari 58 TH
Ds.Gebangkerep
Sehubungan dengan status pasien adalah konfirmasi, maka yang bersangkutan di harapkan
melaksanakan Isolasi Mandiri di rumah selama 14 hari terhitung mulai tanggal 26 Juni 2021 s/d 9 Juli
2021 guna memantau perkembangan serta pemulihan kesehatan.
mestinya.
Nganjuk, 26 Juni 2021
Dokter Pemeriksa

NIP. 19660318 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 400/ /211.303.11/2020

NIP : 19660318 201001 2 001

Nama : Muhamad Yusuf
Umur : Dokter Fungsional
Alamat : Dusun Nanggungan Rt/RW 003/008 Desa Baron Kecamatan Baron
Pekerjaan : BANK BNI Graha Pangeran Kota Surabaya
Adalam pasien Confirm Covid – 19 dan telah menjalankan masa isolasi di Rumah Sakit Umum Daerah
Nganjuk, mulai dari 04 Juni 2020 sampai dengan 19 Juni 2020 dan di lanjutkan isolasi mandiri di rumah
sampai 17 Juli 2020.
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.01/07/MENKES/413/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Deseases2019 (COVID – 19), maka yang
bersangkutan telah memenuhi persyaratan untuk di nyatakan SEHAT.
mestinya.
Nganjuk, 26 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

NIP. 19660318 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
Baron, 29 Januari 2022

No : 300 / / 411.303.11/2022 Kepada
Sifat : Penting Yth. Camat Baron
Hal : Pemberitahuan DI
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Dinkes Kesehatan Kab. Nganjuk No 445/448/411.303/2022 tentang
pelaksanaan vaksin Covid-19 dosis lanjutan (Booster) maka Puskesmas Baron akan mengadakan
kegiatan Vaksinasi Lanjutan (Booster). Untuk itu kami mohon saudara beserta staf untuk mengikuti
kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : Senin , 31 Januari 2022
Waktu : Pukul 08.30 – 11.00 WIB
Tempat : Gedung Rawat Inap Puskesmas Baron
Acara : Pelaksanaan Vaksin Covid-19 dosis lanjutan (Booster)
Persyaratan : Membawa kartu vaksin/sertifikat dosis 2 dan Fotocopi KTP
Demikian atas perhatian dan tindak lanjutnya kami ucapkan terima kasih.
Tembusan : 1. Kepala Korwil Kec. Baron Nganjuk, 29 Januari 2022

2. Kepala BRI Cabang Baron Kepala Puskesmas Baron

NIP. 19690517 200801 1 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
Baron, 14 desember 2021

No : 800 / / 411.303.11/2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Sekolah MIN 5 Nganjuk
Tempat
Peningkatan imunitas serta pemeriksaaan kesehatan secara berkala pada usia sekolah sangat
penting guna menunjang kesehatan generasi penerus bangsa. Untuk itu kami akan melakukan kegiatan
BIAS dan screening US pada tanggal 16 Desember 2021 di MIN 5 Nganjuk. Adapun sasaran yang akan
kami lakukan vaksinasi BIAS adalah siswa kelas 1, 2 dan 5 serta untuk sasaran Skreening UKS kelas 1 MI.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan saudara guna menyiapkan siswa serta tempat
pelayanannya.
Demikian atas perhatian dan tindak lanjutnya kami ucapkan terima kasih.
Tembusan : 1. Kepala Korwil Kec. Baron Nganjuk, 14 Desember 2021

2. Kepala BRI Cabang Baron Kepala Puskesmas Baron

NIP. 19690517 200801 1 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
BERITA ACARA PELACAKAN PASIEN COVID-19

NIP : 19660318 201001 2 001

Nama : Choirul Anam
Umur : 40 Tahun
Alamat : Dsn. Kwajon Ds.Sambiroto Kec. Baron Kab. Nganjuk
Sehubungan dengan status pasien adalah konfirmasi ,maka yang bersangkutan di harapkan
melaksanakan Isolasi Mandiri di Hotel Wilis mulai tanggal 20 September 2021 guna memantau
perkembangan serta pemulihan kesehatan.
mestinya.
Dokter Pemeriksa

NIP. 19660318 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT PEMBERITAHUAN

NIP : 19660318 201001 2 001

Nama : Ny. Susanti
Umur : 43 Th
Alamat : Dusun Plimping RT 013 RW 007 Desa Gebangkerep Kec Baron
Sehubungan dengan status pasien adalah Konfirmasi dan telah menjalankan Isolasi Mandiri mulai
tanggal 11 September 2020 sampai dengan 25 September 2020,maka yang bersangkutan di harapkan
melanjutkan Isolasi Mandiri di rumah mulai tanggal 5 September 2020 sampai dengan 15 September
2020 guna memantau perkembangan serta pemulihan kesehatan.
mestinya.
Dokter Pemeriksa

NIP. 19660318 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT PEMBERITAHUAN

NIP : 19660318 201001 2 001
Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini telah mengikuti rapid tes massal dengan hasil :
NO NAMA UMUR ALAMAT HASIL
DUSUN TERMAS DESA JEKEK

1 MAYA NABILA 22 TH
KEC BARON NON REAKTIF
2 IMAM MALIKI 58 TH
3 LAILA MUSAFIQ 37 TH
4 ZAINUDIN 38 TH
5 ICHA 12 TH
6 ZIDAN 6 BULAN
8 FARIS 8 TH
9 SISKA 25 TH DESA BARON KEC BARON

NON REAKTIF
10 AINUL FUADI 32 TH DESA BARON KEC BARON

NON REAKTIF
11 KHOLIK 40 TH
12 WAHIBAH 54 TH DUSUN TERMAS DESA JEKEK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT PEMBERITAHUAN

NIP : 19660318 201001 2 001
Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini telah mengikuti rapid tes massal dengan hasil :
NO NAMA UMUR ALAMAT HASIL

1 MAYA NABILA 22 TH
2 IMAM MALIKI 58 TH
3 LAILA MUSAFIQ 37 TH
4 ZAINUDIN 38 TH
5 ICHA 12 TH
6 ZIDAN 6 BULAN
8 FARIS 8 TH
9 SISKA 25 TH DESA BARON KEC BARON

NON REAKTIF
10 AINUL FUADI 32 TH DESA BARON KEC BARON

NON REAKTIF
11 KHOLIK 40 TH
12 WAHIBAH 54 TH
13 ISLAHUDIN 58 TH
14 SAIFUL 57 TH
15 SITI MAYSAROH 66 TH
16 TITIS FAHRINA 36 TH
17 NAIMAH 49 TH
mesNganjuk, 2 September 202Dokter Pemerdr. Retno WahyuningsihNIP. 19660318 201001 2 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT KETERANGAN SELESAI MASA ISOLASI

No :800/418 /411.303.11/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini , dokter menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Alvia Rosidah
Umur : 22 Th
Alamat : Dsn. Kuniran Ds. Jekek Kec. Baron Nganjuk
Yang bersangkutan telah menjalani masa isolasi madiri dan saat ini dalam keadaan sehat, tidak
ada keluhan dan sudah di nyatakan SELESAI MASA ISOLASI . Untuk selanjutanya bisa melakukan aktifitas
sehari – hari dengan tetap menjaga protokol kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nganjuk, 16 - Agustus - 2021
Kepala Puskesmas Baron

NIP. 19690517 200801 1 009

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
Baron,
No : / / 411.303.11/2020 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa……………………………………….
Tempat
Nama : dr. I Made Dharmayukti
NIP : 19690517 200801 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas
NO NAMA UMUR ALAMAT
1 INDARWASIH 58 TH DUSUN GARU 05/03
2 RABIAN RIDHO 16 TH DUSUN GARU 05/03
3 UTOMO 43 TH DUSUN GARU 04/03
4 HARIANI 44 TH DUSUN GARU 04/03
5 MOH. IZZUDIN 10 TH DUSUN GARU 04/03
6 AISYAH KHUMAIROH 5 TH DUSUN GARU 04/03
7 by. HARIANI 3 MGG DUSUN GARU 04/03
Di himbau untuk melakukan isolasi mandiri terhitung mulai tanggal 8 mei 2020 s/d 29 mei 2020 guna
mewaspadai munculnya gejala Covid – 19 dan sambil menunggu dilakukan RAPID TEST ulang dengan
jadwal menyusul.
Demikian surat pemberitahuan ini di buat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
Nganjuk,……………..….…………2020

NIP. 19690517 200801 1 009

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
Baron, 25 Oktober 2021

No : 005 / / 411.303.11/2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. ……………………………………….
Hal : Undangan Di
Tempat
Guna mempercepat upaya penurunan Stunting di wilayah Kecamatan Baron maka penting
dilaksanakan rapat koordinasi Lintas Sektor dan Lintas Program ( Konvergensi ) tingkat Kecamatan.
Adapun acara akan di laksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 27 Oktober 2021
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Baron
Keperluan : Pertemuan koordinasi lintas sector dan lintas program ( Konvergensi )
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya terima kasih.


NIP. 19690517 200801 1 009

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
Baron, 25 Oktober 2021

No : 005 / / 411.303.11/2020 Kepada
Sifat : Penting Yth. ……………………………………….
Hal : Undangan Di
Tempat
Guna mempercepat upaya penurunan Stunting di wilayah Kecamatan Baron maka penting
dilaksanakan Orientasi Pertemuan Kader Pembangunan Manusia tingkat Kecamatan.
Adapun acara akan di laksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 28 Oktober 2021
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Baron
Keperluan : Pertemuan Orientasi Kader Pembangunan Manusia


NIP. 19690517 200801 1 009

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
Baron, 3 Juli 2021

No : 445 / 264 / 411.303.11/2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Camat Kecamatan Baron
Tempat
Peningkatan kasus konfirmasi di wilayah kecamatan Baron semakin mengkhawatirkan dan

imunisasi merupakan salah satu acara efektif guna menimbulkan kekebalan kelompok di tingkat desa.
Untuk itu kami akan mengadakan imunisasi di desa dalam status zona hijau dengan sasaran
diuatamakan lansia usia lebih dari 50 tahun. Adapun acara akan dilaksanakan pada :
1. Hari selasa, 6 Juli 2021 akan dilaksanakan di desa Waung dengan sasaran 150 orang
2. Hari Rabu, 7 juli 2021akan dilaksanakan di desa Kemlokolegi dengan sasara 300 orang
3. Hari kamis, 8 Juli 2021 akan dilaksanakan di Puskesmas baron dengan sasaran 120 orang
Nganjuk, 03 Juli 2021


NIP. 19690517 200801 1 009

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON
SURAT KETERANGAN WAJIB ISOLASI

Nama : Arif Santosa
Umur : 51 tahun
Alamat : Dusun Karang tengah RT 02 RW 04 Desa Garu Kec Baron Nganjuk
Sehubungan dengan status pasien adalah Konfirmasi maka yang bersangkutan di harapkan
melankukan Isolasi Mandiri mulai tanggal 20 Januari 2021 Sampai dengan 30 Januari 2021 di Pu Sindok ,
dan menambah isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 31 Januari 2021 sampai dengan 10 Februari 2021
guna memantau perkembangan serta pemulihan Kesehatan .
mestinya.
Nganjuk, 20 - Januari - 2021

NIP. 19690517 200801 1 009

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON

Nama : by. Ny. Hana Ramadina
Umur : 0 Bulan
Alamat : Dusun Kuniran RT 002 RW 001 Desa kemlokolegi Kec Baron
Yang bersangkutan telah menjalani masa isolasi madiri dan sudah tidak di temukan gejala dan
tanda infeksi Coronavirus Diseases ( COVID-19). Dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT. Untuk
selanjutanya bisa melakukan aktifitas sehari – hari dengan tetap menjaga protokol kesehatan.
Nganjuk, 2 - Agustus - 2020
Kepala Puskesmas Baron Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
dr. I Made Dharmayukti BUDIANTO, S. Kep. Ners. MMR

NIP. 19690517 200801 1 009 NIP. 19700411 199703 1 008

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARON

Nama : Ny. Suyatmi
Umur : 55 tahun
Alamat : Dusun Kandeg RT 07 RW 03 Desa Waung Kecamatan Baron
Yang bersangkutan telah menjalani masa isolasi madiri dan sudah tidak di temukan gejala dan tanda
infeksi Coronavirus Diseases ( COVID-19). Dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT. Untuk
selanjutanya bisa melakukan aktifitas sehari – hari dengan tetap menjaga protokol kesehatan.
Nganjuk, 15 - September - 2020
Kepala Puskesmas Baron Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
dr. I Made Dharmayukti BUDIANTO, S. Kep. Ners. MMR

NIP. 19690517 200801 1 009 NIP. 19700411 199703 1 008

Surat Ket Penolakan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket Penolakan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RAPID TES

NO NAMA UMUR ALAMAT TTD

BERITA ACARA PELACAKAN PASIEN COVID-19

Nama : Elsa Siffana Hedianti

Faskes asal : Siloam Hospital Jakarta

Tgl terima specimen : 28-1-2022

Tgl tPeriksa Spesimen : 28-1-2022

Hasil : POSITIF PCR

Setelah dilakukan pelacakan, dengan hasil sebagai berikut :

Mengetahui Nganjuk. 29 Januari 2022

dr. I Made Dharmayukti

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA ALAMAT HASIL RAPID

DUSUN KANDEG DESA WAUNG KEC NON REAKTIF

DUSUN KUNIRAN RT 03 RW 01 DESA NON REAKTIF

dr. Retno Wahyuningsih

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

dr. Retno Wahyuningsih

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

dr. Retno Wahyuningsih

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

NO NAMA UMUR ALAMAT

DUSUN KUNIRAN RT 003 RW 001 DESA

DUSUN KUNIRAN RT 003 RW 001 DESA

dr. Retno Wahyuningsih

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

NO NAMA UMUR ALAMAT STATUS

1 Sukamto 46 Th Dusun Kandeg RT 002 RW 001 Kontak Erat

2 Ponimah 45 TH Dusun Kandeg RT 002 RW 001 Kontak Erat

dr. Retno Wahyuningsih

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA UMUR ALAMAT HASIL RAPID TEST

Dusun Lobeser Barat Desa Igg REAKTIF Igm REAKTIF

Dusun Lobeser Barat Desa NON REAKTIF

dr. Retno Wahyuningsih

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

NO NAMA UMUR ALAMAT

Dsn. Gebangkerep RT 08/ RW 04

dr. Retno Wahyuningsih

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nganjuk, 26 Agustus 2020

dr. Retno Wahyuningsih

Baron, 29 Januari 2022

Tembusan : 1. Kepala Korwil Kec. Baron Nganjuk, 29 Januari 2022

dr. I Made Dharmayukti

Baron, 14 desember 2021

Tembusan : 1. Kepala Korwil Kec. Baron Nganjuk, 14 Desember 2021

dr. I Made Dharmayukti

BERITA ACARA PELACAKAN PASIEN COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

dr. Retno Wahyuningsih

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

dr. Retno Wahyuningsih