LAPORAN UKS PUSKESMAS

PUSKESMAS :
TRIWULAN :
NO DATA / KEGIATAN TOTAL
SD SMP SMA PONPES SLB
SEDERAJAT SEDERAJAT SEDERAJAT

1 JUMLAH SEKOLAH

2 JUMLAH SEMUA MURID L / K L / K L / K L / K L / K L / K

3 Jumlah sekolah dengan Paket Minimal

4 Jumlah sekolah dengan Paket Standar
5 Jumlah sekolah dengan Paket Optimal
6 Jumlah Sekolah dengan Paket Paripurna

7 Jumlah Sekolah UKS

8 Jumlah Sekolah yang ada Guru UKS
9 Jumlah Sekolah yang memiliki Ruangan UKS
10 Jumlah Sekolah memiliki Dokter kecil/PKPR
11 Jumlah Sekolah yg melakukan Penyuluhan
Kesehatan

12 Jumlah Sekolah yang memenuhi Syarat UKS

1.Air Bersih
2.Jamban
3.SPAL
4.warung Sekolah
5.Pekarangan Sekolah
6.Toga

13 Jumlah Sekolah dengan UKGS

1.Tahap I
2.Tahap II
3.Tahap III

14 Jumlah Dokter Kecil / PKPR

15 Jumlah Anggota PMR
Jumlah Anggota SBH

16 Frekuensi Kegiatan Dokter Kecil/PKPR

1.Aktif Penyuluhan
2.Aktif dalammenangani kasus
3.Melakukan Rujukan ke Puskesmas

17 Jumlah Sekolah yang dikunjungi TIM KOBER

18 Frekuensi Kunjungan TIM KOBER ke Sekolah

19 Keberhasilan jangkauan penjaringan

1.Cakupan Anak Luar Biasa
2.Cakupan Anak Usia Sekolah Putus Sekolah
(ASPUS)
3.Cakupan Postren

……………………………………………

……………………………………………